起搏适应证专题知识讲座培训课件.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth 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风险需要更多的研究关注目标,手术/疗法被执行是,合理,的,Class IIb 益处 风险需要有广泛目标的额外的研究;额外的注册数据会有帮助,手术/疗法,可能被考虑,Class III,风险 益处无需额外的研究,手术/疗法,不应该,被执行，因为它是无用的深圳么能有害,Level A:数据来源于多中心随机临床试验或荟萃分析,大样本量评估;,Level B:数据来源于一个单中心随机试验或非随机研究 有限的样本评估,Level C:仅有来自专家的一致意见、案例研究或注意标准,非常小样本的评估,证据水平,ESC指南起搏器,指南中适应证分类：,起搏适应证,持续性缓慢心律失常,病窦综合征,获得性房室传导阻滞,间歇性有记录的缓慢心律失常,病窦综合征,(,包括慢快,),间歇性,/,阵发性传导阻滞,(,包括房颤伴慢室率,),有反射性晕厥的间歇性窦缓和停搏,疑似心动过缓（无记录）,束支传导阻滞,反射性晕厥,特殊情况起搏适应证,持续性缓慢心律失常,病窦综合征,建议,类别,证据水平,1）病窦综合征,起搏用于症状可以明确归因于缓慢性心律失常患者,I,B,2）病窦综合征,起搏可以用于症状可能归因于缓慢性心律失常患者，即使证据不是很明确,IIb,C,3）病窦综合征,起搏治疗不用于有无症状性窦缓或原因可逆的患者,III,C,European Heart Journal(2013)34,22812329,持续性缓慢心律失常,获得性房室传导阻滞,建议,类别,证据水平,4）获得性房室传导阻滞,起搏建议用于III度或II度II型房室传导阻滞患者，无论有无症状,I,C,5）获得性房室传导阻滞,起搏考虑用于引起症状或电生理检查时发现阻滞在希氏束以内或以下的II度I型房室传导阻滞患者,IIa,C,6）获得性房室传导阻滞,起搏不建议用于原因可逆的房室传导阻滞患者,III,C,新,European Heart Journal(2013)34,22812329,间歇性有记录的缓慢心律失常,建议,类别,证据水平,1）病窦综合征（包括慢快型）,起搏建议用于受病窦影响，记录到由于窦停或窦房阻滞的有症状的窦缓,I,B,2）间歇性/阵发性房室传导阻滞（包括房颤伴慢室率）,起搏建议用于间歇性/阵发性III度或II度房室传导主治,I,C,3）反射性停搏晕厥,ISSUE III,起搏应该考虑用于年老40岁的患者，有反复，无法预期的反射性晕厥，且记录到由于窦停或房室传导阻滞或两者皆有的症状性停搏,IIa,B,4）无症状性停搏(窦停或房室传导阻滞),ISSUE III,起搏应该考虑用于有晕厥史，且由于窦停、窦房传导阻滞或房室传导阻滞记录到无症状性停搏6秒的患者,IIa,C,5）起搏治疗不用于可逆原因导致的窦缓的患者,III,C,European Heart Journal(2013)34,22812329,新,新,疑似心动过缓（无记录）,建议,类别,证据水平,1）束支传导阻滞，不明原因晕厥和电生理检查异常,起搏建议用于患者具有晕厥，束支传导阻滞以及电生理检查阳性即HV间期70ms或心房起搏或药理改变时表现为II度或III度希蒲阻滞,I,B,2）交替性束支传导阻滞,起搏建议用于交替性束支传导阻滞，伴或不伴晕厥症状的患者,I,C,3）束支传导阻滞，无法诊断的不明原因晕厥,起搏可以考虑用于选定的不明原因晕厥和束支传导阻滞的患者,IIb,B,4）无症状束支传导阻滞,起搏不建议用于无症状的束支传导阻滞患者,III,B,European Heart Journal(2013)34,22812329,原,IIa,束支传导阻滞,12,疑似心动过缓（无记录）,建议,类别,证据水平,1）颈动脉窦晕厥,起搏建议用于心脏抑制性颈动脉窦综合征和反复发作的无法预期的晕厥,I,B,2）倾斜试验诱发的心脏抑制性晕厥,起搏可以用于倾斜试验诱发的心脏抑制性反应，其他替代 疗法失败后，有反复发作的晕厥及年龄40岁患者,IIb,B,3）倾斜试验诱发的非心脏抑制性晕厥,起搏不建议用于没有记录到心脏抑制发射的患者,III,B,European