冠脉痉挛综合征我国专家共识培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,定义,CASS,的定义,:,冠状动脉痉挛,(,CAS,),是一种病理生理,状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循,环等差异而表现为不同的临床类型，包括,CAS,引起,的典型变异型心绞痛、非典型,CAS,性心绞痛、急性,心肌梗死,(AMI),、猝死、各类心律失常、心力衰竭和,无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征,(CASS),。此类患者不伴有心肌耗氧量的增加，是由,于冠状动脉紧张度增加引起心肌供血不足所致。,病因病机,CASS,的病因和发病机制尚未明确 目前仅阐明了相关的危险因素，其中肯定的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使,CASS,风险增加,3.2,倍和,1.3,倍；使用含可卡因的毒品、酗酒亦是诱发,CASS,的重要危险因素；冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是,CASS,的易患因素。但冠状动脉粥样硬化相关的其他危险因素，如高血压 糖尿病未发现与,CASS,存在相关性。,发病机制,CASS,的发生可能与以下机制相关,(1),血管内皮细胞结构和功能紊乱，主要表现为一氧化氮储备能力降,低，使内皮素,/,一氧化氮比值升高，导致基础血管紧张度增高，在应激,性刺激时，内皮素分泌水平显著占优而诱,CASS,氧化应激、炎症等因素,通过不同机制影响内皮细胞的结构和功能而参与,CASS,发生,(2),血管平滑肌细胞的收缩反应性增高，在收缩性刺激因子作用下出现,过度收缩，,ho,激酶是主要的信号传导途径。,(3),自主神经功能障碍，目前倾向于认为,CASS,患者在非痉挛发作的,基础情况下处于迷走神经活动减弱 交感神经活性相对较高的状态，从而,使痉挛易感性增加 亦有研究认为，痉挛发生前交感和迷走神经的活性发,生了逆转，迷走神经活性显著占优而诱发,CASS,(4),遗传易感性。,临床表现,1.,典型,CAS,性心绞痛,(,即变异型心绞痛,),其病理基础是,CAS,导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞，心绞痛发作,具有显著的时间规律性，多在后半夜至上午时段发作，但也可发生于其,他时间，常表现为心前区或胸骨后压榨性或紧缩样疼痛，伴有呼吸困难,及濒死感，持续数分钟甚至更长时间，含服硝酸甘油可缓解。严重者可伴,有血压降低，可听到房性奔马律及二尖瓣听诊区收缩期杂音，患者运动耐,量有明显的昼夜变化，清晨轻微劳力即可诱发，但午后即使剧烈的体力,活动也不会诱发，发作时心电图呈一过性,ST,段抬高，,T,波高耸，或,T,波,假性正常化，冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块，激发试验多诱发出局,限性或节段性痉挛。该类患者可反复发作且可转变为其他临床类型。,2,.,非典型 CAS 性心绞痛,病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞,、,或弥漫性痉挛,、,或,完全闭塞,，,但有侧支循环形成，产生非透壁性心肌缺血,。,临床表,现为在静息状态 尤其是空气不流通的环境下容易发作的轻度胸闷,，伴有心电图 ST 段下移和(或)T 波倒置，多数持续时间相对较,长且容易被呼吸新鲜空气,、,轻度体力活动等兴奋交感神经的动作,减轻,，,冠状动脉造影常无显著狭窄，乙酰胆碱激发试验可诱发弥,漫性 CAS，少数为局限性痉挛,。,3.CAS 诱发 AMI,完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致 AMI，多数在夜或静息状,态下发作，部分年轻患者常有精神创伤,、过度劳累大量主动或被,动,吸烟,、吸毒或大量饮酒等病史，临床表现类似,ST 段抬高 AMI,。