新生儿窒息复苏(简版).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,定 义,新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。,新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。,1,一,概述和复苏原则,哪些婴儿需要复苏,大部分新生儿是有活力的,约10的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸,仅1的新生儿出生时需要进一步的复苏手段(气管插管、胸外按压和/或用药)才能存活,2,胎儿生理,一,概述和复苏原则,胎儿期,肺泡内充满液体,在宫内，胎儿依靠胎盘进行气体交换,3,出生后肺和血液循环,一,概述和复苏原则,肺扩张充气,肺泡内液体被吸收,4,肺和血液循环,一,概述和复苏原则,血氧水平升高,动脉导管收缩,血液流经肺以获得氧气,5,窒息新生儿的表现,一,概述和复苏原则,肌张力低下,呼吸抑制,心动过缓,低血压,呼吸急促,紫绀,肌张力好伴紫绀,肌张力差伴紫绀,8,宫内或围产期缺氧,一,概述和复苏原则,原发性呼吸暂停,当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，给予触觉刺激可改善。,9,继发性呼吸暂停,一,概述和复苏原则,如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降,继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予辅助通气,10,新生儿继发性呼吸暂停的复苏,一,概述和复苏原则,心率迅速恢复,继发性呼吸暂停时给予正压人工呼吸有效的最初表现是：,11,快速评估,一,概述和复苏原则,所有新生儿都需要最初的评估以决定是否需要复苏,12,初步复苏（方框A）,一,概述和复苏原则,保暖,摆正头位，必要时清理气道*,擦干并刺激呼吸,*,羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管,13,评价,一,概述和复苏原则,呼吸,心率,肤色,初步复苏后，进一步的行动基于以下评价：,你有大约30秒钟的时间完成一个复苏步骤并决定是否进行下一个复苏步骤,14,*,此步骤亦可考虑气管插管,呼吸（方框 B）,一,概述和复苏原则,如果呼吸暂停或心率100次/分，但有紫绀，给予吸氧。如持续紫绀，给予正压人工呼吸。,15,循环（方框C）,一,概述和复苏原则,在继续正压人工呼吸的同时给予胸外按压*,然后再次评价，如果心率仍 60,次/分,，进入方框 D,*,此处可考虑气管插管,如果充分人工呼吸30秒后心率仍,60,次/分:,16,药物（方框 D）,一,概述和复苏原则,继续正压人工呼吸和胸外按压的同时使用肾上腺素*,若充分正压人工呼吸和胸外按压后心率仍,60,次/,分:,*,此处可考虑气管插管,17,新生儿复苏流程图中的重点,一,概述和复苏原则,新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压人工呼吸,继发性呼吸暂停中有效的正压人工呼吸常表现在心率的迅速恢复,如果心率无改善，可能是通气无效和/或需要胸外按压和使用肾上腺素。,18,新生儿复苏流程图中的重点,一,概述和复苏原则,心率 60次/分停止胸外按压,心率 100次/分并且有自主呼吸 停止正压人工呼吸,星号(*)：在几个步骤中均可考虑气管插管,时间限制：如果30秒后无改善，进入下一步骤,19,复苏准备：,人员和设备,一,概述和复苏原则,每个新生儿出生时，都必须有至少一名熟练掌握初步复苏技能的医务人员在场专门负责新生儿。此人或一个需要时就能立即到场的人需要掌握全套的复苏技术。,预计即将出生的新生儿需要复苏时，产房需要更多的人在场。