Heart Journal(2013)34,22812329,原,IIa,没有记录的反射性晕厥,13,疑似心动过缓（无记录）,建议,类别,证据水平,1）不明原因晕厥和阿托品试验阳性,起搏建议用于心脏抑制性颈动脉窦综合征和反复发作的无法预期的晕厥,IIb,B,2）不明原因晕厥,起搏不建议用于没有缓慢心律失常或传导异常证据的晕厥,III,C,3）不明原因跌倒,起搏不建议用于不明原因跌倒,III,B,European Heart Journal(2013)34,22812329,不明原因晕厥,14,特殊情况起搏适应证,建议,类别,证据水平,1）极少病例发生房室传导阻滞成为永久性的，心脏起搏治疗推荐同获得性房室传导阻滞,I,C,2）心脏,起搏器不建议用于解决高度或完整房室传导阻滞合并急性心肌梗死患者,III,B,European Heart Journal(2013)34,22812329,急性心肌梗死的永久起搏治疗,心脏手术、主动脉瓣置换术和心脏移植后的永久起搏治疗,建议,类别,证据水平,1）心脏手术和主动脉瓣置换术后高度或完全房室传导阻滞,术后建议临床观察7天，用以评估是否节律异常时暂时和可恢复的。然而如果观察期间出现逸搏频率很低的完全房室传导阻滞，观察间期可以缩短，因为恢复是不大可能的,I,C,2）心脏外科手术心脏移植后窦房结功能不全,建议进行从术后5天至数星期的临床观察来评估异常节律是否可以恢复,I,C,3）心脏移植后变时性功能不全,心脏起搏可以考虑用于移植术后晚期无法匹配生活质量的变时性功能不全,IIa,C,新,15,特殊情况起搏适应证,建议,类别,证据水平,1）先天性房室传导阻滞,建议对有症状的高度和完全传导阻滞患者以及无症状但有以下风险情况的患者起搏治疗：心室功能紊乱、长QT间期、复杂室性异位、宽QRS逸搏心律、室率低于50次、心室停搏大于潜在节律3倍周期长度,I,C,2）先天性的房室传导阻滞,无症状的且没有以上风险的高度和完全传导阻滞患者可以考虑起搏治疗,IIb,C,3）先天性心脏病患者术后房室传导阻滞,术后进展为II度或完全传导阻滞，持续超过10天的患者建议永久起搏治疗,I,B,4）先天性心脏病患者术后房室传导阻滞,永久无症状术后双束支阻滞（伴或不伴PR延长）伴随短暂完全传导阻滞的患者应该考虑起搏治疗,IIa,C,5）病窦综合征,有症状的病窦综合征，包括慢快综合征，当症状和心动过缓之间确定相关时建议起搏治疗,I,C,6）病窦综合征,无症状的静止心率3秒的患者永久起搏可能有效,IIb,C,European Heart Journal(2013)34,22812329,儿科患者和先天性心脏病的起搏治疗,16,特殊情况起搏适应证,建议,类别,证据水平,1）左室流出道阻塞,短AV间期的顺序房室起搏可以考虑用于静息或可动的左室流出道阻塞且药物无反应的患者：,A）有间隔酒精消融或间隔心肌切除术禁忌证的患者,IIb,B,或,B）,间隔酒精消融或间隔心肌切除术后进展为心脏阻滞的高危患者,IIb,C,2）对有ICD适应证患者应选双腔ICD,IIa,C,European Heart Journal(2013)34,22812329,肥厚心肌病的起搏治疗,17,特殊情况起搏适应证,建议,类别,证据水平,永久起搏器植入应该考虑在心超指导下进行，特别是针对胎儿已经超过8周的孕妇，有症状性完全房室传导阻滞,IIa,C,European Heart Journal(2013)34,22812329,孕妇的起搏治疗,I,度房室传导阻滞,的起搏治疗,建议,类别,证据水平,永久起搏器植入应该考虑用于有类似于起搏综合征持续症状的I度房室传导阻滞患者（PR0.3s）,IIa,C,18,特殊情况起搏适应证,建议,类别,证据水平,更新适应证,预防和终止房颤不作为一项独立的起搏适应证,III,A,European Heart Journal(2013)34,22812329,起搏用于治疗房颤,多个随机临床研究发现预防房颤算法对于预防房颤作用很小,新,19,主要内容,起搏器适应证的指南更新,如何选择合适的起搏模式,20,选择起搏模式指南建议,European Heart