乳腺增生和癌前期ppt培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,复旦大学华山医院外科,乳腺增生和癌前期,乳腺纤维性囊肿病,命名：乳腺增生症的“同义”名颇多,中文检索关键词为:,乳腺纤维性囊肿病-简称乳腺病,fibrocystic disease of breast(FC),乳腺结构不良-dysplasia of breast,外科教科书:乳腺囊性增生症-简称乳腺增生症,最为突出的临床表现乳痛来命名:乳痛症,口语化的名称:乳腺小叶增生,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,对乳腺纤维性囊肿病的认识和处理有两极分化的状况:,部分医生认为:,并非疾病，而是一种生理状态,反之,少部分医生认为:,是一种需要积极干预的疾病，给予长期治疗乃至手术治疗,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,病因,雌激素过高：,雌激素水平值过高,生理性,病理性,暂时性,持续性,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,雌激素过高,外源性：药物、“滋补品”,食品（添加剂）,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,卵泡期,雌激素水平不足：,不能很好刺激垂体分泌 LH、FSH,黄体期,黄体生成不足,孕激素过低,雌激素,相对,过高,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,雌激素过高：,小叶增生、上皮增生,间质水肿、复旧不全,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,激素受体分布异常,对激素敏感性增高,必需脂肪酸水平低，造成激素受体异常,敏感性增加，夸大局部反应,泌乳素的轻度升高（溢液）,甲状腺激素水平的轻度减退（而非完全甲减，怕冷）,复旦大学华山医院外科,存在问题,激素理论尚缺乏大规模临床实验研究来支撑,采血的时间点也难以科学规范,乳腺增生症目前尚缺乏诊断标准,真正能做病理活检的又是少数,因而无法验证这些理论,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,肝气郁积,不通则痛,情绪社会、家庭、工作,神经内分泌系统,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,冲任失调,卵泡期功能不足,黄体期功能不足,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,其他因素,过紧胸罩等,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,病理：小叶增多、导管扩张或,囊性扩张、纤维增生、,上皮增生或不典型增生,复旦大学华山医院外科,不典型增生,复旦大学华山医院外科,正常增生不典型增生原位癌浸润癌转移,复旦大学华山医院外科,定 义,一组跨度较大的疾病总称,一种从生理向病理过渡的状态,不典型增生以前,它属于一组非炎症、非肿瘤性病变,是一种增生过渡而复旧不全的结构不良,出现不典型增生直至原位癌乃至微浸润时,定义为“严重”的乳腺增生,即癌前期病变，按肿瘤性对待,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,（乳腺囊性增生症）,乳痛：对称与非对称,周期与非周期性,整个乳房与某个象限,溢液：淡黄色、少见,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,（乳腺囊性增生症）,结节:对称与非对称,周期与非周期性,整个乳房与某个象限,质中、无明确边界,B超、钼靶摄片：除外肿瘤、检出癌前期,复旦大学华山医院外科,癌前期病变的检出,钼靶摄片,高频超声,核磁共振,乳管镜,