,在症状缓解后或在冠状动脉内注硝酸甘油后，造影显示无显著,狭窄，若痉挛持续时间长可发血栓形成，但抽吸血栓后多无显著,残余狭窄,。,4.CAS 诱发心律失常,严重而持久的 CAS 可诱发各种心律失常，左冠状动脉痉挛多,表现为室性心律失常，严重者可发生室性心动过速,、,心室颤动,、,甚至猝死；右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、,窦性停搏或完全,性房室传导阻滞,。若猝死前有大量吸烟、吸毒或大量饮酒病史，,更应高度怀疑,CAS,诱发严重心律失常所致。,5.CAS,诱发心力衰竭,反复发作的弥漫性,CAS,可导致缺血性心肌病，临床表现为进,展性的胸闷及呼吸困难，超声显示心脏扩大、弥漫性或节段性室,壁运动减弱及射血分数降低，部分患者可能有心绞痛或,AMI,病史,，但多数患者缺乏明确的胸痛、胸闷症状，可能与长期反复发作,的多支血管弥漫性痉挛相关。与一般心力衰竭患者不同的是，,钙通,道阻滞剂（,CCB,）在改善症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动,6.CAS 诱发无症状性心肌缺血,CAS 所引起的无症状性心肌缺血较常,见，动态心电图监测可表,现,为 ST 段抬高或压低而无明显症状,。,辅助检查,1.心电图或动态心电图,CASS,发作时的心电图表现,:,(1),变异型心绞痛患者表现为一过性,ST,段抬高,0.1mV,和,(,或,)T,波高耸,(,包括,T,波假性正常化,),，伴对应导联,ST,段压低，发作后,完全恢复正常持续不缓解者可发展为,AMI.,(2),非典型,CAS,性心绞痛患者常表现为,ST,段压低，部分患者,甚至无,ST,段改变而仅有,T,波倒置,(3),无症状性心肌缺血患者仅有上述,ST-T,改变而无胸痛症状,(4),伴随上述缺血性,ST-T,改变可出现各种类型心律失常,2.,心电图运动试验,疑似 CASS 的患者在病情稳定的前提下，若无禁忌,证，应尽可能进行心电图运动试验,。单纯运动诱发的心,电,图缺血性 ST-T 改变并不能诊断 CASS，必须结合临,床情况综合考虑,。,CASS 患者心电图运动试验的显著特,点,是，,清晨易诱发缺血而午后,(11 点以后)不易诱发 且,缺血性 ST-T 改变常在运动之后的恢复期而不是运动过,程中，,这是,CASS 的特征性表现,。,3.,联合负荷试验诊断方案,核素灌注心肌显像负荷试验中的反向再分布可能是,CASS,的显,著特征之一。反向再分布是与心肌缺血完全相反的一种影像学表现,，指患者在静息状态下进行核素灌注心肌显像时存在灌注缺损，,但负荷显像时恢复正常，或原有的灌注缺损得到不同程度改善。,若将临床症状、运动心电图和核素灌注心肌显像负荷试验结果综合,判断，,以同时具备静息性胸闷,/,胸痛的临床表现 运动心电图阴性或,恢复期,ST,段缺血性改变以及核素灌注心肌显像呈现反向再分布三,个特点为诊断,CASS,的标准。,在与乙酰胆碱激发试验的对照中，,其敏感性为,96%,，特异性为,94%,。,4.,非创伤性激发试验,CASS,的非创伤性激发试验包括冷加压试验、过度,换气试验、清晨运动试验等。尽管特异性较高，但因,敏感性太低难以满足诊断要求。近年来发现，联合应,用两种激发试验有可能提高诊断价值，且在清晨进行,能提高检测阳性率。在不具备创伤性药物激发试验及,联合负荷试验诊断条件时，可以作为初步筛查。,4.1,过度换气与冷加压试验联合,在,12,导联心电图监护下进行，有条件的医院还可用超声心动,图不间断记录室壁运动，可提高诊断特异性。试验中出现典型胸痛,、心电图,T,段移位,0.1mV,或超声心动图显示新出现的室壁运动异,常，均可判定为阳性，超声心动图监测下的过度换气与冷加压联合,试验诊断,CASS,的敏感性、特异性和诊断精确性分别为,91%,、,90%,和,91%,。