肺栓塞的诊断和治疗-医学课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、发病情况,肺栓塞(pulmonary embolism),：,肺动脉或肺动脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程，是许多疾病一种严重并发症。,肺梗死,：栓塞后肺组织产生严重的血供障碍，发生坏死。,发病概况,：国外发病率高,。,(,美国每年约 70 万人患肺栓塞，每年死于肺栓塞者约占死亡人数的 10 15，在临床死亡原因中，肺栓塞居第三位)。,北京协和医院肺栓塞的尸检检出率：3，,日本在 1972年肺栓塞的死检率：1.5。,1,二、基础疾病,1.,高龄,：5065岁发病率最高，90致命肺栓塞在 50 岁以上。,2.,心脏病,：重要危险因素、见于心房纤颤合并心力衰竭。风心病，动脉硬化性心脏病易发生肺栓塞。,3.,肥胖,：体重超过相应的标准值时，血栓栓塞性疾病的发生率较高。,4.,肿瘤,：癌症发生肺栓塞危险较大。肺，胰腺，消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。,2,5.,妊娠与分娩,：孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。,6.,长期卧床,：术后、创伤、偏瘫等，可引起血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。,7.,药物,：口服避孕药可诱发凝血因子、血小板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变，因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。,8.,深静脉血栓,：大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓。,9.免疫系统异常,：抗心磷脂抗体（ACA)是一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一种抗体。ACA的存在，常伴有血栓形成的倾向。,3,肺栓塞的先兆因素：,1.静脉血瘀滞,2.高凝状态,3.术后或分娩后,4,三、栓子的来源和性质,(1)深静脉血栓,：髂外静脉、股静脉、深股静脉、静脉、其次为生殖腺静脉（卵巢或睾丸静脉）、子宫静脉、盆腔静脉丛、大隐静脉等；,(2)右心房或右心室血栓,；,(,3)感染性病灶；,(4)肿瘤：瘤栓；,(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；,(6)羊水栓；,(7)空气栓。,5,栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，来自下肢静脉占 79。,血栓尾部漂浮在血流中，静脉内压发生急剧变化或静脉血流量明显增加（用力大便、长期卧床后突然活动）均可造成血栓脱落。,血栓脱落后迅速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉，造成肺栓塞。,栓子以,血栓栓塞,多见(82），,瘤栓,（13），,脂肪栓,（3），,羊水栓,（1）,。,6,肺栓塞血栓的常见来源,：髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛；,肺栓塞栓子的少见来源,：右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉(来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉,。,7,四、发病机理,1856年Virchow指出：血流的瘀滞、血管壁的损伤及高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。,1.,血流的瘀滞,：久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰，历时较长的腹腔和盆腔手术。,2.,静脉血管壁的损伤,：股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等，血管壁损伤时，导致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成。