急性冠脉综合症ACS培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,急性冠脉综合症-ACS,定义：包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死。,共同病理基础不稳定的粥样斑块。,急性冠脉,综合症,A M I,Unstable Angina,S C D,动脉粥样,硬化,斑块,50 70%,劳力性心绞痛,斑块,稳定,斑块,破裂,促炎因素,无任何症状,50%=20-50%,促,炎,因,素,抗,炎,因,素,动脉粥样硬化斑块为什么不稳定和破裂?,1-易损病人:高危人群;2-心脏和血液的炎症状态;3-血管内皮和斑块的炎症状态;,心脏性猝死,占心血管疾病死亡的,64%,ACS 占,SCD,的,50%,院外SCA的存活率,仅,5%,（美国）,40%,SCA,发生在睡眠时或没有旁人在现 场的情况下,80%,SCA 发生在家里,1-Cobb LA.,Circulation.,1992;85:I98-102 2-Swagemakers V.,J Am Cardiol,.1997;30:1500-1505.3-Ginsburg W.,Am J Emer Med,.1998;16:315-319,.,心脏性猝死的定义,:,心脏原因、骤然不可预测、1小时内的自然死亡,室速室颤心脏性猝死的严重性,急性冠脉综合症-ACS,诱因：,1、晨起六时至12时交感神经活性增加。,2、饱餐特别是进食大量脂肪后。,3、重体力活动、情绪过分激动、血压剧升、用力大便。,4、休克、脱水、外科手术、严重心律失常。,急性冠脉综合症-ACS,1、临床表现：原有胸痛特点的改变或初发急性胸痛。,2、心电图：不稳定型心绞痛危险分层：低危组发作时ST段下移1mm，持续时间20分钟；中危组发作时ST段下移1mm，持续时间20分钟；高危组就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下移1mm，持续时间20分钟。,急性冠脉综合症-ACS,2、心电图 ST段抬高心肌梗死表现为ST段弓背向上抬高、病理性Q波；非ST段抬高性心肌梗死表现为ST段明显压低。,3、检验：心肌酶谱（特异性最高的心肌损伤标志物为肌钙蛋白，其次为CK-MB，敏感性最高的为肌红蛋白）,急性冠脉综合症-ACS,治疗,1 一般处理：休息、吸氧、止痛、心电监护、动态复查心电图、动态监测心肌坏死标志物。,2 双重抗血小板：波立维、阿司匹林。高危患者可使用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂，是目前作用最快、最好、选择性最好的血小板抑制剂，作用环节在血小板聚集的最后共同通道。,3 抗凝：低分子肝素或普通肝素。,急性冠脉综合症-ACS,治疗,扩冠：硝酸酯类、非二氢吡啶类钙拮抗剂（硫氮卓酮）静滴。,受体阻滞剂。,伴有心衰的可使用,ACEI,或,ARB,。,他汀类药物：因有调酯外作用故血酯不高也要用。辛伐他汀、立普妥。,急性冠脉综合症-ACS,8 控制血糖。,9 抗心律失常。如胺碘酮、美托洛尔，器械治疗（安装心脏起搏器、ICD)心肌缺血可诱发室速、室颤、三度房室传导阻滞、严重竇缓。,急性冠脉综合症-ACS,10、介入血管再通 ST段抬高心肌梗死胸痛3小时药物溶栓效果同急诊介入治疗，胸痛3小时有条件首选急诊介入治疗，NSTEMI禁忌溶栓,早期有创治疗建议UA 或NSTEMI 患者和具有下列,高危因素中的任一项者,做早期有创治疗。尽管采取强化,抗缺血治疗,但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心,肌缺血患者;TnT 或TnI 浓度升高;新出现的ST 段下,移;复发性心绞痛或心肌缺血患者伴有充血性心衰症状、S3,奔马律、肺水肿、肺部罗音增多或新出现或恶化的二尖瓣关闭杂音。无创性负荷试验有高危的表现;左心室收缩功能障,碍(LVEF 0.40);血流动力学不稳定;持续性室性心动,过速;6 个月内做过PCI;既往做过CABG。,急性冠脉综合症-ACS,11、冠状动脉搭桥术CABG.,严重左主干CAD 做CABG治疗;三支血管病变做CABG治疗。左心室功能严重障碍的患者(EF 0.5),存活受益更大;两支血管病变伴左前降支近段冠状动脉病变以及左心室功能不全(EF 0.5)或负荷试验心肌缺血者,做CABG;单支或两支冠状动脉病变、没有左前降支近段严重狭窄但有大面积存活心肌并负荷试验显示高危者,做PCI 或CABG;多支冠状动脉病变并且冠状动脉解剖适合、在心室功能正常并且无糖尿病者,做PCI 治疗;,急性冠脉综合症-ACS,11、冠状动脉搭桥术CABG.,做PCI 的UA/NSTEMI 患者,静脉注射GP b/a 受体拮抗剂;大隐静脉桥多处狭窄,尤其是到左前降支的桥血管有严重狭窄时,再次作CABG治疗;不适合做再次外科手术患者的局灶性桥血管病变或多处狭窄者,做PCI;,急性冠脉综合症-ACS,11、冠状动脉搭桥术CABG。,单支或两支冠状动脉病变、没有左前降支近段严重狭窄,并且无创检查提示中等范围的存活心肌和缺血的患者,做PCI 或CABG;单支血管病变伴左前降支近段严重狭窄者做PCI 或CABG;11、多支血管病变并且有糖尿病者,做乳内动脉的CABG。,急性冠脉综合症-ACS,急性心肌梗死AMI全球统一定义,临床分类：,急性冠脉综合症-ACS,急性心肌梗死AMI全球统一定义,临床分类：,急性冠脉综合症-ACS,急性冠脉综合症-ACS,为便于大家了解某一治疗措施或操作的价值和意义，本文参照我国2010年ACS诊断和治疗指南，对治疗的建议以国际通用方式表述如下：,急性冠脉综合症-ACS,急性冠脉综合症-ACS,急性冠脉综合症-ACS,急性STEMI鉴别诊断：心包炎、肺梗死、主动脉夹层、气胸、消化道疾病。