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单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,心理问题和精神疾病在人群中的比例,1000,260315,230,101,23,专科医院,精神问题,综合医院,心理问题,社会人群,需要住院患者,6,美国精神病学会资料,需要识别,抑郁症患者就诊及治疗情况,WHO 2001,内容简介,老年抑郁障碍,老年焦虑障碍,老年躯体形式障碍,老年躯体疾病与抑郁焦虑共病,识别和诊断,鉴别诊断,一、老年抑郁,2001年,WHO,报告全球50亿人口中有1亿5千万人患有不同程度的情感障碍；,人群中抑郁症患病率5.8%，占精神障碍疾患的17.3%；,2004年中国大陆人群抽样调查报告患病率,4.8%,；,2005年全国有抑郁症患者2600万；,2008,年北京市有抑郁症现患60万。,抑郁障碍的患病率(),各类抑郁障碍,重性抑郁,（单相）,双相障碍,心境恶劣,终生患病率,19.3,17.1,1.6,6.4,现患率,11.3,10.3,1.3,2.5,NCS,1994,2008,年中国老年人心理健康现状研究报告,全国,19,个省和自治区，,29,个城市老年人抽样调查，发,6148,问卷，回收有效,5149,。,老年人群心理健康：,很好,15.9%,较好,69.7%,较差,11.4%,很差,3.0%,。,评估维度：认知效能、情绪体验、自我认识、人际交往、适应能力,老年人抑郁患病率调查,全体人群,5%8%,老年人群,12%15%,养老院或住院患者,45%,。,老年性抑郁,总人群 老年人群 养老院人群,AD,中风病人,60,50,40,30,20,10,0,45%,不同老年人群的抑郁发病率,2,50%,30-60%,发病率(),12-15%,5-8%,1.,Brown MN,Lapane KL,Luisi AF.The management of depression in older nursing home residents.J Am Geriatr Soc.2002 Jan;50(1):69-76.,抑郁障碍的自杀率,2/3的抑郁症病人表现有自杀观念,10%-15%的抑郁症病人自杀致死,Kaplan,和,Sadock,1991,综合医院自杀：,肿瘤、内分泌、,神经内科,因抑郁所致的自杀,WHO（2002）：,全球每13秒1例自杀未遂，每1分钟1例自杀死亡,每年死亡50万人，80%是抑郁症。,我国2003年报告的自杀率为22/10万；,蒋介石侍卫官、毛泽东秘书、海明威、三毛、哥德巴赫猜想作者。,抑郁症是一种慢性躯体疾病,国外流行病学资料显示：抑郁的终生患病率为,16%,；,随访,15,年的研究发现：,73%,以上的患者有,1,次以上的复发；,在一项长达,25,年的随访研究中发现：,80%,以上的患者有过,5,次复发。,二、老年焦虑,是一种以焦虑情绪为主的神经症，临床常见有惊恐障碍和广泛性焦虑两种形式。,焦虑症状是原发的，没有明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐怖不安的心情，除了焦虑心情外，还有显著的自主神经症状、肌肉紧张、以及运动性不安。,患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。,焦虑障碍的患病率(),各类焦虑障碍,惊恐障碍,场所恐惧症,单纯恐惧症,社交焦虑症,创伤后应激障碍,广泛性焦虑障碍,（强迫症）*,终生患病率,24.9,3.5,5.3,11.3,13.3,8.0,5.1,(2.2),现患率,17.2,2.3,2.8,8.8,7.9,N.A.,3.1,(1.3),NCS,1994,*,ECA,资料,抑郁与焦虑症状共存,1.,Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,2001;13:57-71,2.Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.,J Clin Psychiatry,1995;56(Suppl 2):1013,过度担忧,神经系统症状,(如头晕、震颤),大汗,口干,坐立不安,呼吸急促,焦虑症状,睡眠障碍,食欲改变,心血管系统,消化系统症状,注意力障碍,易激惹,精力减退,抑郁症状,抑郁心境,无价值感/罪恶感,自杀观念,49的社交焦虑症患者存在,PD,2,5060的惊恐障碍患者存在抑郁症,3,11的社交焦虑症患者存在强迫症,2,67的强迫症患者存在抑郁症,1,70的社交焦虑症患者存在抑郁症,2,1,Rasmussen,Eisen.,J Clin Psychiatry,1992;53(Suppl):410,2,Van Ameringen,et al.J Affect Disord,1991;21:939,3,DSM-IV,American Psychiatric Association,1994,抑郁症与焦虑障碍共病情况,抑郁症,强迫症,社交焦虑症,惊恐障碍,抑郁焦虑,共存,躯体形式障碍（,Somatoform disorder）,是一类障碍的总称，主要特征是病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生对于其症状并无躯体疾病的基础的再三解释和保证。,三、老年躯体形式障碍,胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘；,疼痛：胸痛、背痛、关节痛、排尿痛；,转换性症状：吞咽困难、失音、失明、失聪；,假性神经系统症状：癫痫样发作或抽搐、肌肉无力、感觉异常；,生殖系统症状：痛经、月经不规则或过多；,呼吸循环系统：胸闷、气促、心悸、头晕。,常见症状,（1）躯体化障碍（,Somatization Disorder）,存在各式各样、变化多端的躯体症状，病程至少2年；,未发现明确的与之相关的躯体器质性病变；,不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体性病变的解释和保证；,症状及其随之的行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。,（2）疑病障碍（,Hypochondrical Disorder）,尽管反复的检查不能找到充分的躯体疾病存在的证据或解释，长期以来患者确信自身的症状至少隐含一种严重的躯体疾病；,存在持续的先占观念，认为有畸形或变形。,（,3）躯体形式的自主神经功能紊乱,（,Somatoform acctonomic dysfunction）,持续存在自主神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红；,涉及特定器官或系统的主观症状；,存在上述器官可能患严重疾病的先占观念和由此产生的痛苦，医生反复保证和解释无济于事；,所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证据。,美国普通人群中躯体化障碍的终生患病率,为0.13%。,社区调查研究显示其终生患病率为0.2%,2%。,由于患者自认为患有躯体疾病，常到医疗机构就诊。,近年来研究显示综合医院中9%患者符合诊断标准，而慢性疼痛的患者中12%符合诊断标准。,患病率,采用躯体形式障碍筛选表和躯体障碍评定表检查内科和神经科门诊病人，筛查了3346例门诊病人，18.2%符合躯体形式障碍。,135例患者在过去一年中平均就医13.1次，经过治疗60%的患者自感无变化，对医师的诊断和治疗不信任最为突出。,国内资料,最近几项研究对基层医院患者使用定式诊断访谈，发现,61-72%,的躯体化障碍患者同时伴发人格障碍。