,准备必要的设备,打开辐射暖箱电源,检查复苏设备,20,21,复苏后护理的三个级别,一,概述和复苏原则,22,二 复苏-初步复苏,23,评估新生儿A,新生儿出生后应立即考虑以下问题,:,24,初步复苏A,保持体温,摆正体位，清理呼吸道（必要时）,擦干全身，给予刺激，重新摆正体位,25,保暖A,通过以下措施防止热量散失,将新生儿放置在辐射暖台上,彻底擦干,拿开湿毛巾,26,体位A,仰卧或侧卧，颈部轻度仰伸,“鼻吸气”位使咽后壁、喉和气管成一直线,将新生儿摆成“鼻吸气”体位以开放气道,27,体位A,28,清理气道-处理胎粪A,29,清理气道A：有胎粪存在,新生儿无活力：在进行任何步骤之前对新生儿的气管进行清理吸引,新生儿有活力：只清理口腔和鼻内的分泌物，如果需要可进行复苏,30,有胎粪且新生儿有活力A,如果,呼吸有力，和,肌张力好，和,心率100次/分,则,用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔,31,有胎粪且新生儿无活力A,气管内吸引,供氧，监测心率,插入喉镜，用12F或14F吸引管清理口腔,气管内插管,将气管插管连接吸引器,拔出插管的过程中进行吸引,如果必要重复操作,32,胎粪吸引A,33,清理气道A:无胎粪污染,先吸嘴后吸鼻,“M”在“N”之前,34,擦干、刺激呼吸、重新摆正体位A,35,具有潜在危险性的刺激形式A,拍打后背或臀部,挤压肋骨,将大腿压向腹部,扩张肛门括约肌,热敷、冷敷、热浴、冷浴,摇动,36,触觉刺激A,37,评估A：呼吸、心率、肤色,新生儿复苏过程中应根据呼吸、心率和肤色来进行决策和行动,38,中心性青紫和手足发绀A,39,常压给氧A,中心性青紫时可应用常压给氧,使用连接自动充气式气囊的面罩进行常压给氧并不可靠,气流充气式气囊和面罩,吸氧导管,氧气面罩,40,进行常压给氧A,加温加湿（如果给氧时间超过数分钟）,流量约为 5 L/min,给予足够的氧气使新生儿转为红润,41,评估A：持续紫绀、呼吸暂停、或心率 100,对呼吸暂停的新生儿继续进行触觉刺激是浪费时间,对于持续的呼吸暂停应开始进行适当的正压人工呼吸,42,通过气流充气式气囊和面罩进行常压给氧A,2-19A,43,通过氧气管常压给氧A,2-19B,44,通过氧气面罩常压给氧A,2-19C,45,三 正压人工呼吸,复苏装置的应用,46,正压人工呼吸的指征B,无呼吸/喘息,有呼吸，心率低于 100 次/分,吸入100%氧气仍持续紫绀,肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,47,正压人工呼吸装置的类型B,自动充气式气囊,气流充气式气囊,T-组合复苏器,48,自动充气式气囊B,优点:,挤压后总是重新充盈,总是处于膨胀状态,压力释放阀门 使之不易出现过度充气,49,自动充气气囊B,缺点：,即使没有气源也可工作，所以要注意检查氧气是否连接好,为了使肺部得到有效通气，要求面罩必须紧贴婴儿面部,需要储氧器才可供给高浓度氧,不能通过面罩常压给氧,不能给予CPAP，无特殊瓣膜不能提供 PEEP,50,气流充气式气囊B,优点：,根据气源情况，可提供 21%100%的氧,容易确定面罩与婴儿面部接触是否紧密,能通过面罩常压给氧,51,气流充气式气囊B,缺点:,需要压缩气源,必须保持面罩与面部接触紧密，才能使气囊充盈,需气源使气囊充盈，没有气源，看起来像一个没有气的气球,通常没有减压阀,利用一个流量控制阀门调节压力/充气,52,T-组合复苏器B,优点:,可持续保持压力,可靠控制吸气峰压和呼气末正压,可靠提供 100%的氧,没有气囊带来的问题,53,T-组合复苏器B,缺点：,需要压缩气源,必须保持面罩与面部接触紧密才可以使肺膨胀,不能“感知”肺的顺应性,需要事先设定压力,使用过程中不易改变压力,54,建议不管在哪里复苏，都把自动充气式气囊作为常规备用装置，以防没有压缩气源或T组合复苏器出现故障,急救备用：自动充气式气囊B,55,复苏装置的共同特征B,适当大小的面罩（最好是有缓冲垫的、解剖型的面罩）,不同的吸氧浓度可达 90%100%,控制吸气峰压和吸气时间,气囊大小(200750 mL),防止压力过高的安全装置,56,复苏设备B:安全装置,每一个复苏设备必须具有:,压力表和流量控制阀和/或,减压阀,57,安全装置:具有减压阀的自动充气式气囊,58,安全装置:气流充气式气囊,59,安全装置:T-组合复苏器,60,正压人工呼吸时氧浓度调节B,新生儿复苏教程推荐复苏时需要正压人工呼吸的患儿使用 100%氧。但是，研究提示复苏时使用低于100%的氧也同样有效。,如果复苏开始时使用低于100%氧，在生后90秒内仍无明显改善的，要给予100%的氧。,如果无氧源，可使用空气进行正压人工呼吸。