定位穿刺活检,复旦大学华山医院外科,隐匿性上皮高度增生/纤维腺瘤,复旦大学华山医院外科,癌前期病变,复旦大学华山医院外科,纤维腺瘤伴增生,复旦大学华山医院外科,纤维腺瘤伴增生+C,复旦大学华山医院外科,高度增生不典型增生,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,治疗：,卫生宣教,合理饮食、解除恐惧,合适胸罩、调整形态,避免滥用滋补品化妆品,复旦大学华山医院外科,中医中药,疼痛、月经量少、怕热、烦燥、面赤且色素沉着：,疏肝理气逍遥丸、平消胶囊,结节：软坚散结平消胶囊、小金丹,怕冷、腰酸、面色无华：调理冲任金匮肾气丸,组合药物乳癖消,中药外用、磁疗理疗,复旦大学华山医院外科,治疗时限,3-6月为宜,不主张长期使用,所谓的“治愈”乳腺增生症,“防止”其发展,“预防”在此基础上发生良恶性肿瘤,没有基础理论和循证医学依据,症状明显而上述药物无效者,雌激素受体拮抗剂或雄激素制剂,短期应用,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,（乳腺囊性增生症）,西医,抑制雌激素受体三苯氧胺 5mg Bid,法乐通 30mg qd,补充孕激素、雄激素甲基睾丸素 5mg Bid,手术严格掌握指征,复旦大学华山医院外科,手术问题,普通乳腺增生症属弥漫性增生性病变,并非肿瘤，不需手术,手术无法解决其临床症状和恐癌心里,部分医生或患者采取或接受了手术,“病灶”切除、双侧外上象限切除、皮下乳腺切除术,手术“指征”：局部增生“严重”经药物治疗“无效”,某些局部增生明显而容易“癌变”,就如背着两枚“定时炸弹”,“不能除外”已经癌变,复旦大学华山医院外科,？,似乎在个案上也得到“验证”,但仍缺乏大规模严格的循证医学证据,即使是在一些有限的研究中,也检出一定比例的癌前期乃至乳腺癌,但比例还是较低的,由此作为一种手术指征来推广尚不够充分,复旦大学华山医院外科,术前考虑,即使活检阳性者，也许在影像学已会有阳性发现,必须强调充分利用目前已有的先进检查手段,捕捉到癌前期或早期乳腺癌的蛛丝马迹,不是仅靠“体征”、医生主观臆断或患者“要求”,临床和影像学检查提示可疑病灶或与癌难以鉴别,粗针穿刺活检,仍无法解决问题时，我们不排斥开放手术活检,复旦大学华山医院外科,复旦大学华山医院外科,癌前病变的定义Precursor lesions,形态学上有一定程度异常或增生活跃,经随访有一部分病例可发展成为癌的,乳腺增生性病变,复旦大学华山医院外科,传 统,导管上皮非典型增生（ADH）,小叶非典型增生（ALH),长期信奉乳腺癌的线性进展,复旦大学华山医院外科,WHO 2003 目录,Invasive breast cancinoma,Precursor lesions,Benign epithelial lesion,Myoepithelial lesions,Mesenchymal tumours,Fibroepithelial tumours,Tumours of the nipple,Malignant lymphoma and metastatic tumours,Tumours of male breast,复旦大学华山医院外科,Precursor lesions,Lobular neoplasia,Intraductal proliferative lesions,Microinvasive carcinoma,Intraductal papillary neoplasms,复旦大学华山医院外科,WHO,乳腺肿瘤分类,（2003）,1.,上皮性肿瘤,1.1,浸润性导管癌（非特异性）,8500/3,1.2,浸润性小叶癌,8520/3,1.3,小管癌,1.4,浸润性筛孔癌,1.5,髓样癌,1.6,粘液癌,1.7,神经内分泌肿瘤,1.8,浸润性乳头状癌,1.9,浸润性细乳头状癌,1.10,大汗腺癌,1.11,化生癌,1.12,富脂癌,1.13,分泌性癌,1.14,嗜酸性细胞癌,1.15,腺样囊腺癌,1.16,腺泡细胞癌,1.17,富糖元透明细胞癌,1.18,皮脂腺癌,1.19,炎性癌,/0:良性,/1:交界或生物行为不明,/2:原位癌和DIN3,/3:恶性,复旦大学华山医院外科,1.20 