这个数字要比普通疾病患者高,2.5-11.6,倍。,躯体化障碍似乎并不与某种特定的人格障碍相关，研究发现依次为：回避、偏执、自卑、强迫、分裂样以及表演型人格障碍。,躯体化障碍患者伴发人格障碍,四、躯体疾病与抑郁焦虑共病,共病,（,Comorbidity,）,是指个体在某一特定的生命阶段或一生的时间里同时或先后患两种或两种以上的疾病（一元论和二元论）；,常见的共病：抑郁+焦虑、精神病+抑郁、躯体疾病+抑郁、躯体疾病+焦虑、躯体疾病+人格障碍,综合医院共病,问题的提出,1993,年,WHO,对世界15个国家和地区综合医院进行了一项调查，在门诊和住院患者中各种类型的精神与心理障碍性疾病的患病率可达25%35%。,躯体疾病合并抑郁焦虑,在发生躯体疾病的同时，出现以情绪低落、心境恶劣和情感障碍为主要特征的抑郁临床表现，还可合并睡眠障碍、食欲减退、体重下降、持续性疲乏无力、性功能障碍等躯体疾病症状群，严重者可导致自杀。,常见的共病,抑郁合并焦虑：综合医院各科门诊,惊恐发作：呼吸内科和心内科急诊,肠道激惹综合征：消化内科,慢性疼痛：神经内科、风湿科、肿瘤科,四肢无力：神经内科、骨科、内分泌科,睡眠障碍：神经内科、中医科,性功能障碍：妇科、男性科、中医科,周身不适：血液科,共病的危害,有专家预计在21世纪抑郁症将成为威胁人类健康的头号杀手，其导致的工作能力减退、医疗保健消耗和自杀所致的死亡均有可能超过恶性肿瘤和心脑血管病。,有资料显示自杀所致死亡正在成为第四大死因。,共病患者遍布综合医院各科,躯体疾病合并抑郁或焦虑临床表现的患者遍布综合医院各科门诊和住院病房：,常见神经内科、风湿科、心内科、呼吸科、消化科、内分泌科、血液科、中医科、肿瘤科、重症监护室、急诊科、骨科、妇科,同时挂45个科专家号,每月看12次急诊，一年拨打5次120急救车,胃肠道症状：恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹泻、便秘；,疼痛：头痛、颈痛、胸痛、背痛、关节痛；,转换性症状：吞咽困难、失音、失明、失聪；,假性神经系统症状：癫痫样发作或抽搐、肌肉无力或瘫痪、感觉异常、共济失调；,生殖系统症状：阳痿、痛经、月经不规则；,呼吸循环系统：胸闷、气促、心悸、头晕。,共病患者常见的躯体症状,（一）神经系统疾病,临床最常见的为卒中后抑郁，患病率可达35%45%；,神经系统变性病继发抑郁的包括：帕金森病,、,进行性核上性麻痹、多系统变性,、,家族遗传性舞蹈病、脊髓小脑共济失调；,其他容易导致抑郁和焦虑的神经系统疾病包括：癫痫、多发性硬化、紧张型头痛、偏头痛等。,常见伴发抑郁的神经系统疾病,神经系统疾病,抑郁障碍可能性,临床特征,脑血管病,30,%-,45,%,(左半球,额叶),颞叶癫痫,15%-40%,自杀危险是普通人群的4-5倍,脑肿瘤,52%-78%,额、颞叶肿瘤多见,脑外伤,18%-66%,帕金森病,20%-60%,多发性硬化,6%-63%,自杀危险是普通人群的14倍,1、与脑血管病有关的抑郁和焦虑,高血压病,高血压脑病,糖尿病,短暂性脑缺血发作,脑卒中急性期,卒中后抑郁,血管性痴呆,卒中后抑郁障碍,Poststroke Depression(PSD),定义:一个或一个以上的较大脑梗塞后出现的抑郁障碍(,I,型)。,分类,(,DSM-III),：,重性抑郁：与内源性抑郁不易区分(临床和神经化学)，与左侧额叶和基底节病灶密切相关,轻性抑郁：反应性抑郁(恶劣心境)，不含二年标准，与病变的部位无关,Starkstein et al.1989;Robinson et al.1983;Robinson et al.1984;Starkstein et al.1987;Starkstein et al.1988,卒中后抑郁(,PSD),可出现在各种类型的卒中；,可出现在卒中后任何时间：在病后1个月、3个月、1年及3年分别有25%、31%、16%和29%的患者符合,DSM-III,的重症抑郁的诊断标准；,发生在30%40%的患者。