左洛复在强迫障碍患者中的应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,OTH_ZLF_131024_3529 Expiration Date:2014-10-23,OTH_ZLF_131024_3529 Expiration Date:2014-10-23,左洛复在强迫障碍患者中的应用,沈渔邨,.,精神病学,.,第,5,版,.,602-603.,强迫障碍临床表现多样复杂,强迫行为,强迫观念,强迫障碍,强迫回忆,强迫怀疑,强迫性穷思竭虑,强迫检查,强迫洗涤,强迫计数,强迫性仪式动作,2,强迫障碍常与其他精神疾病共病,强迫障碍常与其他精神疾病共病,1,抑郁症患者中有,42%,合并强迫障碍,2,精神分裂症患者中约有,26%,合并强迫障碍,3,National Institute for Health and Clinical Excellence,Obsessive-compulsive disorder:Core interventions in the treatment of obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder.National Clinical Practice Guideline Number 31.,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder.2010;63.,Nechmad A,et al.,Am J Psychiatry,.,2003;160,(5),:,1002,-,1004,.,3,强迫障碍病程迁延，严重影响患者生活质量,家务,工作,人际关系,社会生活,SDS*,评分损伤患者比例,1.,Ruscio AM,et al.Mol Psychiatry.2010;15(1):53-63,.,2.Lorrin M,et al.Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder.14.,3.Stein DJ,et al.Curr Psychiatry Rep.2012;14(3):211-219.,一项纳入,2073,位受试者的研究，根据,SDS,评估其中强迫障碍患者的功能损伤程度。结果显示，多数强迫障碍患者的角色功能均有不同程度的损伤。,*SDS,：,Sheehan Disability Scales,，席汉残疾量表评分，,1-3,为轻度损伤；,4-6,为中度损伤；,7-10,为重度损伤,强迫障碍是一种慢性波动性疾病,2,3,，与重大的功能残疾和障碍有关，临床治愈率只有,20%,3,，且病程迁延，常需数月甚至数年方可明显改善,2,强迫障碍严重影响患者的角色功能,1,4,2012年基于循证证据的强迫障碍治疗流程推荐,Stein DJ,et al.Curr Psychiatry Rep.2012;14(3):211-219.,步骤,1,：诊断,步骤,2,：考虑合并症或其他状况（年龄，躯体状况等）,步骤,3,：开始药物治疗（,SSRI,）,步骤,4,：合适的剂量及疗程,（,12,周治疗，从中低剂量开始，逐渐加到最大剂量）,步骤,5,：疗效满意（维持治疗至少,1,年）,如疗效不满意，或患者不耐受,步骤,6,：重新进行评估,步骤,7,：难治的患者（考虑换药或者合并治疗）,SSRI,：,Selective serotonin reuptake inhibitor,，选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂,5,国际权威指南推荐SSRIs为治疗强迫障碍的一线用药,新英格兰医学杂志临床实践指南指出：,SSRIs,是治疗强迫障碍最有效的药物,2,世界生物精神病学联盟,(WFSBP,),药物治疗指南推荐：,SSRIs,是治疗强迫障碍的一线用药,2,舍曲林,治疗强迫障碍具有,A,级证据,，属,一级推荐,用药,3,Lorrin M,et al.Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder.,Jenike MA,et al.N Engl J Med.2004 15(350)3:259-65.,Bandelow B,et al.World J Biol Psychiatry.2008;9(4):248-312.,*,APA,：,American Psychiatric Association,，美国精神病学会,WFSBP,：,World Federation of Societies of Biological Psychiatry,，世界生物精神病学联盟,APA,*强迫障碍治疗实践指南推荐,SSRIs,为治疗强迫障碍的一线用药,1,6,APA强迫障碍治疗实践指南指出强迫障碍的治疗,常用较高剂量的SSRIs,强迫障碍病程迁延，治疗困难，APA强迫障碍治疗实践指南指出强迫障碍的治疗,常用较高剂量的SSRIs,1,具有线性药代动力学特征的药物，有助于避免非线性药代药物的小剂量滴定和重复性的血药浓度监测，更方便在治疗,早期调整剂量,从而达到,最大的治疗获益,2,线性药代动力学SSRIs：,舍曲林(说明书剂量范围50-200mg/d),、西酞普兰(20-60mg/d),2,非线性药代动力学SSRIs：氟西汀(20-80mg/d)、帕罗西汀(20-50mg/d)、氟伏沙明(100-300mg/d),2,Lorrin M,et al.Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder.,Goodnick PJ.Clin Pharmacokinet.1994;27(4):307-330.,9,有研究显示，左洛复,足剂量治疗12周临床治愈率优于氟西汀,*临床有效定义为：,CGI-I2,；临床治愈定义为：,CGI-I2,且,Y-BOCS,评分,11,*12,周临床治愈率：,P,=0.045 vs,氟西汀组,；,*24,周临床治愈率：,P,=0.075 vs,氟西汀组,Y-BOCS,：,Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale,，耶鲁,-,布朗强迫量表；,CGI-I,：,Clinical Global Impression of Improvement,，临床总体印象改善量表,Bergeron R,et al.J Clin Psychopharmacol.2002;22(2):148-154.,12,周,左洛复,组 氟西汀组,左洛复,组 氟西汀组,(N=76)(N=72)(N=76)(N=72),一项为期,6,个月的双盲试验，比较左洛复,与氟西汀治疗强迫障碍的疗效和耐受性。共纳入,150,例强迫障碍患者，随机分为,左洛复,组与,氟西汀组，给予,左洛复,50-200mg/d,，,平均剂量,139.558.5mg/d,，,氟西汀,20-80mg/d,，平均剂量,56.723.0mg/d,。,结果显示，,左洛复,组治疗,12,周临床治愈率高于氟西汀组，差异有统计学意义。,临床有效,/,治愈率,24,周,*,*,*,*,*,*,45%,36%,60%,60%,10,有研究显示，左洛复,急性期足剂量治疗3周有效改善患者Y-BOCS评分,(,周,),Y-BOCS,评分较基线的平均变化值,(,分,),*,*,*,*,*,左洛复,组,(N=85),安慰剂组,(N=79),一项为期,12,周的左洛复,与安慰剂治疗门诊强迫障碍患者的研究。纳入,167,例中重度强迫障碍患者，经过,1,周的安慰剂导入期后，随机,分组,给予左洛复,50-200mg/d,(,平均剂量,165mg/d,),或安慰剂治疗。采用,Y-BOCS,、,NIMH-OC,和,CGI,严重度评分进行疗效评估。,结果显示,，治疗第,3,周末,左洛复,组,患者,Y-BOCS,评分改善优于安慰剂组，差异有统计学意义。,NIMH-OC:NIMH Global Obsessive-Compulsive,，美国国家心理卫生研究所,-,强迫量表,Kronig MH,et al.J Clin Psychopharmacol.1999;19(2):172-176.,*,P,0.05 vs,安慰剂组,11,有研究显示，左洛复,长期足剂量有效治疗强迫障碍,一项为期,80,周的安慰剂对照试验，共纳入,649,例年龄超过,18,岁的强迫障碍患者，经过,1,周的无药洗脱期后给予,52,周的单盲左洛复,治疗及,28,周的双盲、左洛复,或安慰剂治疗。左洛复,剂量,50-200mg/d,，平均剂量,187mg/d,。,结果显示，,左洛复,组症状恶化患者、由于复发或疗效不佳脱落患者的比例低于安慰剂组，差异有统计学意义。,复发患者,由于复发或疗效不佳脱落患者,症状急性恶化患者,百分率,Koran LM,et al.Am J Psychiatry.2002;159(1):88-95.,安慰剂组,(N=114),左洛复,组,(N=109),P,=0.006,P,=0.001,12,有研究显示，左洛复,长期足剂量显著改善患者的生活质量,安慰剂组,(N=113),左洛复,组,(N=108),从基线到治疗终点时，左洛复,组,vs,安慰剂组,P,=0.007,患者生活质量满意比例,Koran LM,et al.Am J Psychiatry.2002;159(1):88-95.,基线,治疗终点,一项为期,80,周的安慰剂对照试验，共纳入,649,例年龄超过,18,岁的强迫障碍患者，经过,1,周的无药洗脱期后给予,52,周的单盲左洛复,治疗及,28,周的双盲、左洛复,或安慰剂治疗。左洛复,剂量,50-200mg/d,，平均剂量,187mg/d,。,结果显示，,左洛复,组患者生活质量满意比例较治疗前增加，而安慰剂组患者生活质量满意比例下降，两组变化有统计学差异。,13,有研究显示，左洛复,足剂量有效治疗强迫障碍共病抑郁症,Y-BOCS,临床有效定义为：评分下降,40%,；,HAMD,临床有效定义为：,HAMD,24,下降,50%,；,HAMD,临床治愈定义为：,HAMD,17,7,HAMD,：,the Hamilton Depression Rating Scale,，汉密尔顿抑郁量表,Hoehn-Saric R,et al.Arch Gen Psychiatry.2000;57(1):76-82.,临床有效,/,治愈率,(%),*,*,*,*,P,0.05 vs,地昔帕明组,一项为期,12,周的随机、双盲、多中心、对照研究，纳入,166,例强迫障碍合并抑郁症的门诊患者，随机分组给予舍曲林,(,50-200mg/d,，平均剂量,160.150mg/d,),和地昔帕明治疗，采用,Y-BOCS,、,NIMH-OC,、,CGI-I,、,HAMD,量表评估疗效,。