,4.2 过度换气与运动试验联合,在造影显示冠状动脉固定狭窄 75%的 CASS 患者中，过度,换气与运动试验联合的敏感性为84%，而在狭窄程度 50%的,CASS 患者中则为63%，特异性均接近100%,5.,创伤性药物激发试验,创伤性药物激发试验主要应用于临床症状表现为静息状态下发,作胸闷或胸痛而怀疑,CASS,的患者，可以大大提高,CASS,的检出,率。对于冠状动脉造影未见明显固定性狭窄的胸痛或胸闷患者，均,应在造影后进行药物激发试验以明确或排除,CASS,。目前国外临,床较广泛应用的主要有两种，即麦角新碱激发试验和乙酰胆碱激,发试验。其中麦角新碱激发试验因易诱发顽固性痉挛而导致严重并,发症，应用渐少；乙酰胆碱激发试验发生严重并发症的概率相对,较低，因而应用更加广泛。,5.1,麦角新碱激发试验,（,1,）对左冠状动脉至少,4,个以上 右冠状动脉至少,2,个以上相互垂直的体位进,行造影，确保冠状动脉无明显狭窄病变,;(2),经造影管向左冠状动脉内注射经生理盐,水稀释后的麦角新碱,20,50 g,，先慢后快，平均速度,10 g/min,，,2,5min,内,注射完毕，注射过程中严密观察心电图变化和症状，一旦有心电图改变或症状发,作时或达到最大剂量时立即重复冠状动脉造影,;(3),若未能诱发,CAS,则在,5min,后进,行右冠状动脉激发试验，剂量和速度同左冠状动脉,;(4),发生,CAS,患者应在完成冠,状动脉造影后尽快冠状动脉内注射硝酸甘油,200 g,以尽快缓解,CAS,，必要时重,复使用,;(5),试验结束前即使未诱发,CAS,，也应分别在左右冠状动脉内注射硝酸甘,油,200 g,，以充分扩张冠状动脉后重复冠状动脉造影，以防极少数情况下出现延,迟发生的,CAS,5.2 乙酰胆碱激发试验,(1)对左冠状动脉至少4 个以上 右冠状动脉至少 2 个以上相互垂直的,体位进行造影，确保冠状动脉无明显狭窄病变;(2)经造影导管向左冠状动,脉内注射经生理水稀释后的乙酰胆碱，按阶梯剂量分次向,左冠状动脉内注,射,10 g 30 g,和,0 g,，每次剂量均在,15s,内注射完毕，间隔,3min;(3),若冠状动,脉造影显示局限性或节段性,CAS,，狭窄达到,90%,以上，或患者出现类似平时胸,痛 胸闷发作，但程度剧烈伴或不伴心电图缺血性改变者，停止注射乙酰胆碱,;(4),若,3min,内痉挛不能自行缓解，立即冠状动脉内注射硝酸甘油,150,200 g,直至,解除,CAS;,间隔,5min,后进行右冠状动脉激发试验，剂量和速度同左冠状动脉,;,(5),试验结束前即使未诱发,CAS,，也应分别在左右冠状动脉内注射硝酸甘油,200 g,以充分扩张冠状动脉后重复冠状动脉造影，以防极少数情况下出现延迟发,生的,CAS,5.3,创伤性药物激发试验的诊断标准,冠状动脉内注射麦角新碱或乙酰胆碱后发生局限性或弥漫性痉,挛，使血管狭窄程度达到,90%,以上，同时出现与平时性质相同或,类似的胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图的缺血性改变，数分,钟后自动或冠状动脉内注射硝酸甘油解除血管痉挛后症状缓解。,临床诊断,除极少数患者能捕捉到发作时心电图外，创伤性,药物激发试验仍是目前诊断,CASS,的金标准，但国,内目前缺乏相应药物，临床难以开展；非创伤性激发,试验有重要的辅助诊断价值，但其敏感性不理想；建,议在现阶段积极开展非创伤性激发试验和联合负荷试,验的诊断方法，有条件者可积极开展创伤性诊断方法,的应用。,诊断流程图,治疗,1,急性发作期的治疗,(1),硝酸甘油 首选舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾，若在,5min,左右仍未能显著好转可以追加剂,量，若连续使用,2,次仍不能缓解，应尽快静脉滴注硝酸甘油,;,导管室内发生的,CASS,可直接在冠状,动脉内注射硝酸甘油,200 g,，部分患者需要反复多次注射硝酸甘油方能解除。