,抑郁是卒中患者最常见的合并症之一,卒中患者病程中,1/3,伴发,抑郁,1,1.Robinson RG et al.Two-year longitudinal study of poststroke mood disorders:Diagnosis and outcome at one and,outcome at one and two years.Stroke 1987;18:837-843,2.Educational Program on Depressive Disorders.WPA/PTD.1998,卒中患者发病后两年中,1/3,伴发,抑郁,1,抑郁发生率,2,男性,女性,30%,56%,卒中后1年,50%,在急性卒中,后阶段,30%,卒中后的,门诊病人,卒中后抑郁障碍的症状标准,一天当中的多数时间、多数日子有抑郁心境表现,几乎每天并一天当中的多数时间都有明显的愉快感和兴趣减退,明显的体重或食欲的改变,失眠或睡眠过多,别人可以观察出来的精神运动性激越或迟滞,疲乏或动力缺乏,无价值感或过度内疚,注意力不集中或作决定困难,反复想到死或自杀或有自杀计划,症状导致功能障碍和损害,不能用丧失、药物滥用及其他疾病解释,有5个或5个以上的症状,并包括(,a),或(,b),其中之一持续2周以上,2、头痛与抑郁,人群中40%一生中体验过比较严重的头痛，大约,10%,的头痛与器质性脑疾病有关；,我院神经内科门诊,1996,年应用,Zung,抑郁自评量表对以头痛为第一主诉、病程超过3个月的260例患者进行了常规筛选；其中205例患者粗分大于40，标准分均大于60，提示为抑郁状态；检出阳性率为78.8%。,郎森阳 中国疼痛医学杂志 1998,以头痛为第一主诉的抑郁状态,Zung,抑郁自评量表为抑郁状态者，,Hamilton,抑郁量表评分均大于16分，其中大于24分者108例，占总受检者41.5%。,抗抑郁治疗6周后，大部分患者头痛症状缓解，睡眠改善，生活和工作能力恢复，抑郁自评量表得分明显下降。,郎森阳 中国疼痛医学杂志 1998,神经内科门诊头痛与抑郁共病研究,2005,年按照国际头痛学会1988年诊断和分类标准，病程在半年以上,每月头痛时间多于20天,除外有先兆和无先兆偏头痛以及丛集性头痛,临床症状包括：持续性的头顶和双颞胀痛，伴有头闷、头脑不清醒，头顶沉重（顶重物、压石头、带紧箍咒）感，可有头皮麻木、灼热、蚁行感，或头部怕风、怕冷等。,患者一般资料,不同类型头痛患者,SCL-90,量表,4,项因子检查结果,例数,慢性天天头痛,205例,紧张型头痛,55例,P,值,躯体化,2.48,0.84,2.13,0.86,0.001,抑郁,2.28,1.03,1.82,1.01,0.001,焦虑,2.50,0.92,2.15,0.88,0.001,强迫,2.24,0.97,1.75,0.89,0.001,3、老年患者神经系统症状-头晕、失眠,用症状自评量表（,SCL-90,）,对神经内科门诊,416,例,60,岁以上老年患者进行调查。,神经内科门诊老年患者的心理问题主要表现为抑郁合并焦虑的比例占27.16%，躯体形式障碍占16.35%。,朱迎春、郎森阳等,.,神经内科门诊老年患者的心理状况评定,.,中华老年多器官疾病杂志,2006;5:182-184,患者一般资料,具有头晕、失眠、阵发性胸闷、心悸、周身不适等症状者416例,其中男性患者176例，年龄6088岁，平均年龄68.085.99岁,女性240例，年龄6084岁，平均年龄65.524.79岁,朱迎春、郎森阳等,.,神经内科门诊老年患者的心理状况评定,.,中华老年多器官疾病杂志,2006;5:182-184,病 史,神经系统症状发生和持续时间从3个月至3年不等；,既往诊断的疾病包括：椎基底动脉供血不足、前庭周围性眩晕、自主神经功能紊乱等；,病后均在本院和外院按照躯体疾病进行过相关治疗，但自觉症状无明显缓解。