,61,复苏装置B：常压给氧,常压给氧,不能由自动充气式气囊通过面罩提供,可以由气流充气式气囊和面罩，或T-组合复苏器通过面罩提供,62,气囊和面罩B:安放,面罩必须覆盖,下颌尖,口,鼻,63,在面部放置面罩B,不要在面部用力向下挤压面罩,不要把手或手指支撑在婴儿眼睛上,不要按压喉部（气管）,为了面罩与面部更好的密闭,轻轻地下压面罩,可以轻柔地把下颌向上推向面罩,64,面罩-面部密闭B,气流充气式气囊只有在密闭情况下才能充气,自动充气式气囊只有在密闭情况下才能使肺膨胀,堵住T-组合复苏器的PEEP帽，只有在密闭情况下才能使肺膨胀,密闭是获得有效正压的基础。,65,心率、肤色、呼吸、肌张力和氧饱和度改善,有效通气的表现B,心率、肤色、肌张力改善,有效通气的表现,:,新生儿病情好转的表现,:,66,肺过度充气B,压力使用过高,有出现气胸的危险,人工呼吸时，如果婴儿呼吸过深：,67,正压人工呼吸频率B:,每分钟 40 60 次,68,婴儿情况无改善，胸廓无适当扩张B,可能原因,密闭不够,气道阻塞,压力不够,69,持续正压人工呼吸B,胃胀气可以,抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张,引起胃返流和吸入,经口插入胃管以减轻胃胀气,70,经口插入胃管B,正确测量长度,71,新生儿无改善B,检查氧气、气囊、面罩密闭情况和压力,胸廓运动充分吗？,给氧是否恰当？,然后，,考虑气管插管,检查呼吸音，是否有气胸,72,新生儿无改善B,30秒正压人工呼吸后心率仍低于60 bpm,73,四,胸外按压,74,胸外按压C,暂时性增进循环,必须与正压人工呼吸同时进行,应使用 100%的氧气,75,胸部按压C:指征,经过30秒有效的正压人工呼吸，心率仍低于60次/分,76,胸外按压C：,压迫脊柱上方的心脏,增加胸腔内的压力,使血液循环至重要器官,包括大脑,77,胸部按压C：,需要两个人,一人按压胸部,另一人继续正压人工呼吸,78,胸外按压术的比较C,拇指法(首选),不易疲劳,更好地控制按压深度,双指法,对于小手更加合适,方便脐静脉给药,79,胸外按压C:放好拇指或其他手指的位置,沿肋骨下缘移动手指直至剑突,将拇指或其他手指放在胸骨上,剑突和两乳头连线之间,80,胸外按压C:拇指法,用拇指按压胸骨,其他手指支撑背部,81,胸外按压C:拇指法,在按压胸骨的过程中施压,撤去压力时让胸廓弹回并且通气,82,拇指法C,83,胸外按压C：双指法,用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨,另一只手托住背部,84,胸外按压C：双指法,85,胸外按压C：按压的力度与深度,按压胸骨的深度为胸廓前后径的三分之一,86,胸外按压C：手法,下压的持续时间应稍短于放松的时间,87,胸外按压：并发症,肝脏受损,肋骨骨折,88,胸外按压：与正压人工呼吸相配合,89,胸外按压C：与正压人工呼吸相配合,一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时两秒,每分钟呼吸频率30次，按压频率90次，这相当于每分钟有120个“动作”,90,胸外按压C：停止按压,在胸外按压与正压人工呼吸进行30秒后,停下来测定心率,91,胸外按压C：心率持续低于60次/分,检查正压人工呼吸是否充分,如果还没有插管，考虑气管插管,插入脐静脉导管以注射肾上腺素,92,五 气管插管,93,气管插管的指征,羊水胎粪污染、新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪,气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者,有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合,静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素,94,气管插管的特殊指征,极不成熟的早产儿,给肺表面活性物质,怀疑膈疝,每次分娩如需气管插管都应有一位有插管经验的人到场,95,气管插管的替代方法,喉罩气道,96,气管插管：解剖标志,97,气管插管：第一步：准备插管,稳定新生儿头部在“鼻吸气位“,整个过程中应常压给氧,98,气管插管：第二步：插入喉镜,喉镜镜片应沿着舌面右边滑入,将舌头推至口腔左边,推进镜片直至其顶端刚超过舌根,99,气管插管：第三步：左移镜片,提起整个镜片，不仅是尖端,暴露咽喉区,不可用旋转动作,100,气管插管：第四步：寻找解剖标记,寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或像反向的字母“,V,”,向下用力压环状软骨有助于看到声门,吸出分泌物也有助于改善视野,101,气管插管：第五步：插入气管导管,沿着口腔右侧进入导管，使导管的弯曲在同一平面,如声门关闭，等待其开放,插入导管顶端，直到导管上的声带线达声门水平。