,结果显示，,左洛复,组对强迫症状治疗的有效率,(Y-BOCS,临床有效率,),高于地昔帕明组，左洛复,组对抑郁的临床治愈率,(HAMD,临床治愈率,),高于地昔帕明组,，差异均有统计学意义,。,14,有研究显示，舍曲林能有效治疗伴精神病性症状的强迫障碍,a,P,0.05 vs,对照组，,b,P,0.05 vs,治疗前，,c,P,0.01 vs,治疗前。,HAMA,：,the Hamilton Anxiety Rating Scale,，汉密尔顿焦虑量表；,PANSS,：,positive and negative syndrome scale,，阳性与阴性症状量表,一项,8,周随机对照研究，,共纳入,60,例伴有精神病性症状的强迫障碍患者，分为,实验组,(n=30,，舍曲林,初始剂量,25mg/d,，第,3,天加至,50mg/d,，第,7,天加至,100mg/d,),和对照组,(n=30,，帕罗西汀,+,利培酮,),，应用,Y-BOCS,、,HAMA,、,HAMD,、,PANSS,对疗效进行评估。,结果显示，治疗,2,周,末起舍曲林组患者,HAMA,评分,改善,即,一直,优于对照组，,4,周,末起舍曲林组患者,PANSS,评分改善,即,优于治疗前,，差异均有统计学意义,。,在第,2,、,4,、,6,、,8,周末，不良反应量表,(TESS),评分舍曲林组均低于帕罗西汀合并利培酮组，差异有统计学意义,(,P,0.05),。,15,常用抗抑郁药物对P450酶的影响,抗抑郁药对,CYP(450),异构酶的抑制作用,0=,可忽略不计；,+,轻度影响；,+,中度影响；,+,重度影响,CYP450,酶是药物代谢重要的环节，对,P450,酶的抑制作用将影响药物相互作用,Schellander R,et al.Pharmacology.2010;86(4):203-215.,16,有研究显示，左洛复,治疗强迫障碍主要不良反应发生率与安慰剂相似,一项为期,12,周的安慰剂对照、平行试验，纳入,324,例门诊强迫障碍患者，经过,1,周的安慰剂单盲治疗，随机给予左洛复,三种固定剂量,(,50,100,200mg/d,),或安慰剂治疗。,结果显示，左洛复,组与安慰剂组患者主要不良反应的发生率相似。,不良反应发生率,头痛,疲劳,头晕,嗜睡,口干,消化不良,Greist J,et al.Arch Gen Psychiatry.1995;52(4):289-295.,安慰剂组,(N=84),左洛复,组,(N=240),17,有研究显示，左洛复,足剂量治疗强迫障碍耐受性良好,因不良事件导致脱落率,左洛复,组,(N=109),安慰剂组,(N=114),Koran LM,et al.Am J Psychiatry.2002;159(1):88-95.,一项为期,80,周的安慰剂对照试验，共纳入,649,例年龄超过,18,岁的强迫障碍患者，经过,1,周的无药洗脱期后给予,52,周的单盲左洛复,治疗及,28,周的双盲、左洛复,或安慰剂治疗。左洛复,剂量,50-200mg/d,，平均剂量,187mg/d,。,结果显示，左洛复,组患者因不良事件导致的脱落率与安慰剂组相比没有统计学差异。,18,APA强迫障碍治疗实践指南对舍曲林治疗强迫障碍的剂量推荐,Lorrin M,et al.Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder.,19,小结,强迫障碍临床表现多样，严重影响患者生活质量,国外权威指南推荐,SSRIs,为强迫障碍治疗的一线用药,SSRIs,治疗强迫障碍需足剂量足疗程,左洛复,足剂量有效治疗强迫障碍,，显著改善患者生活质量,左洛复,治疗强迫障碍安全性与耐受性良好,20,左洛复,简明处方资料,药品名称,商品名：左洛复,(Zoloft,)；通用名：盐酸舍曲林片。,适 应 症,用于治疗抑郁症和强迫症。,用法用量,每日一次，早晚均可，可与食物同服，也可单独服用。,初始治疗,每日服用1片(50mg)。,剂量调整,对于每日服用1片(50mg)疗效不佳而对药物耐受性较好的患者可以增加剂量，因舍曲林的消除半衰期为24小时，剂量的调整时间间隔不应短于1周。最大剂量为4片(200mg)/日。,起效时间和疗程,服药七日内可见疗效，完全起效则需更长时间，强迫症的治疗尤其如此。长期用药应根据疗效调整剂量，并维持最低有效剂量。,警 示 语,抑郁和某些精神障碍本身与自杀风险的增加有关，必须密切观察所有年龄患者使用抗抑郁药物开始后的临床症状的恶化、自杀倾向、行为的异常变化。,禁 忌,禁用于对舍曲林过敏者；禁止与单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)合用；禁止与匹莫齐特合用。,常见不良反应,腹泻/稀便、口干、消化不良和恶心；厌食；头晕、嗜睡和震颤；失眠；性功能障碍(主要为男性射精延迟)、多汗。,一般注意事项,癫痫患者慎用本品。肝功能损伤患者应减低服用本品的剂量或给药频率。肾功能损伤患者无需调整剂量。对照试验中，本品无镇静作用，亦不影响精神运动功能。但应告知患者，在了解如何使用舍曲林之前，应谨慎从事需要保持警觉的活动，如驾车或操作机械。SSRIs和SNRIs可能增加出血事件的风险。,特殊人群用药,妊娠期妇女只有在利大于弊的情况下方可服用本品。哺乳期妇女应慎用本品。建议儿童强迫症患者使用较低剂量，尤其6-12岁体重较轻的儿童。老年患者的总体疗效模式、不良反应模式与年轻人无差异,21,