,(2)CCB,部分顽固性,CASS,患者使用硝酸甘油无效，或可能因反复或连续使用而产生耐药，,可以改用短效,CCB,或两者联合应用，特别顽固的患者可持续静脉输注或冠状动脉内注射地尔硫卓,(3),镇静镇痛药物 可以缓解紧张情绪 降低心肌耗氧量以缓解心绞痛，但需慎用吗啡等阿片类药,物，以防诱发或加重痉挛,(4),抗血小板治疗 持续性痉挛多发展为,AMI,或猝死，应尽早启动抗血小板治疗，包括阿司匹,林,300mg,和氯吡格雷,300,600mg,负荷剂量，后续阿司匹林,100mg/d,和氯吡格雷,75mg/d,常,规剂量维持,(5),并发症的处理,以,AMI,恶性心律失常或心脏骤停为主要表现的,CASS,患者，应及时处理威胁生命的并发症当,明确为,CAS,所导致的心原性休克或低血压时，应在主动脉内球囊反搏支持下及时使用扩血管药解除,CAS,状态，不宜按照常规单独使用收缩血管的升压药,;,而单独使用抗心律失常药物常常也难以纠正,CAS,诱发的恶性心律失常，只有解除了,CAS,持续状态后心律失常才能得到纠治,2,稳定期治疗,2.1,危险因素和诱发因素的控制 包括戒烟酒、控,制血压 维持适当的体重，纠正糖、脂代谢紊乱，避,免过度劳累和减轻精神压力等。其中吸烟是我国,CASS,最重要的危险因素，应强化戒烟指导，并防,止被动吸烟。,2.2,药物治疗,2.2.1 CCB CCB,是疗效最肯定且应用最广泛的防治,CASS,的药物,(1),地尔硫卓,:,适用于心率偏快且心功能良好的患者常用剂量为,30,60mg/,次，每日,3,4,次,其缓释或控释制剂,90mg/,次，每日,1,2,次，清晨发作者，可以睡前口服长效制剂,(2),硝苯地平,:,因有过度降低血压和增快心率作用已极少使用 硝苯地平缓释或控释制剂主要适用,于心动过缓和合并高血压的,CASS,患者 常用剂量缓释制剂,20mg/,次，每日,2,次,;,控释制剂,30mg/,次，每日,1,2,次,(3),氨氯地平,:,适用于合并心功能不全 心动过缓或传导阻滞的,CASS,患者，但在与其他,CCB,的,非随机对照分析中并未显示出明显的优势常规剂量,2.5,10mg/,次，每日,1,次,(4),贝尼地平,:,具有对,L T,和,N,通道的三通道阻滞作用，起效平缓，不激活交感，对心率无明,显影响，水肿发生率相对较低，适用于各类,CASS,患者 剂量,4,8mg/,次，每日,1,2,次 荟萃研,究表明，贝尼地平能改善,CASS,临床预后并降低死亡率，国内研究亦显示该药在减少复发和降低,心脏事件方面优于传统,CCB,2.2.2,硝酸酯类药物,其预防,CASS,复发的疗效不如,CCB,，常用于不能,使用,CCB,时的替代或当,CCB,疗效不佳时与之联合。,由于有耐药性 硝酸酯类药物不宜采用覆盖全天的给药,方式，应尽可能留下,6,8h,的空白期以防发生耐受。,2.2.3,钾通道开放剂,目前临床应用尼可地尔，在增加冠状动脉血流量的,同时不影响血压、心率及心脏传导系统，无耐药性，可,长期应用。由于其作用机制与当前的抗心绞痛药物不同,，当疗效不佳时可与之联用，禁用于心原性休克、伴有,左心室衰竭、低血压和特异性体质的患者。常用剂量,510mg/,次，每日,3,次,2.2.4,他汀类药物,可以显著降低,CASS,的发作频率并改善血管内皮功,能，应根据,CASS,的临床类型确定胆固醇的目标值或,降低幅度，坚持长期应用，但尚无充分的循证医学证据,。,2.2.5,抗血小板治疗,CASS,患者均应接受抗血小板治疗，长期口服阿司,匹林,100mg/d,，以防发生急性冠状动脉事件。临床表现,急性冠状动脉综合征时应使用双联抗血小板治疗。,2.2.6,阻滞剂,对于合并有冠状动脉器质性狭窄或严重心肌桥，且临,床主要表现为劳力性心绞痛的患者，若,CCB,和硝酸酯类,疗效不佳时可以慎重联合使用高选择性,阻滞剂。对于,冠状动脉无显著狭窄的,CASS,患者禁忌单独使用。,总体而言，,CASS,的防治应从病理机制和相关危险因素入手，,以控制吸烟、调整血脂、抗血小板和,CCB,为主的综合防治方案。