Journal(2013)34,22812329,病窦综合征,房室传导阻滞,永久,永久,间歇,间歇,变时性功能不全,非变时性功能不全,最佳起搏模式选择,AVM,：房室间期管理,程控最佳的,AV,间期或滞后避免不必要的心室起搏,病窦,非病窦,房颤,病窦综合征,建议,类别,证据水平,7）病窦综合征,7A）保持房室顺序传导的双腔起搏器可以减少房颤和中风风险，避免起搏器综合征以及提高生活质量,I,A,(vs VVI),B,(vs AAI),7B）频率应答功能应该适用于变时性功能不全的患者，特别是年轻和运动较多的患者,IIa,C,European Heart Journal(2013)34,22812329,VIP(Ventricular Intrinsic Preference),或MVP（Menaged Pentricular Pacing）,心室自身优先,频率应答,R,新,DANPACE,获得性房室传导阻滞,建议,类别,证据水平,8）获得性房室传导阻滞,窦性节律患者，双腔起搏器应该优于单腔起搏器，可以避免起搏综合征并提高生活质量,IIa,A,9）永久性房颤和房室传导阻滞,建议应用有频率应答的心室起搏,I,C,European Heart Journal(2013)34,22812329,QuickOpt,自动间期优化,频率应答,R,间歇性有记录的缓慢心律失常,建议,类别,证据水平,6）间歇性有记录的缓慢心律失常,建议维持自身房室传导,I,B,7）反射性停搏晕厥,带频率滞后的双腔起搏器是起搏首选模式，从而维持自身窦性节律,I,C,European Heart Journal(2013)34,22812329,VIP(Ventricular Intrinsic Preference),心室自身优先,滞后频率,休息频率,新,肥厚梗阻心肌病,建议,类别,证据水平,1）左室流出道阻塞,短AV间期的顺序房室起搏可以考虑用于静息或可动的左室流出道阻塞且药物无反应的患者：,A）有间隔酒精消融或间隔心肌切除术禁忌证的患者,IIb,B,负向,AV,滞后伴搜索,在起搏和感知的,AV,间期内检测到,R,波，强制起搏器以程控的负向变量缩短,AP-VS,或,AS-VS,间期,心律失常的远程管理,建议,类别,证据水平,基于器械的远程监测应该考虑用于提供早期临床问题（例如室速、房颤）和技术问题（例如电极磨损、绝缘层破裂）,IIa,A,M,远程患者监护网络,新,没有记录的反射性晕厥,建议,类别,证据水平,4）颈动脉窦晕厥,颈动脉窦晕厥的患者，双腔起搏是优选的起搏模式,I,B,5）直立倾斜试验诱发的心脏抑制性晕厥,如果患者有心源性的血管迷走神经晕厥，双腔起搏是优选的起搏模式,I,C,6）应该程控较低频率或频率滞后，在维持自身心律和房室传导前提下确保备用起搏功能,IIa,C,European Heart Journal(2013)34,22812329,高级滞后功能,应对频率骤降,滞后频率,干预起搏,/,持续时间,CRT/ICD治疗指南更新,窦性心律,（,13ESC/14,中国,HF),充血性心力衰竭患者心脏非同步表现,Atrio-,ventricular,Inter-,ventricular,Intra-,ventricular,Cazeau,et al.,PACE,2003;26Pt.II:137143,心脏不同步机制：,心室非同步活动伴有,左室充盈异常，心输出,量减少。,通常表现为室内传导,异常，尤其是左束支,传导异常（LBBB）,CRT,治疗带来益处的可能机制,1.改善室内同步,2.改善房室同步,3.改善室间同步,心脏再同步,恢复机械和电同步,协助药物纠正神经,体液激素紊乱,逆转左室重构,缓解症状,改善生活质量,降低死亡,延长寿命,2013ESC窦性心律,CRT,NEW,NEW,NEW,2014中国（,HF-REF,）,CRT,治疗流程,仍,NYHA-a,级且,LVEF35%,仍,NYHA,级,LVEF35%,窦律，,LBBB,且,QRS130ms,窦律、非,LBBB,且,QRS150ms,窦律，,LBBB,且,QRS1,5,0ms,考虑,CRT/CRT-D,终末期考虑,LVAD,和,/,或心脏移植,经,优化药物治疗,3-6,个月,2014中国（,HF-REF,）,CRT,1.,适应证,:,适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少,3-6,个月仍持续有症状、,LVEF,降低，根据临床状况评估预期生存超过,1,年，且状态良好，并符合以下条件的患者。