,朱迎春、郎森阳等,.,神经内科门诊老年患者的心理状况评定,.,中华老年多器官疾病杂志,2006;5:182-184,结果,SCL-90,各因子得分均显著高于中国成人常模：,抑郁,2.83,0.75,（,2.22,0.65）,强迫,2.78,0.64（1.62,0.58）,焦虑,2.60,0.66（1.39,0.43）,躯体化,2.61,0.63（1.37,0.48）,P,分别0.001,神经内科门诊老年患者症状及临床诊断,诊断 例数(人)百分比(%),抑郁合并焦虑 113 27.16,躯体形式障碍 68 16.35,失眠 60 14.40,抑郁状态 39 9.38,脑梗死后遗症 28 6.73,系统疾病合并抑郁 19 4.57,帕金森合并抑郁 13 3.13,前庭周围性眩晕 13 3.13,紧张型头痛 12 2.88,卒中后抑郁 10 2.40,强迫障碍 8 1.92,其他 33 7.93,4、,睡眠障碍与抑郁和焦虑,长时间的失眠是精神心理疾患的早期警告，连续,2,周以上无自然睡眠警惕精神分裂症；,失眠超过,1,年的患者将大大增加发生抑郁的风险；,40%的失眠患者可能存在符合诊断标准的精神和心理疾患。,睡眠障碍患者心理健康状况评估,自,2005,年,12,月,1,日至,2006,年,4,月,19,日在我院神经内科门诊以失眠、头痛、头昏为主诉的,1033,例患者进行,SCL-90,症状量表评估，男性,200,例，女性,449,例，年龄,14-81,岁，自我报告睡眠障碍因子分高于正常值标准的有,649,例，占总数的,62.8%,。,患者分组,根据患者主诉分为三组：,（,1,）以入睡困难、早醒为主诉的失眠组；,（,2,）以情绪低落、坐立不安等抑郁焦虑症状为主诉的抑郁焦虑状态组；,（,3,）以头痛、头晕、周身不适等躯体症状为主诉的躯体化组。,睡眠障碍患者,SCL-90,症状自评量表结果,例数,年龄（岁）,躯体化因子,抑郁因子,焦虑因子,强迫因子,睡眠及其他因子,睡眠主诉组,303,39.913.6,2.290.63*,2.490.79*,2.400.76*,2.540.80*,2.900.55*,抑郁主诉组,169,38.413.8,2.480.63,+,3.060.72,+,2.950.70,+,2.960.72,+,2.790.56,躯体化主诉组,177,42.814.0,2.980.58#,2.580.66,2.700.67#,2.760.65#,2.740.51#,*睡眠主诉组与抑郁主诉组比：睡眠因子分显著高于抑郁组,P0.05,，其余各分值均显著低于抑郁组，,P0.01,。,#,睡眠主诉组与躯体化主诉组比：睡眠因子分显著高于躯体化组，躯体化、焦虑、强迫分值均显著低于躯体化组，,P0.01,。,+,抑郁主诉组与躯体化主诉组比：躯体化、抑郁、焦虑、强迫分值均显著高于躯体化组，,P0.01,。,（二）心血管疾病与抑郁,抑郁症和缺血性心脏病(,IHD),之间存在密切关系,抑郁症可能是继发,IHD,的危险因素，抑郁症在冠心病（,CAD）,患者中也很常见,(,Anda,等),近23%的冠心病患者符合,DSM-IV,诊断标准(,Gonzalez,等,),抑郁导致心血管疾病患者的死亡率明显上升,John J,Spollen III MD,156th APA report,2003,胸痛最常见的原因并不是心血管病，而是与焦虑有关”（,Hurst）,胸痛者（无论有无器质性病因）罹患惊恐障碍的可能性高4倍，重症抑郁高4倍。,以难以用躯体疾病解释的胸闷、胸痛为主诉的心内科病人中，60%有精神障碍或长期处于亚临床状态，其中大部分为抑郁。