,3.,高凝状态,：恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。胰腺癌有最高的深静脉血栓，DVT可为恶性肿瘤的预兆。,8,五、病理和病理生理学,（一）,病理改变,：肺栓塞常见为多发及双侧性的，下肺多于上肺，好发于右下叶肺，约达85。栓子可从几毫米至数十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分为：,(1),急性巨大肺栓塞,：,急性发作，起病过程为几小时到 24 小时，肺动脉干被栓子阻塞达 50%，相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。,当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称,骑跨型栓塞,。,9,(2),急性次巨大肺栓塞,：不到两个肺叶动脉受阻。,(3),中等肺栓塞,：主肺段和亚肺段动脉栓塞,。(4),小肺动脉栓塞,：肺亚段动脉及其分枝栓塞。,当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻塞，仍可恢复正常。,如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺血管进行性闭塞至肺动脉高压,(慢性血栓栓塞性肺动脉高压)，,继而出现慢性肺原性心脏病。,10,（二）病理生理,1.,呼吸生理的改变,(1)肺泡死腔增大,：被栓塞的区域出现有通气、无血流灌注带，造成通气-灌注失衡，无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换。,(2)通气受限,：栓子释放5羟色胺、组织胺、缓激肽等，引起气腔及支气管痉孪，气道阻力明显增高。,(3)肺泡表面活性物质丧失,：表面活性物质维持肺泡的稳定性。当肺血流终止23小时后，表现活性物质即减少，肺泡变形及塌陷，出现充血性肺不张，患者有咯血。,(4)低氧血症,：原因：V/Q比例失调，心衰时，混合静脉血氧分压低下；当肺动脉压明显增高时，通气-灌注明显失常，严重时可出现分流。,11,2.,血液动力学改变,：肺栓塞后肺血管床减少，肺血管阻力和肺动脉压力增加，肺毛细管血流阻力增加，引起急性右心衰竭，心输出量骤然降低，血压下降等。70%病人平均肺动脉压 20 mm Hg,一般为 2530 mm Hg，,(1),血管阻塞范围,：肺血管床丧失越多，肺动脉内血流阻力就越大，右心室负荷也越大。,(2),栓塞前心肺疾病状态,：原有严重心肺疾病，对肺栓塞的耐受性较差。肺血管床已有很大损伤，右心功能差，肺内气体交换已受影响。发生肺栓塞后，肺动脉高压程度比无心肺疾患的肺栓塞者为显著。,12,3.神经体液介质的变化,栓子在肺血管移动，引起血小板脱颗粒，释放各种血管活性物质；,血管活性物质要腺嘌呤、肾上腺素、核苷酸、组织胺、5-羟色胺、二磷酸腺苷、血小板活化因子、儿茶酚胺、血栓素A,、缓激肽、前列腺素及纤维蛋白降解产物等，,神经体液介质均可促使血管收缩及刺激肺各种神经受体，引起呼吸困难、心率加快、咳嗽、支气管和血管痉挛，血管通透性增加，同时也损伤肺的非呼吸代谢功能。,13,（三）肺栓塞与肺梗死的区别,肺梗死(pulmonary infarction),：,指肺组织因肺动脉血流灌注和/或静脉流出受损，导致局部组织缺血、坏死。这种血管障碍的病理基础为血栓或栓子。,肺栓塞(pulmonary embolism),：,指血栓或栓子阻塞肺动脉或肺动脉分支所造成的病理过程、因而肺血管床发生栓塞。,14,血栓阻塞肺动脉(肺栓塞)，导致远端肺组织坏死(肺梗死),15,肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血,16,肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。,17,肺栓塞后肺实质发生坏死，形成肺梗死；但可以只有肺栓塞存在，而无肺梗死。,1015的肺栓塞患者产生肺梗死。无心肺疾病的患者，肺栓塞后，很少产生,肺梗死,。,原因：,肺组织的供氧来自三方面：肺动脉系统、支气管动脉系统及局部肺野的气道。