,2014中国（,HF-REF,）,CRT,NYHA III,或,IV,级患者,:,(1)LVEF35%,，且伴,LBBB,及,QRS150ms,，推荐置入,CRT,或,CRT-D(I,类，,A,级,),。,(2)LVEF35%,，并伴以下情况之一,:,伴,LBBB,且,120msQRS150ms,，可置入,CRT/CRT-D(IIa,类，,A,级,);,(3),有常规起搏治疗但无,CRT,适应证的患者，如,LVEF35%,，预计心室起搏比例,40%,，无论,QRS,时限，预期生存超过,1,年，且状态良好，可置入,CRT(II a,类，,C,级,),。,2014中国（,HF-REF,）,CRT,NYHA II,级患者,:,(1)LVEF30%,，伴,LBBB,及,QRS150 ms,，推荐置入,CRT,，最好是,CRT-D(I,类，,A,级,),。,(2)LVEF30%,，伴,LBBB,且,130 msQRS 150 ms,，可置入,CRT,或,CRT-D(II b,类，,B,级,),。非,LBBB,且,QRS150 ms,，不推荐,(III,类，,B,级,),。,2014中国（,HF-REF,）,CRT,NYHA I,级患者,:,LVEF30%,，伴,LBBB,及,QRS150 ms,，缺血性心肌病，推荐置入,CRT,或,CRT-D(IIb,类，,C,级,),。,房颤,（,13ESC/14,中国,HF),CRT治疗心衰伴房颤的临床研究,研究名称,或作者,病例数,终点,主要结果,Molhoek,60,NYHA，QOL,6-min距离,与窦律患者相似,但无反应者房颤组较多,MUSTIC AF,59,以上,+住院,改善运动耐量,Leon,20,QOL，NYHA,住院,改善心功能与症状,Hobipace,30,EF，BNP,QOL,与右室起搏相比，,CRT改善左室功能，QOL，运动,PAVE,184,6-min距离,EF，QOL,CRT改善EF，6-min距离,OPSITE,56,QOL，运动,改善,QOL和运动,CRT和单纯右室起搏无区别,CRT治疗对房颤的影响,研究名称,房颤类型,病例数,主要结果,CARE-HF,新发,AF,83,CRT未减少新发AF,Fung,新发,AF,36,CRT组新发AF减少,H,gle,阵发,AF,84,CRT植入3个月后AF负荷减少,Kics,持续和永久,74,逆转左房和左室重构,7%恢复窦律,CRT 治疗心衰伴房颤,与治疗前比较,;与右心室心尖起搏（消融房室结后）比较,改善EF，运动耐量，生活质量,对死亡率的影响？,临床试验病例数较少，随访时间较短,2013ESC持续房颤,CRT,New:was IIb,New:was IIb,2014中国（,HF-REF,）,CRT,永久性房颤:,NYHA III,或,IV,级、,QRS120 ms,、,LVEF35%,能以良好的功能状态预期生存大于,1,年的患者，以下,3,种情况可以考虑置入,CRT,或,CRT-D,；,固有心室率缓慢需要起搏治疗,(,IIb,类，,C,级,);,房室结消融后起搏器依赖,(,IIb,类，,B,级,);,静息心室率,60,次,/min,、运动时心率,90,次,/min(,IIb,类，,B,级,),。但需尽可能保证双心室起搏，否则可考虑房室结消融。,处理要点,:,应严格掌握适应证，选择适当治疗人群，特别是有效药物治疗后仍有症状的患者。要选择理想的左心室电极导线置入部位，通常为左心室侧后壁。术后优化起搏参数，包括,AV,间期和,VV,间期的优化。尽量维持窦性心律及降低心率，尽可能实现,100%,双心室起搏。术后继续规范化药物治疗。