,心血管门诊患者中存在的抑郁症,心脏病患者患抑郁症的危险显著增高,约,20%,行动脉支架或近期心肌梗塞患者符合抑郁诊断，因胸痛而行血管造影的患者中,27%,有过重性抑郁障碍发作史,10%至40%,冠状动脉正常,或接近正常,1.,Educational Program on Depressive Disorders.WPA/PTD.1998,住院冠心病患者焦虑抑郁情绪分布,89%,的住院冠心病患者存在一定的焦虑或抑郁情绪,焦虑情绪发生率（,86%,）明显高于抑郁（,56%,）,心梗后合并抑郁,的死亡率,校正后的相对危险度:在6个月时,=3.10;,在18个月时 =3.64,Frasure-Smith N,et al,.,JAMA,1993;,270,:1819,1825,.,Frasure-Smith N,et al.,Circulation,1995;,91,:999,1005.,冠状动脉疾病的死亡%,（三）功能性胃肠疾病与抑郁,功能性胃肠病,(,Functional gastrointestinal discorders,FGIDs),是一类具有消化道症状而不能用器质性病变或生化指标异常来解释的疾病。,“肠易激综合征”(,IBS),和“功能性消化不良”(,FD),是功能性胃肠疾病中常见的综合征。,朱丽明，2003年协和医院胃肠功能性疾病及心理障碍研讨会汇编.,常见的功能性胃肠疾病患者伴发抑郁比例,1.,Walker EA et al.Irritable bowel syndrome and psychiatric illness.Am J Psychiatry 1940;147:565-572.,2.Clouse RE et al.Psychiatric illness and contraction abnormalities of the esophagus.N Eng J Med 1983;309:1337-1342.,3.Clouse RE et al.Aeiment Phonmacol Ther.1994;8:409.,抑郁,1,肠易激综合征(,IBS),患者,功能性食道病患者,功能性消化不良(,FD),患者,50%,抑郁,2,52%,抑郁,3,52%,（四）恶性肿瘤与抑郁,是一生中最令人感到不安和沮丧的事情；,对疾病的恐惧、身心痛苦、生命的缩短；,患病率22%29%；,按照发病率高低：胰腺癌、口咽癌、乳腺癌、结肠癌、妇科肿瘤、淋巴瘤、胃肠道肿瘤、白血病；,与化疗方案和外科手术类型有关。,恶性肿瘤患者是否患抑郁对生存的影响,合并抑郁者在确诊恶性肿瘤后1年半内死于癌症的风险提高了2.6倍；,合并抑郁降低对治疗的依从性、增加平均住院时间、降低生活质量和生活自理能力。,肿瘤患者合并抑郁,*,P=0.036 OR2.44（95CI 1.10-5.45）,总人数,抑郁人数,抑郁发生率（%）,非,肿瘤,组,987,147,14.9,各种肿瘤,组,30,9,30.0,*,冯杰、郎森阳等,.,老年男性慢性躯体疾病合并抑郁患者新生肿瘤和死亡的三年随访研究,中华老年多器官疾病杂志,2008;7:392-394,抑郁与非抑郁组癌变发生率比较,*P0.01，OR2.163(95%CI 1.394-3.357),总人数,癌变人数,癌变发生率（%）,非抑郁组,861,95,11,抑郁组,156,33,21.2,*,冯杰、郎森阳等,.,老年男性慢性躯体疾病合并抑郁患者新生肿瘤和死亡的三年随访研究,中华老年多器官疾病杂志,2008;7:392-394,抑郁与非抑郁组死亡率比较,*P0.01，OR5.207,(95%CI 2.487-10.902),总人数,人数,死亡率（%）,非抑郁组,861,16,1.9,抑郁组,156,14,9.0,*,冯杰、郎森阳等,.,老年男性慢性躯体疾病合并抑郁患者新生肿瘤和死亡的三年随访研究,中华老年多器官疾病杂志,2008;7:392-394,（五）内分泌疾病与抑郁,（1）甲状腺疾病与抑郁和焦虑：在各个年龄组中甲状腺功能障碍性疾病患者中，30%50%可能合并有抑郁或焦虑症状，在老年人群患甲状腺功能亢进或减退时，可能以失眠、耳鸣或颅鸣、四肢无力、腹泻、不愿见人或不敢独自在家等不典型的临床症状到神经内科就诊，临床有明显的抑郁焦虑表现，检查甲状腺功能后明确诊断。