病例讨论多发性硬化讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病例讨论多发性硬化,病史摘要,患者性别,：女,年龄,：,61,岁,入院日期,：,2014,年,12,月,8,日（今日入院第,17,天）,主诉,：言语不利伴饮食呛咳,4,天。,现病史,：患者入院前,4,天无明显诱因出现言语不利，伴进食、饮水呛咳，无发热，无头晕头痛，无视物模糊，无耳聋耳鸣，无心慌胸闷，无恶心呕吐，无肢体麻木等症状。患者经院外治疗（甘露醇静滴,1,次）疗效不显，症状进行性加重，遂入我院治疗。入院情况：神志清，精神可，言语不利，饮食呛咳，左下肢无力，站立行走不稳。,病史摘要,既往史：“,脑梗死”病史,20,年，遗留左下肢无力，行走拖曳。既往子宫肌瘤手术史，左膝关节外伤史。否认高血压、冠心病、糖尿病史等病史。否认肝炎、结核病史。,否认病前有预防接种史及感染病史。,个人史：,生于日照，久居本地。生活起居规律，无疫水毒物接触史。否认烟酒史。,否认病前不洁饮食史,。,家族史：,否认家族遗传病史。,体格检查,一般检查：,T,：,36.4 P,：,62,次,/,分,R,：,17,次,/,分,BP,：,143/84mmHg,心、肺、腹部查体未见明显异常。,神经系统查体：神志清，精神可，记忆力、计算力、定向力无异常。,言语不利，声音嘶哑，饮食呛咳，吞咽困难，,软腭对称，腭垂居中，双侧咽反射对称存在，,伸,舌右偏,，无舌体萎缩，无舌肌纤颤。余颅神经（,-,）。,左下肢肌力,4,级，,余肌力正常。四肢肌张力正常。四肢腱反射对称引出（,+,），腹壁反射未引出。四肢深浅感觉无异常。,左侧掌颌反射（,+,），右侧掌颌反射（,），,双霍夫曼征（,-,），,左下肢病理征（,+,），右下肢病理征（,）,。,左上肢指鼻试验欠稳准，左下肢跟膝胫试验欠稳准，,右侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准。闭目难立征（,+,）。颈软无抵抗，克氏征及布氏征（,-,）。,辅助检查,血清检验,：,1.,空腹血糖：,6.2mmol/L,胆固醇：,5.65mmol/L,2.,抗核抗体（,-,）；抗双链,DNA,抗体（,-,）；抗环瓜氨酸肽,抗体（,-,）；抗中性粒细胞胞浆抗体,-pANCA,（,-,）；抗中性,粒细胞胞浆抗体,-cANCA,（,-,）。,血清寡克隆区带分析（,-,）；血清免疫球蛋白,G,（,-,）。,辅助检查,腰椎穿刺,&,脑脊液,：,1.,脑脊液压力：,110mmH,2,O,2.,生化：无色，透明，无凝块，潘氏试验（,-,）,葡萄糖,3.4mmol/L,，,脑脊液氯化物,108mmol/L,，,红细胞,2*106/L,，,白细胞,10*106/L,，,微量白蛋白,726mg/L,。,3.,抗酸杆菌涂片检查（,-,）；特殊细菌涂片检查（,-,）；,脑脊液寡克隆区带分析（,-,）；脑脊液免疫球蛋白,G,（,-,）。,辅助检查,颅脑,MRI+MRA,：,扫描所见：双颞叶、额叶、侧脑室周围白质区，基底节、放射,冠、半卵圆中心见结节状、片状、带状长,T1,长,T2,信号影，,T2,FLAIR,呈高信号，,DWI,示多发结节状、斑片状高信号，,ADC,值无明显减低。双侧侧脑室增宽，胼胝体变薄。脑沟、脑裂无,增宽、加深。中线结构居中。颅内血管未见明显异常。,诊断意见：脑内多发白质脱髓鞘改变，建议增强扫描。,强化颅脑,MRI,：,扫描所见：同前。,诊断意见：脑内多发白质脱髓鞘改变，多发性硬化可能性大。,颅脑,MRI,（,12.08,）,颅脑,MRI,（,12.08,）,颅脑,MRI,（,12.08,）,颅脑,MRI,（强化）（,12.09,）,颅脑,MRI,（强化）（,12.09,）,颅脑,MRI,（强化）（,12.09,）,颅脑,MRI,（强化）（,12.09,）,诊疗思路,当前诊断：,1.,多发性硬化（,multiple sclerosis,，,MS,）,2.,高血压病（,1,级 极高危）,3.,脑梗死后遗症,?,诊疗思路,当前治疗方案：,鼻饲（已停）、吸痰,prn,抗血小板聚集、调脂稳定斑块，改善脑循环，营养神经，祛痰改善呼吸，保护胃黏膜，补钾补钙。