,LVEF/LVFS,降低,LVEDD,增加,ESV,增加,左室重构,左房直径增加,引起二尖瓣反流,右室起搏,房室结,窦房结,起搏器植入患者,CRT治疗,右室起搏的风险,导致电学失同步,起搏器植入患者,CRT,治疗,依赖右室心尖部起搏（,RVAP,）的心衰患者具有以下基本特征,:,心功能不全,LBBB,宽,QRS,依赖,RVAP,的心衰患者 升级到,CRT,治疗能够获益,ESC2013起搏适应症合并心力衰竭（,Reduced EF,）,CRT,Many(12)small studies:Results comparable to De novo CRT,Clinical perspective:A strategy of initially conventional anti-brady pacing,with later upgrade in case of worsening symptoms seems reasonable.,New:Block HF,New:was IIa,2014中国（,HF-REF,）,CRT,NYHA III,或,IV,级患者,:,(1)LVEF35%,，且伴,LBBB,及,QRS150ms,，推荐置入,CRT,或,CRT-D(I,类，,A,级,),。,(2)LVEF35%,，并伴以下情况之一,:,伴,LBBB,且,120msQRS150ms,，可置入,CRT/CRT-D(IIa,类，,A,级,);,(3),有常规起搏治疗但无,CRT,适应证的患者，如,LVEF35%,，预计心室起搏比例,40%,，无论,QRS,时限，预期生存超过,1,年，且状态良好，可置入,CRT(II a,类，,C,级,),。,非,CLBBB,（,13ESC/14,中国,HF),RBBB,心衰患者可能存在左室内不同步,伴有,RBBB,的重度心衰患者常伴有左前分支阻滞，同时可能合并,左后分支传导延迟,，这可能是,RBBB,心衰患者存在左室室内不同步的机制,RBBB,LAFB,传导延迟,MIRACLE,和,CONTAK-CD,研究,汇总,分析,61,例,RBBB,患者入选，其中,34,例接受,CRT,治疗，,27,例给予最佳药物治疗,随访,6,月,与药物治疗组相比，,CRT,植入患者仅有,NYHA,分级改善，其他指标无明显改善,结论：他们认为,RBBB,患者可能从,CRT,治疗中,不能获益,Egoavil CA,et al.Heart Rhythm 2005;2(6):611-5.,多中心研究资料回顾性分析,15例为RBBB患者，105例为LBBB患者,80%的RBBB患者合并左前分支阻滞,随访6月,两组患者的NYHA分级、6分钟步行距离和左室舒张末内径（LVEDD）都有明显改善,只有LBBB患者,LVEF改善,只有LBBB患者,室内不同步改善,RBBB患者中CRT无反应者占,40%,，而LBBB患者仅有,19%,总之，,RBBB患者CRT反应率低于LBBB患者，但有反应。,2013ES,C-NonLBBB,CRT,NEW,NEW,非,LBBB II,类适应症：,QRS,时限为,130ms,2014中国（,HF-REF,）,CRT,NYHA III,或,IV,级患者,:,(1)LVEF35%,，且伴,LBBB,及,QRS150ms,，推荐置入,CRT,或,CRT-D(I,类，,A,级,),。,(2)LVEF35%,，并伴以下情况之一,:,伴,LBBB,且,120msQRS150ms,，可置入,CRT/CRT-D(IIa,类，,A,级,);,(3),有常规起搏治疗但无,CRT,适应证的患者，如,LVEF35%,，预计心室起搏比例,40%,，无论,QRS,时限，预期生存超过,1,年，且状态良好，可置入,CRT(II a,类，,C,级,),。,CRT+ICD,充血性心力衰竭猝死的预防,ICD,应用适应证,CRT,治疗,是否,还需要,ICD?,治 疗,心室颤动,电击,规则心律,Implantable Cardioverter Defibrillator,(probability of survival),0.78,0.69,0.69,(probability of survival),P=0.007,Kaplan-Meier Survival by Treatment Group,MADIT-II,试验结果,总死亡率减少,31%,。,CRT-D所占比例(2010/2011),CRT-D,CRT-P,CRT-DCRT-P,2010年,629（41）,905（59）,1534,2011年,835（46）,987（54）,1822,2013ESC,起搏与心脏再同步化治疗指南,2014中国（,HF-REF,）,CRT,符合,CRT,指证均可植入,CRT,或,CRT-D,谢谢,!,