,（2）糖尿病与抑郁,糖尿病患者20%40%患有抑郁，国内的一项临床研究已证明，在降糖药物的基础上加服抗抑郁药物组患者的血糖水平控制的较单纯服用降糖药物组更为理想。,（六）持续性疼痛障碍,疼痛定义：一种与实际的或潜在的组织损伤有关的不愉快的感觉和情感体验或对这种损伤所做的描述。,（,The International Association for the Study of Pain,）,患病率：,1998,年,WHO,对全球,26000,人所做的调查,22%,的人主诉在过去的,1,年中体验过疼痛。,疼痛的神经传导,大脑皮层,丘脑,脊髓丘脑束,脊髓后角,后根神经节,外周神经,末梢感受器,炎性疼痛,神经性疼痛,颞叶海马,杏仁核,额叶,顶叶,疼痛的分类,急性疼痛：,常见，占大多数,多由于疾病、感染、组织损伤造成,表现为急性发作，还可伴发焦虑和心理紧张,一般病因比较明确，解除后疼痛即可祛除,有时可能转为慢性疼痛,疼痛的分类,慢性疼痛：,可以是疾病症状的一部分，也可能由于环境和心理因素进一步加重疼痛的感觉，降低耐受程度,持续时间比急性疼痛长，多数大于6个月以上,可能存在对镇痛药物的生理和心理依赖现象,最终对大多数止痛治疗效果无反应,临床上比较常见的部位：,头部胀痛（,15.3%,）,胸部刺痛（,10.33%,）,背部疼痛,(15.1%),腰部酸痛（,11.85%,）,慢性疼痛的好发部位,与生活事件相关的慢性疼痛,女性，,48,岁，大货车司机，,21,年前因对面行驶司机违章肇事后未得到应有制裁患紧张型头痛；,女性，,62,岁，退休职员，,5,年前因丈夫擅自给农村亲属寄钱出现一侧牙痛伴牙根冒火，自诉不影响进食，口腔科检查无异常；,女性，,56,岁，农妇，,3,年前因儿媳不遵守当地风俗喝了年三十饺子汤患慢性天天头痛，伴味觉减退。,与躯体疾病相关的慢性疼痛,男性，,66,岁，退休教师，,4,年前不慎摔跤后发现骶管囊肿，因骶尾部疼痛坐位受限，多次局部封闭对证治疗无效，痛苦不堪，有自杀念头。,女性，,49,岁，,3,年前因家中发生入室抢劫案，在睡梦中惊醒时被犯罪嫌疑人用螺丝刀划伤左侧颜面皮肤，留有,1,毫米疤痕，但出现左偏侧头痛伴皮肤麻木僵硬，多种药物均不能使症状缓解。,五、识别和诊断,临床症状识别,诊断标准,测试量表,神经心理测验,有关实验室检查,综合医院抑郁患者的表现特点,发病诱因：个体素质、家庭和社会因素；,病程：超过2周，大多数患者可超过数月或数年；,既往发作史：1/4患者有过类似发作；,核心症状：需要医生反复询问方可说出（医生不问，患者不说）；,合并躯体症状：是导致患者反复就医的主要原因。,患者常见的主诉,持续性头痛：头顶沉重感、带紧箍咒感,头晕：头脑昏沉、记忆力减退,失眠：入睡困难、易醒、早醒、多梦,周身疼痛：颈痛、肩痛、背痛、腰痛,自主神经症状：心悸、出汗、手抖、四肢发冷,痛苦表情型,在诉说病史过程中眼含泪水、掩面而泣、严重者痛哭流涕、悲痛欲绝。,提示：情绪低落、无欲、绝望、自责、可有自杀念头，部分患者已有过一次以上的自杀未遂事件。,沉默不语型,面无表情，问话不答，或仅有简单的回应，再问不答。,提示：心境恶劣，丧失兴趣和愉快感，有思维迟滞，工作能力减退，无欲状态，有自杀风险。,滔滔不绝型,反复叙述躯体症状，强调本人痛苦的严重程度，全身各个系统均感不适。,提示：中、重度焦虑、情绪不稳定。,反复询问型,反复询问医生，34次以上的进出诊室，医生的答复不能使其满意。,提示：广泛性焦虑，躯体形式障碍、疑病。,条理清晰型,携带打印或书写的历年的自身感受以及多种检查结果就诊，甚至画出解剖图谱，怀疑自己患了诊断不出来的疑难怪病。,提示：疑病症、躯体形式障碍。,如何进行临床诊断？