早产儿管理1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,早产儿管理1,早产儿,是指出生时胎龄37周的新生儿,其中出生体重1500g者为极低出生体重儿(VLBW),1000g为超低出生体重儿(ELBW),在早产儿中,胎龄32周或出生体重1500g者临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。,一、出生前和出生时处理,可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与,了解病史：,-孕期母亲和胎儿情况,-早产的可能原因,-有否促胎肺成熟的措施,评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备,积极复苏：产科合并症可能较多，窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏,二、保暖,产房温度应保持2728,出生后迅速将全身擦干,放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中,暖箱相对湿度一般为60%80%，胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度要高一些，对超低出生体重儿，暖箱湿度对维持体液平衡非常重要，对出生体重较大（超过2000g）的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。,表1 不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）,出生体重,（kg),暖箱温度,35,34,33,32,1.0,初生10d,10d,3周,5周,1.5,初生10d,10d,4周,2.0,初生2d,2d,3周,表2 超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度,日龄（d）,110,1120,2130,3140,温度（）,35,34,33,32,湿度（%）,100,90,80,70,三、呼吸管理,1.吸氧：,头罩、鼻导管和暖箱吸氧,吸空气时,(TcSO,2,)85%,87%,并有呼吸困,难者，应给予吸氧,早产儿吸氧必须监测,TcSO,2,，严格控制,FiO,2,，根据,TcSO,2,或血气检测调整,一般将,TcSO,2,维持在,88%,93%,左右,不宜高于,95%,。,2.持续气道正压呼吸(CPAP),：,轻度或早期新生儿呼吸,窘迫综合征,(NRDS),湿肺,感染性肺炎,呼吸暂停等病例,CPAP,能使肺泡在呼气末保持正压，有助于,萎陷的肺泡重新张开,CPAP,压力,4,6 cmH,2,O,吸入氧浓度根据,TcSO,2,尽快调整至,60,70Hg,（,1=133Kpa,）、,PaCO,2,下降,0.4,或平均气道压,8 cmH,2,O),，,可考虑重复给药，有些重症病例需给,2,3,次。,对轻度和早期,NRDS,可采用,PS+CPAP,方法。,预防用药：对胎龄小于,28,周和出生体重小于,1000g,的早产儿，出生时可考虑,5呼吸暂停的防治：,（1）颈部姿势自然,（2）刺激呼吸：托背、弹足底，出现青紫气囊给氧,（3）药物治疗：安茶碱：负荷量46mg/kg，静脉,滴注，12h后给维持量每次2mg/kg，每天23,次，保持血药浓度在515g/ml，疗程5,7d。枸橼酸咖啡因、纳洛酮。,（4）频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞,CPAP。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病,6支气管肺发育不良（BPD）的防治：,（1）呼吸支持。,（2）限制液体量。,（3）利尿剂。,（4）糖皮质激素。,（5）抗感染,（6）营养支持。,四、动脉导管开放（PDA）的治疗,心脏超声检查确定诊断，对合并心功能不全的PDA应给予治疗。,1.限制液体量：一般每天80100（ml/kg）。,2.消炎痛：一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠,3.布洛芬：布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。,4.手术治疗：若药物使用2个疗程还不能关闭动脉,导管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结,扎,五、早产儿脑损伤的防治,1.,颅内出血：,主要为室管膜下,脑室内出血,(PVH-IVH),预防主要措施：维持血压稳定和血气正常，,保持安静,生后常规用,VitK,1mg,静脉滴注，给,1,次,影像学检查是诊断的重要手段,对出生体重,1500g,者在生后,3,4d,可进行,头颅,B,超检查，生后第,14,天和,30,天随访,B,超，以后还要定期随访，必要时头颅,CT,检,查。,2脑室周围白质软化（PVL）：,PVL,与早产、缺氧缺血、机械通气、低,PaCO,2,、,低血压、产前感染等因素有关,临床症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、,肌张力低下、喂养困难，严重者发生脑瘫。