,长效,CCB,是预防,CASS,复发的主要药物，其中地尔硫卓和贝尼,地平可以作为首选，若效果欠佳或不能耐受，可换用不同的,CCB,；若单一药物治疗控制不理想，可以联合应用,CCB,和硝酸酯类；,若仍不理想可以换用,CCB,与尼可地尔联合；若,CASS,合并显著血,管狭窄或心肌桥，在使用,CCB,及硝酸酯类无效的情况下，方可考,虑,CCB,和,(,或,),硝酸酯类与,阻滞剂的联合应用，所有,CASS,患者,均不主张单用,阻滞剂治疗。抗血小板及调脂治疗应长期坚持应,用,相关问题,CAS,与应激性心肌病,应激性心肌病又称心肌球形综合征,(Tabotsubo,心肌病,),，有报道在急性期观察到自然发作及慢性期,由激发试验诱发的典型,CAS,性心绞痛或,ST,段抬高,AMI,，严重者发生心力衰竭或心原性休克，一般预后,较好，数天后血流动力学和心电图恢复正常，多见,于绝经期女性。,介,入手术诱发,CASS,（,1,）冠状动脉介入手术,:,（,2,）非冠状动脉介入手术诱发,CASS:,心律失常,(,尤其是心房颤动及左侧旁道,),的射频消融、房间隔缺,损封堵术等均可能诱发,CASS,（,3,）迷走反射诱发,CASS:,常见于经股动脉穿刺或,压迫止血时，充分局部麻醉 避免大力压迫是最有效,的预防措施，处理措施包括快速补充血容量 静脉注,射阿托品及使用升压,甲状腺功能亢进伴发,CASS,甲状腺功能亢进患者常易伴发,CAS,性心绞痛，严重,时甚至发生,AMI,，机制尚未阐明。文献报道中许多患,者是在使用胺碘酮治疗心律失常过程中发生，应提高警,惕。治疗措施主要是针对甲状腺功能亢进，在甲状腺功,能未得到控制前应坚持使用,CCB,治疗。,过敏反应诱发,CASS,过敏反应诱发的,CASS,又称之为,Kounis,综合征，以过敏反应,伴有心电图,ST,段抬高的急性冠状动脉综合征为特征，可发生于各,种药物、食物等的过敏反应中，发病机制可能与过敏反应时释放的,组胺 白三烯等介质诱发痉挛相关，短暂的痉挛仅表现为心绞痛，,痉挛持续不缓解者则发生,AMI,或心脏骤停。治疗以糖皮质激素为,主，在维持血压的同时使用硝酸甘油和,CCB,缓解,CASS,并预防再,次发作。,药物诱发,CASS,常见的,阻滞剂，抗肿瘤药物如,5-,氟尿嘧啶、羟,基脲、索拉非尼、卡培他滨奥沙利铂，治疗偏头痛的,舒马普坦，心脏负荷试验药物腺苷、多巴酚丁胺或多,巴胺,(,尤其是使用,阻滞剂预处理后,),，阿片类药物及,毒品等，应引起临床高度重视。,谢谢！,过度换气试验,1.,描记静息,12,导联,常规心电图,以备对照，并测血压。,2.,过度换气,5,分钟，即以,30,次,/min,的,频率,进行,深呼吸,。,3.,亦可静注,3.63%,三,羟基,氨基,甲烷,（,THAM,），,150,250ml,，,5,分钟内推完，,使,pH,7.5,为宜。,4.,描记过度换气期间和停止后即刻、,1,、,2,、,4,、,6,、,10,分钟心电图，并于试验中,和停止试验后每,5,分钟测血压,1,次，计算心率和血压乘积，以此衡量心肌耗氧量。,机理：过度换气导致体内氢,离子,丧失，从而引起,碱中毒,，届时，氢离子进入,细胞,减少，利于跨膜钙内流，从而使钙离子向细胞内的,转移,增加，钙离子依赖的,血管,平,滑肌,收缩成分被激活，导致冠脉收缩。,注意事项：,1.,试验前停用,-,阻滞剂、,消心痛,、钙,拮抗剂,等对,心血,管有影响的,药物,至少,3,日,2.,高血钾、慢性,呼吸系统,疾病以致,呼吸性碱中毒,，心衰病人列为过度换气试验之,禁忌。,冷加压试验,（,1,）受试者取,坐位,将双手,浸泡,于,0,4,之冰水中,1,分钟，水深没腕；,（,2,）试验,前后,1,3,分钟分别记录血压、心率、,心电图,，并观察症状与反应,机理：冷加压试验具有减少冠脉血流和增加,心肌,耗氧的双重,作用,。肢体受寒,冷,刺激,可,反射,性引起,血管,受体,兴奋,，,受体与,交感,介质结合可引起周围血管,收缩和冠脉痉挛，升,高血压,，加速,心率,，导致心肌耗氧量增加；从而诱发心肌,缺血。,注意：试验前,42,小时停用镇静药,冷加压试验可激发潜在的,高血压病,，如血压,160/100mmHg,，不,宜进行此试验。,