,躯体疾病合并抑郁,躯体疾病合并焦虑,躯体疾病合并抑郁焦虑,抑郁焦虑状态,精神行为异常,器质性精神障碍,83,抑郁症存在神经影像学异常,Bremner JD,et al.,Am J Psychiatry,2000;157(1):115-118.,Reprinted with permission from JD Bremner.,头颅磁共振发现的的海马萎缩,正常对照者,抑郁症患者,11,C,标记甲基色氨酸,PET,研究,2007,年,Elisabeth等,应用,11,C,标记甲基色氨酸进行,PET,研究发现：与急性情感变化相关的脑区为额叶底部和扣带回,与悲伤相关,-,额叶底部,与幸福满意度相关扣带回,Rev Psychiatr Neurosci 2007;32(6)430-434,功能磁共振检查（,fMRI,）,2006,年湘雅医院精神卫生中心对参加救火抢险后出现,PTSD,症状的消防队员进行,fMRI,一般认知作业检查时，海马激活不明显；但进行创伤场景暴露后，杏仁核与扣带回后部明显被激活，可能是,PTSD,痛苦记忆不断闯入的病理生理基础。,六、鉴别诊断,是否抑郁？,是否合并焦虑？,是否为躯体形式障碍,与躯体疾病的关系,1、抑郁症状的鉴别,原发性抑郁,心因性抑郁,抑郁躁狂发作（双相情感障碍）,抑郁焦虑障碍,躯体疾病合并抑郁,躯体形式障碍,2、情感障碍性精神病,特指躁狂抑郁双相情感障碍，临床表现抑郁和躁狂交替发作，症状具有明显波动、快速好转和循环发作的特点，部分患者可出现冲动行为、妄想、幻觉和缺乏自知力。,3、精神障碍合并抑郁,精神疾病和各种明确的生物学病因所致的器质性精神障碍患者，除发生谵妄、痴呆、遗忘及其他认知功能障碍外，还可继发抑郁症状，有自杀冲动和行为。,4、与应激相关的精神障碍,（）与心理创伤、重大灾难或生活事件有关的急性或延迟性心因性反应称为急性应激障碍（,ASD,），症状为短暂或一过性（,1,个月之内痊愈）；,（）在心理创伤、重大灾难或负性生活事件发生,3,个月后，甚至较长时间内有闪回、噩梦、持续性警觉增高和回避，符合创伤后应激障碍（,PTSD,）。,5,、人格障碍,通常开始于儿童或青少年期，并一直持续到成年或终身，其人格特征显著偏离正常，使患者形成了特有的行为模式，对环境和社会适应不良，明显影响其社会和职业功能，或者患者自己感到精神痛苦（边缘型、偏执型、表演型）。,6,、以抑郁为首发症状的双侧额叶占位病变,常见老年患者，因发生性格和情绪变化就诊，在624个月内神经系统检查均无定位体征。,按照老年抑郁治疗后症状一度减轻，但逐渐出现比较严重的认知功能障碍，头颅,CT,和,MRI,检查发现双侧额叶沿胼胝体播散的对称生长胶质瘤。,7,、表现为头痛和情绪变化的多发性硬化,常见中青年女性，以头痛、周身不适起病，伴有情绪和情感波动；,首先按照上呼吸道感染治疗，症状改善不明显；,考虑有神经症存在，抗抑郁抗焦虑对证治疗数月后，患者逐渐出现视物成双、行走不稳和四肢无力症状；,头颅,MRI,检查发现双侧大脑半球和脑干白质多发的斑片状长,T,1,、,长,T,2,信号。,8,、以慢性天天头痛为临床表现的脑膜慢性非特异性增殖性炎症,多发生在中青年男性患者，表现为每天的头痛、头胀，无入睡困难和其他的躯体症状主诉；,头颅,MRI,检查,T,1,和,T,2,加权像未见特征性改变，按照慢性天天头痛给予抗抑郁和抗焦虑治疗36个月，症状持续无缓解。,头颅,MRI,增强扫描发现大脑表面和颅底脑膜广泛强化，明显增厚，提示为慢性增殖性改变，腰穿检查脑脊液压力、常规、生化和细胞学检查未发现异常。,9,、其他需要排除的躯体疾病,重症肌无力,血卟啉病,血钾正常型周期性麻痹,结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮,副肿瘤综合征,甲状腺功能亢进或减低,甲状旁腺功能亢进,Thank 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