,应注意非典型部位疼痛、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现。,急性STEMI,体检：观察有无皮肤湿冷、颈静脉怒张、肺部罗音。,急性STEMI,心电图：,急性STEMI,心肌坏死标志物,急性STEMI,心肌坏死标志物,急性STEMI,影像学检查,急性冠脉综合症-ACS,急性STEMI危险分层,急性冠脉综合症-ACS,急性STEMI危险分层,急性冠脉综合症-ACS,急性STEMI早期分诊和转运推荐,急性冠脉综合症-ACS,急性STEMI早期分诊和转运推荐,急性冠脉综合症-ACS,急性STEMI早期分诊和转运推荐,急性冠脉综合症-ACS,急性STEMI早期分诊和转运推荐,急性冠脉综合症-ACS,急性STEMI早期分诊和转运推荐,急性冠脉综合症-ACS,缩短院内时间延迟：,急性冠脉综合症-ACS,急性STEMI缩短院内时间延迟,急性冠脉综合症-ACS,一、急性STEMI入院后初步处理,急性冠脉综合症-ACS,急性STEMI入院后初步处理,急性冠脉综合症-ACS,急性STEMI入院后初步处理,镇痛：吗啡,急性STEMI,二、抗血小板治疗：确诊后即刻使用阿司匹林03，以后每日01（,A)。氯吡格雷（波立维）03（拟直接PCI者最好06）。住院期间继续口服氯吡格雷75mg/日（,A）,急性STEMI,抗血小板治疗：GPb/a受体拮抗剂,急性STEMI,三、溶栓治疗,发病3小时行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。,发病3小时12小时行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。,发病12小时24小时，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效（a B）。,急性STEMI,溶栓适应症,急性STEMI,溶栓适应症,急性STEMI,溶栓禁忌症,急性STEMI,溶栓禁忌症,急性STEMI,溶栓禁忌症,急性STEMI,溶栓剂的选择：1、非特异性纤溶酶原激活剂 链激酶、尿激酶 2、特异性纤溶酶原激活剂 最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂 阿替普酶，具选择性，再通率高，对全身纤溶活性影响小，需同时使用肝素。,急性STEMI,溶栓剂用法及计量。,尿激酶150万U溶于100ml生理盐水，30分钟内静脉滴入，溶栓结束后12小时皮下注射普通肝素或低分子肝素3-5天。,急性STEMI,出血并发症及其处理,停用相关药物，输血浆，4小时内使用过普通肝素的，推荐用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和100单位普通肝素）。,急性STEMI,疗效评估,血管再通的间接判断指标,急性STEMI,四、PCI治疗,1、直接PCI，类推荐,急性STEMI,PCI治疗,1、直接PCI，类推荐,急性STEMI,直接PCI,a类推荐,急性STEMI,直接PCI，类推荐,急性STEMI,2、转运PCI,急性STEMI,3、溶栓后紧急PCI：类推荐,急性STEMI,溶栓后紧急PCI：a类推荐,急性STEMI,五、抗凝：,急性STEMI,五、抗凝：,急性STEMI,六、抗心肌缺血：硝酸酯类,急性STEMI,硝酸酯类禁忌症,急性STEMI,七、其他药物,1、受体阻滞剂,急性STEMI,2、ACEI或ARB,急性STEMI,急性STEMI,急性STEMI,3、醛固酮受体拮抗剂,4、钙离子拮抗剂,急性STEMI,急性STEMI,5、他汀类药物,急性STEMI,八、主动脉-冠状动脉旁路移植术-CABG,急性STEMI,九、干细胞治疗,急性STEMI,十、特殊类型STEMI,1、右室梗死。,2、合并糖尿病或肾功能不全。,急性STEMI,十一、并发症及处理。,1、心力衰竭和心原性休克。,急性STEMI,1、心力衰竭和心原性休克,急性STEMI,2、左心室游离壁破裂。,3、室间隔穿孔。,4、急性二尖瓣关闭不全。,5、心律失常。,急性STEMI,十二、出院前危险性评估。,急性STEMI,预后,急性心梗预后与梗死范围的大小，侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。急性期住院病死率过去一般为30%，采用监护治疗后降至15%左右，采用溶栓疗法后降至8%左右，住院90分钟内施行介入治疗后进一步降至4%左右。,急性STEMI,十三、二级预防与康复治疗。,1、非药物干预：戒烟、运动、控制体重。,2、药物治疗：抗血小板治疗、ACEI或ARB、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂。,3、控制心血管危险因素：控制血压、调酯治疗、血糖管理、植入式心脏除颤器（ICD)的应用、康复治疗。,急性冠脉综合症-ACS,二级预防：为便于记忆可归纳为A、B、C、D、E,A：aspirin 抗血小板聚集（阿司匹林和/或氯吡格雷）ACEI/ARB、anti-anginals抗心绞痛，硝酸酯类制剂。,B：beta-blocker 预防心律失常，blood pressure control控制好血压,急性冠脉综合症-ACS,C：cholesterol lowing 控制血脂水平，cigarettes quiting 戒烟,D：diet control 控制饮食，diabetes treatment 治疗糖尿病,E：education exercise,谢 谢,