当支气管动脉和/或气道受累及时才发生肺梗死，但有慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或恶性肿瘤时，即使小的栓子也易发生肺梗死。另外与肺血管栓塞的程度及速度也有关。,18,六、临床表现,（一）症状,1.,呼吸困难及气短,：最重要症状，可伴紫绀。,呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。,栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。,栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟,反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。,*呼吸困难特征是浅而速，R 4050次/分。,2.,胸痛,：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。,胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。,冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。,栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛,19,3.,晕厥,：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。,4.,咯血,：肺梗死或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到2030 ml。,5.,休克,：10可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。,6.,其它,：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通气等。,20,巨大肺栓塞,，常于手术后活动或大便用力时发生：,*患者突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。,*原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。,*并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。,*如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。,21,肺部多发性小血栓的临床表现,1.突然发生的呼吸困难,2.肺部听诊可正常和有少数湿啰音,3.肺动脉造影：小血栓,4.通气扫描正常；,灌注扫描示右肺缺损,5.胸片常正常，右膈明显升高(因肺不张),22,巨大肺栓塞,1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉,2.胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出,3.ECG示：,S1Q3T3,23,肺梗死的临床表现,：,1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；,2.阻塞血管的血栓,3.胸片示左肋膈角契形阴影,4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血,。,24,肺栓塞的慢性效应,胸片,：肺心病表现,右心室扩张和肥厚,肺动脉内血栓机化,肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、索条、网状变化,ECG,示：右心室肥厚，心电轴右偏,25,（二）体征,1.肺部体征,：,*肺栓塞后因肺不张、心力衰竭、肺泡表面活性物质丧失致肺不张及肺毛细血管渗透性改变，可闻及细湿罗音。,*神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛，间质水肿等，肺部出现哮鸣音。,*有胸腔积液，或闻及胸膜摩擦音时，提示有肺梗塞。,*偶可听到一连续的、或收缩期血管杂音，且吸气期增强，系因血流通过狭窄的栓塞部位引起喘流所致，也可发生于栓子开始溶解时。,26,2.心脏体征,：心动过速往往是肺栓塞的唯一及持续的体征。