小叶肿瘤,1.20.1,小叶原位癌 8520/2,1.21 导管增生性病变,1.21.1 普通导管增生,1.21.2 平坦型上皮非典型,1.21.3 非典型导管增生,1.21.4 导管原位癌 8500/2,1.22,微浸润性癌,1.23 导管内乳头状瘤,1.23.1 中央型 /0,1.23.2 外周型 /0,1.23.3 非典型,1.23.4 导管内乳头状癌 /2,1.23.5 囊内乳头状癌 /2,复旦大学华山医院外科,1.24良性上皮增生,2 肌上皮病变,3 间叶肿瘤,4 纤维上皮性肿瘤,4.1纤维腺瘤 9010/0,4.2叶状肿瘤,4.2.1良性 9020/0,4.2.2交界性 9020/1,4.2.3恶性 9020/3,5乳头肿瘤,5.1乳头腺瘤,5.2汗腺瘤样腺瘤,5.3乳头paget病 8540/3,复旦大学华山医院外科,6 恶性淋巴瘤和转移性肿瘤,7 转移性肿瘤,8 男性乳腺肿瘤,8.1男性乳腺发育,8.2男性乳腺癌,复旦大学华山医院外科,变迁,2003年9月事隔22年,排序：原来：第一、二位是：导管内癌、小叶原位癌,现在：浸润癌、癌前期,癌前期：“小叶性肿瘤”、“导管内增生病变”,“微浸润导管癌”、“乳管内乳头状肿瘤”,编号“/,”,线性发展：不能完全这样认为,级联关系,：更不能理解为像凝血过程，中间阶段可以停止,也不都是必经所有阶段,复旦大学华山医院外科,小叶肿瘤/瘤变 Lobular neoplasia，LN,小叶肿瘤lobular neoplasia/小叶原位癌LCIS,定义：病变发生局限于,TDLU,，75%病例有终末导管的,Paget 样侵犯,，低倍镜下见小叶结构保存，1个或几个腺泡有不同程度扩张，其内充填以单形性,粘附松散的不典型,上皮增生细胞，细胞体积小，一致圆形核，核仁不明显，染色质均匀分布，胞质少，境界欠清，基底膜完整。,坏死、钙化罕见,，核分裂偶见,复旦大学华山医院外科,传 统,小叶不典型增生ALH,小叶性上皮内肿瘤/瘤变L,(,I,),N1、2、3,小叶原位癌LCIS,复旦大学华山医院外科,Lobular(intraepithelial)neoplasia,L(I)N1 E LN,L(I)N2 E LCIS,L(I)N3 LCIS 腺泡扩张、中心,坏死,多形性,、印戒细胞,LN的分级尚待认证,复旦大学华山医院外科,病理,早期小叶肿瘤,LN1 （E-LN),E-cadherin(brown)&CK(purple),复旦大学华山医院外科,LN2 E-LCIS,复旦大学华山医院外科,LN3 LCIS,复旦大学华山医院外科,LCIS Tis,N0,M0,在人群中发病率不知晓,钼靶提示的活检占2.3%，占其中恶性的9.8%,双侧性、多中心性,与ALH相似,有时与DCIS也难以鉴别,复旦大学华山医院外科,LCIS自然病程,各家报道不一 16.3年 18%,5年 3.3%,15年 21%,双侧风险均等,长期随访表明患者乳癌危险性增大5.9-9倍,有家族史者13.8倍,NSABP P-1 12.99:1000,TAM 5.69:1000,年发病率 1%,高危因素,乳腺浸润性导管癌或小叶癌的危险因素,并非必然,若发展为浸润癌组织学特点良好，预后相对好,复旦大学华山医院外科,LCIS的治疗,首选观察,TAM（ER+：60%-90%）,双（单）侧单切（皮下）重建,可治愈，比例在下降,用于有明确家族史、BRCA1/2突变,LN3即多形性LCIS虽然更易发展，但治疗无独立建议,局部广泛切除不推荐,放疗、化疗不适合,复旦大学华山医院外科,导管内增生性病变 Intraductal proliferative lesions,发生于TDLU，多样性,病变可仅累及高倍视野下少数几个导管至整个切片中几乎所有导管,肌上皮和上皮细胞均增生,在导管内形成微乳头或有纤维血管中心柱的乳头，或飘带状和架桥结构,增生上皮可形成带状突起，凸入腔内或充塞于整个小管形成实性结节,局限于小叶导管系统,复旦大学华山医院外科,导管内增生性肿瘤/瘤变DIN,UDH