,B,超是诊断的重要手段，一般损伤,4,周左右软化,灶明显,PVL,尚无有效的治疗方法，要重视预防,强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗，,尽可能减少后遗症。,六、感染的防治,1.诊断：,早产儿产前感染发生率较高，感染部位以败血症,和肺炎为多，其他有尿路感染和中枢感染,常发生院内感染,早产儿感染的临床表现不典型,对可疑感染者应做检查，,及时诊断。,-,全血像,-I/T ratio,-CRP,2预防：,3治疗：,早产儿感染应以预防为主,要严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触患,儿，减少侵袭性操作,每次检查患儿或超作前，都必须认真洗手,各种监护治疗仪器（监护仪、呼吸机、保暖箱等）,要严格消毒,根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物,七、保持血糖稳定,1低血糖症：,血糖,2.6mmol/L,为低血糖症,早产儿出生后应常规检测血糖，每天,3,4,次，,直到血糖稳定,低血糖易导致脑损伤，应积极防治：,（,1,）早期喂养：对可能发生低血糖症者生后,1h,开始喂,5%,葡萄糖，生后,2,3h,开始喂奶。,（,2,）静脉滴注葡萄糖：,血糖,2.6mmol/L,应,10%,葡萄糖,6,8mg/(kg.min),血糖,7,mmol,/L,为高血糖症,如血糖持续,15,mmol,/L,其他治疗方法未奏效时,可应用胰岛素，开始剂量每小时,0.1U/kg,，静脉,滴注维持,密切监测血糖，根据血糖结果调节剂量,八、消化问题的处理,1胃食管反流的防治：,胎龄和出生体重越小发生率越高,常伴有吸入和呼吸暂停,治疗措施主要有：,（,1,）体位：喂奶速度缓慢，喂奶后多抱一,会，头部和上身抬高,30,度，右侧卧位,（,2,）药物：可以使用吗叮林、小计量红霉,素或西米替丁。,2坏死性小肠结肠炎（NEC）的防治：,早产儿易发生,主要防治措施有：,（,1,）禁食。胃肠减压,肠外营养，胃中有积乳（可从胃管抽取积乳量大于前一次入量,1/3,量来衡量）则不加量或降至前一次量。,（,2,）防治感染：可用第三代头孢,+,灭滴灵,（,3,）改善循环功能,（,4,）外科治疗,九、营养支持,1能量需求：,生后第1天30kcal/kg.d)，以后每,天增加10kcal/(kg.d)，直至100120kcal/(kg.d),2喂养途径和方法：,（1）经口喂养。,（2）胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的小,早产儿，包括间歇胃管法和持续胃管法。,（3）十二指肠喂养：适用于胃潴留较明显和频繁胃,食道反流的患儿。,3乳类选择：,母乳对早产儿有利，但需乳强化剂,可选用早产儿配方乳。,4肠道外营养：,脂肪和氨基酸用量，从1.0g/(kg.d),开始，一般最大剂量3.03.5g/(kg.d)。从PICC,输注营养液，应注意非营养性吸吮。,九、营养支持,建立动静脉通道,UVC,UAC,PICC,十、保持液体平衡,1500g,1500g,第1天,80 ml/kg.d,60 ml/kg.d,第2天,100 ml/kg.d,80 ml/kg.d,第3天,120 ml/kg.d,100 ml/kg.d,第4天,140 ml/kg.d,120 ml/kg.d,第5天,160 ml/kg.d,140 ml/kg.d,第6天,180 ml/kg.d,150 ml/kg.d,十一、早产儿贫血的防治,急性贫血通常为失血所致，慢性贫血常发生能够在生后,2,3,周,注意减少医源性失血，每天记录取血量。,药物治疗：,重组促红细胞生成素（,EPO,），,每次,250IU/kg,，,每周,3,次，皮下注射或静脉滴注，疗程,4,6,周，,维生素,E10mg/d,，分,2,次口服。,1,周后再给,铁剂,。,输血：对急性贫血，失血超过血容量的,10%,，对慢性贫血，如血红蛋白低于,80,90g/L,。,十二、早产儿黄疸的治疗,1积极防治早期黄疸，因为早产儿易发生胆,红素脑病,2早产儿胆汁淤滞综合征：,常在生后34周开始出现阻塞。,防治措施包括：,-尽可能早期肠内喂养,-减少肠道外营养的量和时间,-防治感染,十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治,积极预防：要积极治疗早产儿各种合并症，减少对氧的需要。合理用氧，监测经皮血氧饱和度，不宜超过,95%,，避免血氧分压波动过大。,早期诊断：,ROP,早期诊断的关键在于开展筛查，出生体重,2000g,的早产儿，不论是否吸过氧都应列为筛查对象。筛查时机：生后第,4,周或矫正胎龄,32,周开始。,早期治疗：,、,期为早期，一密切观察为主，,期是早期治疗的关键。,十四、听力筛查,早产儿易发生许多并发症，需机械通气、长时间在,NICU,监护治疗，这些因素可促使发生听力障碍,生后,3d,、,30d,各查,1,次,如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查，做到早期发现早期治疗。,十五、积极护理,环境舒适：,灯光柔和，在保暖箱上盖深颜色的小被单，减少光线刺激，同时要减少噪音,十五、积极护理,2.减少不良刺激：尽量减少不必要的操作，必须的操作尽量集中在一起进行,3.消毒隔离：严格消毒各种仪器，各种操作要严格无菌,4.用心电监护仪随时监护，仔细观察，每小时记录1次病情变化,谢谢！,