大块肺栓塞时，于胸骨左缘有右心室奔马律、三尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强。心界向右扩大。肺动脉瓣区第二音亢进及分裂。,3.下肢深静脉血栓,：诊断肺栓塞的特征。,*,血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见。,*局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛。*Homan 氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。,*血栓延伸到股、髂静脉时，疼痛加重，伴凹陷性水肿，股静脉处可及一条有压痛的束状物。,27,下肢深静脉血栓形成的临床表现：,下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛。,Homan 氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。,腓肠肌部位肿胀比对侧超过 3 cm（测定部位于胫骨粗隆下 10 cm）,28,下肢静脉造影是测定下肢 DVT的最精确方法，,CV可显示静脉阻塞的部位，范围及侧枝循环等，,患者如不能进行DVT 无创性检查(DUS 等)，或作了这些检查后仍难以诊断时，则应作 CV。,CV 对 DVT 诊断的灵敏度和特异性最高,。,29,下肢深静脉造影示,：左下肢股静脉阻塞，股静脉内有充盈缺损，呈杯口样改变。,30,4.肺栓塞后非特异的临床表现,：,（1）发热,：肺栓塞后发热常见，早期高热（39,o,C），低热可一周以上。但发热6日以上者应除外其它疾病。,（2）弥漫性血管内凝血（DIC）。,（3）急性腹痛,：如有横膈胸膜炎或充血性脏器肿大时可伴有急性腹痛。,（4）无菌性肺脓肿。,（5）无症状的肺部结节,。,肺梗塞后综合征,:肺栓塞后5-15天出现类似心肌梗塞后综合征，如发热、胸骨后疼痛、胸膜炎、白细胞增多及血沉快等。,5.慢性血栓栓塞性肺动脉高压,（CTEPH）：,*盆腔静脉区反复脱落小栓子，引起反复肺栓塞。,*肺血管内皮细胞功能障碍，使纤溶活性降低，血栓不易清除,。,31,七、实验室检查,（一）一般项目,：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、SGOT、胆红素升高，但无特异性。心肌酶谱增高，可鉴别肺栓塞与急性心肌梗死。,（二）动脉血气分析及肺功能,1.血气分析,：低氧血症。PaO,2,平均为 62 mm Hg。PaO,2,无特异性。,2.生理死腔增大,：死腔气/潮气量比值(VD/VT)在栓塞时增高。当患者无限制性或阻塞性通气障碍时，VD/VT 40，提示肺栓塞可能。VD/VT 15mm，则诊断意义更大。,*扩张现象在发病后24小时出现，23天达最大值，持续12周。,*另一征象是外围的肺纹理突然变纤细，或突然终止，如残根样。如主肺动脉呈“鼠尾”状，则提示肺动脉内有机化的栓子存在,。,37,5.,心脏改变,：右侧心影扩大，伴上腔静脉及奇静脉增宽。,6.,一侧或双侧横膈抬高及胸膜反应,；肺栓塞后患侧膈肌固定和升高，胸膜增厚、粘连、或少量胸水；有时有盘状肺不张。,7.,特异性 X 线表现,：,Hamptons 驼峰征：即肺内实变的致密区呈圆顶状，顶部指向肺门，常位于下肺肋膈角区。,Westermarks征：栓塞近侧肺血管扩张，而远侧肺血管纹理缺如。,38,(五）CT 和核磁共振,造影增强 CT,：,可显示右、左肺动脉及其分支的血栓栓塞，表现为腔内“充盈缺损”。,螺旋CT和电子束（超高速）CT,：明显提高了扫描的时间分辨率。,核磁共振（MRI）,：,以心电门控的自旋回波（SE）技术可显示主肺、左右肺动脉及较大分支的血栓栓塞。,MRI快速成像,：正常血流腔隙呈高信号，对显示肺动脉及主要分支的“充盈缺损”对肺动脉血栓栓塞的诊断更为明显。但这两种 MRI 技术对观察肺内分支均有限度。,39,肺栓塞后胸部 X 线片：,示右心缘旁契形阴影,*,患者，男 36 岁，下肢外伤后发生深静脉血栓，数周后出现胸痛、呼吸困难、咯血,。,40,肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门,41,（六）超声心动图的应用,1.,肺栓塞的基本超声改变,（间接征象）,(1)心腔内径改变：右心增大尤以右心室增大显著，,(2)室壁运动异常：室间隔运动异常（42），,(3)三尖瓣环扩张伴少至中量的三尖瓣返流。