UDH,平坦型不典型性 DIN 1A,ADH DIN 1B,DCIS,低级别 DIN 1C,DCIS,中级别 DIN 2,DCIS,高级别 DIN 3,复旦大学华山医院外科,UDH,与ADH、DCIS无相似点,罕有坏死,未将其作为前趋,良性,导管内病变,（非肿瘤性）,危险性,轻微,增加,RR1.5-2.0,2.6%，,14年,后,复旦大学华山医院外科,UDH,CK,复旦大学华山医院外科,乳头状瘤病 UDH,乳头状瘤病（papillomatosis),上皮病（epitheliosis),多发性乳头状瘤,UDH,复旦大学华山医院外科,DIN 1A,平坦型,不典型,性（DIN 1A)：新类型,3-5层,轻度不典型,细胞,常有,微小钙化,UDH与ADH之间,肿瘤性,癌前期,监控治疗（TAM）,复旦大学华山医院外科,DIN 1A,(flat ductal atipia),单层或3-5层轻度不典型增生,常用微钙化,复旦大学华山医院外科,DIN 1B（ADH）,与低级别DCIS（DIN 1C)相似,量化指标未能形成共识,定义为,肿瘤性,导管内病变,强烈支持是前趋,RR4.0-5.0,3.7-22%，8.3年后,监控治疗（TAM-降低浸润癌发生75%）,复旦大学华山医院外科,DIN 1B(ADH)与DIN 1C区别量化未达成共识,强烈提示癌前期,复旦大学华山医院外科,ADH与DCIS,ADH鉴别诊断的难点在与核异型不明显的低级别DCIS,（筛状型和微乳头型）,诊断DCIS与ADH有难度时诊断ADH,符合低级别DCIS细胞特征和组织结构,但范围不够，诊断重度ADH,过份强调DCIS与重度ADH的鉴别意义不大,ADH分级可重复性差，主观性,小范围轻度ADH似与乳腺癌关系不大,复旦大学华山医院外科,乳腺（导管）原位癌DCIS Tis,N0,M0,1908年 Bloodgood 见到“粉刺样癌”，预后佳,1932年 Broder 首先提出乳腺原位癌,定义：上皮异常增生但不超过基底膜,复旦大学华山医院外科,DCIS（DIN 1C,2,3),DCIS异质性,低级别 vs,中级别,vs,高级别,DIN 1C vs,DIN 2,vs,DIN 3,RR8-10,复旦大学华山医院外科,DIN 1C低级别DCIS,DIN 1C 无坏死粉刺,现在诊断不写“癌”,复旦大学华山医院外科,DIN 2(DCIS中级别),有坏死、钙化,复旦大学华山医院外科,DIN 3 高级别DCIS,大量坏死碎屑粉刺,复旦大学华山医院外科,DCIS的临床特征,1960年首次提出,中位年龄45-65岁，有年轻化的趋势,以往多由体检发现，1%;目前10%-15%,50y钼靶发现占15%-25%,触诊6cm；钼靶1cm,DCIS:LCIS 2-3:1;3-6.4:1,尸检：0.2%-18%,自然病程尚难确定，1/3发展为浸润癌,复旦大学华山医院外科,DCIS,触诊：25%伴有浸润，10%淋巴结转移,钼靶：微小钙化中35%为恶性病变,恶性中90%为原位病变，其中80%DCIS,超声、MRI,定位技术：钼靶、超声、MRI,活检：FNAC不适合,SCNB,Mammotome,切除活检（Hookwire)，切缘1cm,复旦大学华山医院外科,DCIS多中心性,病灶位于不同象限，占18%-60%（30%-40%）,NSABP B-60 不支持多中心性,复旦大学华山医院外科,DCIS多灶性,同一象限，同一TDLU来源，导管内播散,支持保乳,复旦大学华山医院外科,DCIS双侧性,10%-15%,低于LCIS,对侧隐匿,不影响预后,复旦大学华山医院外科,DCIS分型：粉刺与非粉刺,块状型,筛孔型,乳头型,微小乳头型：多中心性,粉刺型：肿瘤大，核分级高，多中心性,微浸润，易复发，缓解期短，侵袭性,癌基因高表达,复旦大学华山医院外科,Van Nays分级,DCIS 1级：低核分级不伴有粉刺样坏死,DCIS 2级：低核分级伴有粉刺样坏死,DCIS 3级：高核分级伴或不伴有粉刺样坏死,复旦大学华山医院外科,Van Nays预后指数（VNPI）,VNPIA+B+C,A=肿瘤大小：1.