,激素治疗：,（,1,）注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）,1000mg,ivdrip,qd,（,12.1012.12 3,天）,（,2,）注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）,500mg,ivdrip,qd,（,12.1312.15 2,天）,（,3,）醋酸泼尼松片,60mg,口服,qd,（,12.15,至今,6,天）,病情变化,12,月,8,日入院（言语不利，声音嘶哑，饮食呛咳，吞咽困难，站立、行走不稳）,进行性加重,12,月,10,日（入院第,3,天）（言语、饮食不能，站立、行走不稳）,（开始应用,甲强龙,1000mg ivdrip qd,）,未见明显变化,12,月,13,日（入院第,6,天）（言语、饮食不能，站立、行走不稳）,（,甲强龙剂量,1000mg,500mg ivdrip qd,；加用地巴唑,10mg po tid,）,12,月,14,日（入院第,7,天）,病情开始好转。,逐渐发出简单的音节，声音较前清晰，开始尝试进食少量面,食与水果，站立、行走不稳好转不明显。,12,月,18,日（入院第,11,天）（吞咽功能恢复理想，能自行饮食，停鼻饲。言语不,利，但较前好转。站立、行走不稳较前好转）,目前情况,症状,：进食饮水基本正常。仍言语不利，声音嘶哑（好 转），,站立行走不稳（好转）。,体征,：,BP,：,108/61mmHg,心、肺、腹部查体未见明显异常。神,经系统查体：神志清，精神可，记忆力、计算力、定向力未见异常。言,语不利，声音嘶哑，软腭对称，腭垂居中，双侧咽反射对称存在，伸舌,右偏，无舌体萎缩，无舌肌纤颤。余颅神经（,-,）。,左下肢肌力,5-,级，,余肌力正常。四肢肌张力正常。四肢腱反射对称引出（,+,），腹壁反,射未引出。四肢深浅觉无异常。左下肢病理征（,+,），右下肢病理征,（,），左侧掌颌反射（,+,）右侧掌颌反射（,），双霍夫曼征（,-,）。,左上肢指鼻试验稍欠稳准，右侧指鼻试验及,双下肢跟膝胫试验稳准。,闭,目难立征（,+,）。颈软无抵抗，克氏征及布氏征（,-,）。,目前情况,1.,血糖（,2014-12-18,入院,11,天 激素,9,天）：,空腹血糖：,5.9mmol/L,早餐后,2h,：,12.1mmol/L,午餐后,2h,：,10.9mmol/L,晚餐后,2h,：,13.8mmol/L,（考虑应用激素后应激性血糖升高，嘱控制饮食，暂不服用降糖药物）,2.,建议患者行脊髓,MRI,，拒查。,病情变化,与入院时相比较：,1.,吞咽功能,明显好转,。（饮食呛咳正常饮食）,2.,言语不利、声音嘶哑，站立、行走不稳较入院,好转,。,3.,左下肢肌力较入院,改善,。（,4,级,5,级）,左下肢跟膝胫试验较入院,改善。,（欠稳准 稳准）,特别病程（头痛）,2014-12-10,（入院第,3,天，应用甲强龙,1000mg ivdrip,第,1,天）,患者于下午,18:00,左右甲强龙将要注射完时发作头痛，呈持续性,胀痛，以前额部为主，给予颅痛定,60mg,口服，半小时后患者头痛未见,缓解，为排除颅内出血等急症行颅脑,CT,，患者于,CT,室出现呕吐，呕吐,物为胃内容物，呕吐后头痛缓解，颅脑,CT,示：未见出血。又给予喜力,特,0.1g,口服，半小时后头痛症状基本消失。,2014-12-12,（入院第,5,天，应用甲强龙,1000mg ivdrip,第,3,天）,患者家属描述患者自,12,月,10,日发作头痛、呕吐以后，近,2,天内，每,于喂服氯化钾注射液及注射甲强龙时出现恶心、呕吐，无明显头痛。医,嘱改用氯化钾缓释片,1g,口服,tid,；甲强龙减量，改为,500mg ivdrip qd,。,患者后未再出现头痛、恶心、呕吐症状。,特别病程（黑矇）,2014-12-11,（入院第,4,天）,患者于下午,18:00,左右，出现左眼颞侧黑矇，,视物不清。无头痛头晕，无肢体麻木及活动不利等,症状。患者症状持续约,10-20,分钟左右自行缓解。,我的疑问,1.,怎样解释患者目前站立、行走不稳？,