,(4)肺动脉高压。,2.,肺栓塞的直接征象,检出肺动脉内栓子：为超声诊断的直接依据，直接检出肺动脉内栓子并评估其位置、阻塞程度累及范围，但检出率低。,42,（七）肺通气及灌注(V/Q)显像，有三种类型,；,1.Vn/Qn,:通气灌注均正常，除外肺栓塞。,2.Vn/Qo,:通气正常伴肺段或肺叶的灌注缺损，如结合典型临床症状，可确诊肺栓塞。,3.Vo/Qo,:部分肺的通气及灌注缺损或两者缺损不匹配，不能诊断肺栓塞，因任何肺实质病变，如肺炎都可为这种类型，必要时作肺动脉造影。,43,PIOPEO 诊断肺栓塞可能性分为高度、中度、低度和正常,。,高度可能性(HP)：,大于两个肺段的 V/Q 不匹配(肺灌注显像异常而相对应部位的肺通气显像正常，X线胸片正常或灌注范围大于通气或X线胸片的异常范围)；一个大的肺段和 2个中等大小 V/Q 不匹配的肺段；4个中等大小 V/Q 不匹配的肺段。,中度可能性(IP)：,一个大的加/减一个中等大小V/Q不匹配的肺段：1-3个中等大小的V/Q不匹配肺段；1个 V/Q 不匹配的肺段，X线胸片正常(2个 V/Q 不匹配的肺段介于高度和中度之间)。,低度可能性(LP,)：1个肺段灌注异常范围明显小于X线胸片的异常；2个 V/Q 匹配的肺段，X 线胸片正常；肺灌注缺损区是因胸腔积液、心脏扩大、肺门突出、主动脉增宽、纵隔增宽和膈肌抬高所致；1个肺段灌注异常而 X 线胸片正常。,44,肺栓塞后肺灌注扫描,右肺有明显的灌注缺损,45,肺栓塞后肺通气扫描示正常,46,（八）肺动脉造影(conventional pulmonary angiongraphy,CPA),（1）血管腔内充盈缺损：肺动脉内有充盈缺损或血管终断对诊断肺栓塞最有意义；,（2）肺动脉截断现象：为栓子完全阻塞一支肺动脉后而造成的；,（3）某一肺区血流减少，一支肺动脉完全阻塞后，远端肺野无血流灌注，局限性肺叶、肺段血管纹理减少或呈剪枝征象；,（4）肺血流不对称，栓子造成不完全阻塞后，造影过程中，动脉期延长，肺静脉的充盈和排空延迟。,47,选择性肺动脉造影指征：,1.临床症状高度疑诊肺栓塞，V/Q显像不能确诊，又不能排除肺栓塞。尤原有充血性心力衰竭及慢性阻塞性肺疾患。,2.准备作肺栓子摘除或下腔静脉手术前准备，,3.为避免肺动脉造影发生危险，应先测肺动脉压，若肺动脉压较高，易在造影中产生心脏骤停，需在右心转流术下进行造影。,48,八、肺栓塞的诊断和鉴别诊断,（一）重视发生肺栓塞的可能情况,：,（1）肺栓塞的危险因素,：手术、分娩、骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病(合并房颤)、肥胖及下肢深静脉炎等。下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿；,（,2）警惕原有疾病突然变化,：呼吸困难明显加重、胸痛、咯血、紫绀、心律紊乱、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心衰、COPD恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等症状。,（3）不能解释的低热、血沉快、紫绀、黄疸。,（4）心力衰竭时对洋地黄制剂反应不好,。,（5）胸片有圆形或契形阴影，原因不明的肺动脉高压及右室肥大。,49,（二）临床和实验室诊断程序,(1)常规,：胸片、ECG、血气分析、血液生化等，可部分排除肺栓塞，确诊其它心肺疾病。,(2)肺灌注和通气核素显像,：先行肺灌注显像如结果正常，可除外肺栓塞，如肺灌注显像不正常，应行通气显像。V/Q显像呈Vn/Qo，就可诊断肺栓塞，如若呈Vo/Qo或灌注显像呈多亚段缺损，此时应作下肢静脉血管造影，辅超声检查，结果如阳性，肺栓塞可确诊，结果如阴性，仍不能排除肺栓塞。,(3)肺动脉造影,：经 V/Q显像及静脉造影后不能确诊的可疑患者应行肺动脉造影，可使其中 1550得到肺栓塞的诊断。,疑巨大肺栓塞者或伴有明显的心肺疾病时，可直接作肺动脉造影。,50,（三）鉴别诊断,（1）冠状动脉供血不足,：19肺栓塞可发生心绞痛，原因：巨大栓塞时，心输出量明显下降，造成冠状动脉供血不足，心肌缺血；右心室压力升高，冠状动脉中可形成反常栓塞（或矛盾栓塞）。