=41mm,B=切缘：,1.=10mm,2.1-9mm,3.3cm、核分级高、粉刺型、全乳切除者以及微浸润,SLNB或ALND,复旦大学华山医院外科,DCISTAM,ER(+)30%-40%，多为非粉刺型,NSABP B-24：TAM 5年同侧/对侧,浸润/非浸润癌复发率降低,NSABP P-1：TAM 5年高危人群乳腺癌发病率,下降49%,复旦大学华山医院外科,EIC,EIC局部广泛切除放疗 与 EIC阴性结果一致,EIC不是保乳的绝对反指征,复旦大学华山医院外科,DCIS 化疗,灶性浸润（超出原位的概念）,病灶大,复旦大学华山医院外科,DCIS局部复发的治疗,复发一半仍为DCIS：,若以往为保乳+放疗首选乳房切除,若以往为肿块型可再次局切-需确认切缘,若以往为全乳切除可再局部广泛切+放疗,复旦大学华山医院外科,DCIS伴微浸润,Microinvasive carcinoma,微浸润：定位于/,2,在主要为,非,浸润性癌的背景上，在间质内出现1个或多个,明确分离的镜下浸润灶（与原来出芽有所不同）肌上丧失,单个浸润病灶2mm,3个以内浸润病灶每个1mm,大体病灶25mm,微浸润发生率 29%,微小（的）浸润癌：本质是浸润癌/,3（包括灶性浸润，局部浸润）,T1mic 1,5,10：,两个或更多乳腺癌、卵巢癌一级或二级家族,年龄 1.66%,局限性,复旦大学华山医院外科,乳腺癌的预防(BRCA1/BRCA2的治疗),干预 益处 风险,钼靶、自检 非创伤，在这部分人群 未降低发病率，死亡率？,临床检查 MRI可能有阳性发现 钼靶对年轻女性敏感性低,预防性 BRCA1突变人群乳腺癌 绝经早、骨质疏松,卵巢切除 发病率下降50 心血管风险、生命质量,预防性 乳腺癌发病率下降90 大手术、胸壁麻木,乳房切除 BRCA1与BRCA2相似 手术重建、心理后遗症,三苯氧胺 化学预防 详见后,英国医学杂志中文版 2003 6（1）3135,复旦大学华山医院外科,美国,FDA 1998.10.3.,批准三苯氧胺用在正常健康妇女化学预防乳腺癌,Approved based on Risk/Benefit ratio,复旦大学华山医院外科,Result,NSABP P1 study on 13,388 healthy subjects,6,707 placebo,vs,6,681 on,Tamoxifen,69 months follow up:,Placebo:43.4/1000,Tam:22/1000,risk reduction by 49%,复旦大学华山医院外科,Result,Sub-group analysis of risk reduction:,Age,49 years 44%,50-59 years 51%,60 years 55%,LCIS history 56%,Atypical hyperplasia 86%,Non-invasive,tumour,50%,ER+malignant,tumour,69%,but Has Major Side Effects,复旦大学华山医院外科,国内情况,化学预防的指征:不典型增生以上病变,年龄?家族史?,化学预防的药物:三苯氧胺或法乐通?,化学预防的剂量:全量还是半量?,化学预防的时限:是否依病变程度而定？,5年的依从性?,复旦大学华山医院外科,实际工作,不必苛求冰冻结论,全部取材石蜡酶标,理解读懂新老名称,必要时与病理沟通,结合实际适当收放,复旦大学华山医院外科,谢谢!,复旦大学华山医院外科,钼靶、超声的符合率,超 声 钼 靶*,肿块组,57/98 58.16%40/66 60.61%,溢液组,10/68 14.71%19/45 42.22%,全无组,30/47 63.83%33/37 89.19%,总计,97/213 45.54%92/148 62.16%,*超声213例均做；钼靶仅148例,复旦大学华山医院外科,*,*,*,*P0.05,*P0.01,复旦大学华山医院外科,复旦大学华山医院外科,