,操作时间不超过20秒,102,气管插管：第六步：撤出喉镜,将导管按在婴儿上腭，撤出喉镜,如有金属芯，将其从气管导管中撤出,Click on the image to play video,103,通过气管导管吸引胎粪,连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器。,堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管，边继续吸引在气管内的胎粪，边慢慢撤出导管。,必要时重复插管和吸引，直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气。,104,通过气管导管吸引胎粪,当撤,出气管导管时，导管内吸引时间不要超过35s。,如未发现胎粪，进行复苏。,如,再发现胎粪，检查心率,：,如无明显的心动过缓,再次插管吸引,如有明显,心动过缓,进行正压人工呼吸,105,气管插管：,检查导管位置,显示导管位置正确的体征,生命体征改善（心率、肤色、活动）,CO,2,检测器检出 CO,2,存在,有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音,人工呼吸时胃区不扩张,106,气管插管：,检查导管位置,呼气时，雾气凝结在导管内壁,每次呼吸时胸廓都扩张,胸片最后确认导管是否在气管里,直接观察到导管由声门穿过,如导管位置正确，应观察到：,107,气管插管：,检查导管位置,如存在以下状况，导管很可能未插入气管：,尽管进行正压人工呼吸，新生儿仍紫绀及心动过缓,CO,2,检测器未发现呼出,CO,2,未听到良好的双肺呼吸音,可见腹部膨胀,听到胃内有嘈杂声,导管内无雾气,每一次正压人工呼吸时无对称性胸廓运动,108,气管插管：导管在气管内的位置,109,气管插管：导管在气管内的位置,体重(kg),插入深度,(cm 端唇距离),1*,7,2,8,3,9,4,10,*,新生儿体重,750g,，仅需插入,6cm,110,气管插管：X 线确认,正确 不正确,111,插管时的低氧血症,在气管插管前预先给正压人工呼吸(插管吸引胎粪除外),气管插管时常压给氧,插管努力限制在20秒内完成,112,六 药物,113,应用肾上腺素的指征D,在,30sec,有效的正压人工呼吸,及,30sec,胸外按压配合正压人工呼吸,_,共计60sec之,后,心率仍,60,次,/min,肾上腺素是心脏兴奋剂,给肾上腺素的指征是：,注意：,在建立充分的人工呼吸之前，不要使用肾上腺素,114,通过脐静脉给药D,静脉给药的最好途径,3.5F 或 5F 端孔导管,无菌操作,放置,脐静脉导管,115,通过脐静脉给药D,插入导管24cm,抽吸有回血,早产儿插入导管要浅,插入过深可损害肝脏,116,静脉通路的替代方法D,气管导管,骨髓内给药(门诊环境下常用),117,给,肾上腺素D,118,给肾上腺素D:作用，重复给药,肾上腺素增加心脏收缩的强度和速率及产生外周血管的收缩,如果需要可重复给药,如首次给药通过气管导管，重复给药通过脐静脉,119,给肾上腺素D:反应不良,(心率,90%,早产儿在生后最初几分钟的理想血氧饱和度尚不知道,95%的氧饱和度对早产儿可能太高,129,早产儿的辅助通气,可用与足月儿相同的原则开始正压通气,如果婴儿有自主呼吸，心率超过 100 次/min，但是表现呼吸困难，紫绀或低血氧饱和度，考虑用CPAP,应用能达到治疗目的的最小吸气压力,预防性给予肺表面活性物质,130,减少颅脑损伤,操作要轻巧,避免垂头仰卧位,尽可能避免过高的气道压力,根据体格检查、氧饱和度和血气逐渐调节通气策略,避免输液速度过快和张力过高,131,婴儿对复苏无反应,在充分足够的复苏努力10分钟后，新生儿仍无心脏搏动，不再继续进行复苏可能是恰当的。,132,