,（2）细菌性肺炎,：有肺梗死相似表现，如呼吸困难、胸膜痛、咳嗽、咯血、心动过速、发热、紫绀、低血压，X线表现相似。但肺炎有寒颤、脓痰、菌血症。,（3）胸膜炎,：约1/3肺栓塞有胸腔积液，易被诊为结核性胸膜炎。但缺少结核病的全身中毒症状。胸腔积液常为血性、量少、消失也快。,（4）急性心肌梗死,、降主动脉瘤破裂、夹层动脉瘤、急性左心衰竭、食道破裂、气胸、纵膈气肿等也为剧烈的前胸痛，应与肺栓塞仔细鉴别。,51,完,2001年5月16日,52,九、肺栓塞的治疗,（,一）一般处理,：急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。为减低迷走神经兴奋性，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，静脉内注射阿托品0.51mg，也可用异丙基肾上腺或苄胺唑啉。如有休克应予补液，在床边用漂浮导管监测中心静脉压，以防止肺水肿。抗休克常用多巴胺 200 mg加入 500 ml液内静滴，开始速率为 2.5 ng/kg/分，以后调节滴速，使收缩压维持在90 mm Hg。,右旋糖酐也可作为主选的扩容剂，而且还具有抗凝，促进栓子溶解和降低血小板活性。,应避免患者突然用力，尤其大便时，由于腹腔压力突然增高，易使深静脉血栓脱落。必要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。,53,（二）抗凝治疗,1.肝素疗法,：当肝素与抗凝血酶结合时，可终止凝血活酶生成和抑制其活性，并促使纤维蛋白溶解，中止血栓的生长及促进溶解。,肝素使用方法：,(1)持续静脉内输液,：首次一个负荷剂量(500010000u)静脉内冲入。24小时后标准疗法，每小时滴入1000u，由输液泵控制滴速，每日总量为25000u。(或最初肝素的冲击负荷剂量为：80 u/kg，随后维持剂量为：18u/kg/h。),(2)间歇静脉注射,：每4小时(5000u肝素)或每6小时(7500u肝素)静脉内肝素一次，每日总量为36000 u。,(3)间歇皮下注射,：每4小时(5000u)、每8小时(10000u)、每12小时(20000u)皮下注射一次肝素。,54,*肝素一般连续使用710天。,*肝素抗凝的并发症是出血,，常见于皮肤、插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。,*凡年龄60岁、异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压 110 mm Hg或严重肺动脉高压症，易发生出血，使用肝素时应非常慎重。,*一般用肝素前，测定凝血时间、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调节剂量，以维持凝血时间延长一倍或 APTT 延长至对照值的1.52.3 倍所需用的肝素剂量为所需剂量。,*当并发出血时，APTT 及凝血时间延长，此时应中断治疗数小时，如出血明显可用等量的鱼精蛋白对抗肝素的作用。待出血停止后再用小剂量肝素治疗，并使 APTT维持在治疗范围的下限。,55,使用肝素的禁忌症,：两个月内有脑溢血、肝肾功能不全、患有出血性疾病，活动性消化性溃疡、十天内刚做过大手术(尤其是颅内及眼科手术)及亚急性细菌性心内膜炎。,2.低分子量肝素,（LMWH）：LMWH 平均分子量为 4000 到 6000。,*理论上，LMWH 优于普通肝素。,*LMWH 经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清半衰期也较长，可产生预期抗凝反应。而且出血的并发症也较少。,*故 LMWH 可每日一次或两次注射并无需实验室监测。,56,3.维生素 K 拮抗剂：应用肝素一周后，应开始口服抗凝剂。,(1)新抗凝片,，作用快，口服后3648小时即达高峰，首次剂量为24 mg，维持量为12mg/日，,(2)双香豆素或新双香豆素,，首剂均200 mg,次日100 mg口服，以后每日2575mg维持。,(3)华法令,(Warfarin)首剂1520mg，次日5 10mg，维持量为每日2.55mg。上述口服抗凝剂维持量均根据凝血酶原活动度调节，使其保持在 2030，或使凝血酶原时间保持为对照值的 1.52.5倍。,口服抗凝剂发挥治疗作用需35天，需与肝素合用数天，直到口服抗凝剂起作用，才停用肝素。一般口服抗凝剂需持续 6周6个月不等，如果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗,。,57,应用华法令注意事项：,华法令代谢受多种药物和食物的影响。,*别嘌呤醇、乙胺碘呋酮、西咪替叮、奎尼丁和复方新诺明等均可加强华法令的作用。,*巴比妥、口服避孕药和皮质激素能抑制其作用。,*食用绿叶蔬菜也会降低华法令的疗法。,*华法令在孕妇中为禁用。因为华法令可透过胎盘和导致胎儿畸形。故在孕妇中最好选用肝素抗凝治疗，尤其是 LMWH 尤为适用。,*但产后仍可应用华法令，因为母乳中的华法令代谢产物无抗凝作用。,58,(三)溶栓治疗,1.肺栓塞溶栓治疗的理论,(1)溶栓可使肺动脉内血栓溶解,，改善肺组织血流灌注，逆转右心功能不全，改善肺毛细血管血流量。,(2)溶栓最主要的目的是迅速降低肺动脉压力,，改善右心功能；减少或消除对左室舒张的影响，改善左室功能，可使心源性休克逆转，降低病死率。,(3)溶栓可改善肺组织灌注,，预防慢性肺动脉高压的形成，改善生活质量和远期预后。,(4)溶解深静脉系统的血栓,，减少栓子来源，减少栓塞复发和由此产生的慢性血栓栓塞性肺动脉高压。,(5)溶栓可迅速减少或消除血栓负荷,，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用。,59,2.常用溶栓药物,(1)链激酶,：2050万单位链激酶溶于 100 ml生理盐水或 50葡萄糖溶液中，30 分钟左右静脉滴注完，以后保持每小时 10 万单位水平，连续滴注 1272小时。为预防过敏反应，用药前半小时，先肌肉注射非乃更 25 mg及静脉内注入氟美松 5 mg。,(2)尿激酶,：首次静脉内输入尿激酶25万IU(40004400 IU/kg)30分钟连续滴注完，接着每小时给予 4000 IU/kg，连续滴注1224小时。,(3)重组组织型纤维蛋白溶酶原,(rt-PA)：100 mg 静滴，时间大于 2 小时。rt-PA 为第二代选择性溶血栓制剂，,优点,：不会耗尽纤维蛋白原，不会出现全身溶解状态、安全、无过敏。24小时后 82的病例血块溶解，结果优于尿激酶，并发症也明显下降。,60,溶栓方案,附表:急性肺栓塞的溶血栓治疗方案,(美国 FDA 批准),溶栓药物,方案,批准时间,SK,链激酶(Streptokinase),250，000 U 静脉注射(负荷量，注射时间 30 分钟)；随后 100，000 U/小时，共 24 小时,1977,UK,尿激酶(Urokinase),4,400 U/kg 静脉注射(负荷量，注射时间 10 分钟)；随后 4,400 U/kg/小时，共 1224 小时,1978,rt-PA,重组组织型纤维蛋白溶酶原,100 mg 静脉注射,注射时间 2 小时,1990,注：以上药物均经周围静脉连续输入,61,3.肺栓塞溶栓抗凝治疗方案,(1)溶栓,：尿激酶(UK)、组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)等，UK：2万U/kg(一般总量为100150万U左右)溶于0.9%生理盐水中静注，2小时输入完毕，r-tPA50100mg溶于注射用水中(1mg/ml)，2 小时输入完。,(2)肝素抗凝,：普通肝素(heparin)或低分子肝素(LMWH)。溶栓药物输入后，检查APTT或ACT，待其降至对照值的 1.5 2倍时，给予肝素抗凝。普通肝素多采用 24 小时持续静脉输入法，使 APTT 或 ACT保持在对照值的1.52.5倍左右，连续710天。低分子肝素常采用皮下注射法，0.40.6 ml，每日2次，连续710天，其确切疗效尚待进一步观察。,(3)口服抗凝剂维持继续抗凝,；常用的药物有华法令(warfarin)。新抗凝片(acenocoumarol)等。在静脉输入肝素抗凝治疗的后3天左右开始服用，使凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活性(PA)分别保持在对照值的1.52.5倍、30%40%，连续46个月，以后视基础疾病决定是否继续服用。,62,4.,溶血栓疗法适应症,既往认为,：主要应用大块型肺栓塞、肺血管床阻塞50%以上，或伴有低血压病人。肺栓塞发生应少于5日内。,现在认为,：,急性肺栓塞时，超声心动图或血流动力学发现肺动脉高压或(和)右心功能损害时，即可溶栓，不管血压是否下降。,对超声心动图发现肺动脉中有大的栓子，或存在广泛的深静脉血栓形成者，亦强调溶栓治疗。,*溶栓治疗的最佳时间窗,(Optimum Time Window)：溶栓时间可延长到肺栓塞症状发生后 14天。,63,5.溶栓治疗的禁忌症,：,绝对禁忌症,：,患有活动性出血及颅内新生物；近二个月内有过中风或颅内手术史。,相对禁忌症,：,近二周内大手术、分娩或创伤；10 日内作过活检或创伤检查，如腰穿、胸穿等；妊娠、房颤、胃肠道溃疡病、出血体质等。,64,表：新老溶栓方案的比较,项目,老方案,新方案,时间,5 天,14 天,诊断,肺动脉造影,肺扫描或超声心动图或增强 CT,给药时间,较长,较短,途径,肺动脉,周围静脉,实验室检查,多,无,病房,ICU,普通病房,65,6.,溶栓治疗的并发症,*主要是出血，如有创伤性监测时，可达50。,*治疗中应避免创伤性监测，动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫。,*治疗前及治疗中应监测血小板、凝血酶原时间、凝血时间、部分凝血活酶时间(APTT)。血浆纤维蛋白溶解活性，如优球蛋白溶解时间及血浆纤维蛋白原浓度。,*当有显著改变时，应警惕出血的危险，严重出血时可予 10 6-氨基已酸 2050 ml，以对抗纤维蛋白溶解剂的作用。,*严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。,*溶栓疗法结束后，24小时，纤维蛋白溶酶作用才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。,66,7.溶栓并发症的处理,溶栓治疗的出血并发症约5%-7%，死亡率为1%。,1.危及生命的并发症 颅内出血,：溶栓中如果患者诉头痛，则应立即采取如下措施：,(1)停止溶栓及抗凝,(2)立即作头颅CT检查，请神经内科及神经外科会诊；,(3)如果经检查后，排除颅内出血则可以继续溶栓治疗。,67,2.溶栓时发生大出血,溶栓时出现大咯血或消化道大出血，或腹膜后出血，引起出血性休克或低血压时并需要输血者。,腹膜后出血较快、持续、诊断困难，可危及生命。如停止溶栓后仍继续出血，则除采取上述措施外：,请有关科室会诊，决定是否经内窥镜或手术止血。,3.溶栓时小量出血,*指皮肤、粘膜、显微镜下血尿、血痰或小量咯血、呕血等。,*处理：体表局部出血，可局部压迫；,牙龈渗血可用纱布填塞，鼻出血可用油纱填塞，必要时请有关科室会诊。,68,溶栓前后胸片：溶栓前右心缘丰满，右下肺动脉宽，肺动脉段突出；溶栓后心影正常，右下肺动脉正常。,69,十,、,外科治疗,由于内科治疗的进展和手术治疗肺栓塞的效果不理想，现在外科治疗的适应征已大为缩小，现介绍二种外科手术方法如下：,1.肺栓塞取栓术,：死亡率达 6570，手术可挽救部分患者的生命。须严格掌握手术指征：,肺动脉造影证明肺血管50%或以上被阻塞；栓子位于主肺动脉或左右肺动脉处。,抗凝或/和溶栓治疗失败或有禁忌症。,经治疗后患者仍处于严重低氧血症、休克和肾脑损伤。,70,2.腔静脉阻断术,：,预防下肢或盆腔栓子再次脱落入肺循环，以至危及肺血管床。,腔静脉阻断的适应征：,（1）急性肺栓塞患者，对抗凝治疗有明显的禁忌征；,（2）经过适当抗凝治疗，仍有反复发生的肺栓塞；,（3）需要作外科肺栓塞取栓术，术后不能应用抗凝。,（4）巨大肺栓塞，由于反复栓塞，患者处于垂危状态；,（5）腔静脉有较大的游离血栓。,（6）慢性血栓栓塞性疾病合并肺动脉高压；,（7）血栓可能通过潜在的卵圆孔，形成矛盾血栓，栓塞体动脉系统。,71,腔静脉阻断方法：,下腔静脉结扎术,。,下腔静脉折叠术,：缝线间隔缝合或塑料钳夹，手术病死率为 5以内，术后易发生下肢肿胀、血液淤滞及皮肤溃疡。目前可作下腔静脉置网术，即在肾静脉至下腔静脉开口之下方，用不吸收的血管缝线，缝制间隔为 1 mm网，滤过由下腔静脉进入肺动脉的致命大血栓，并避免上述方法的并发症。,下腔静脉伞式过滤器法,，从颈内静脉插入，至下腔静脉远端，敝开伞式过滤器，使下腔静脉部分阻塞。3mm以上栓子即被留滞，但其可发生滤器的脱落，移行及静脉穿孔等危险。,*各种腔静脉阻断术后，复发率约 1020。,*术后侧枝循环可增大，栓子可通过侧枝循环进入肺动脉，或器材局部有血栓形成。术后需继续抗凝。,72,巨大肺栓塞的外科治疗,1.插入伞状过滤器,2.腔静脉缩窄手术,73,完,2000 年 8 月 22 日,北京协和医院 呼吸内科,蔡柏蔷,74,