晶状体病修医学知识宣讲.ppt

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障,晶状体混浊称为白内障（,cataract,）。,许多因素，例如老化、遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒、局部营养障碍等，引起晶状体囊膜损伤，使其渗透性增加和丧失屏障作用，或导致晶状体代谢紊乱，都可使晶状体蛋白发生变性，造成混浊。,cataract,盲与白内障,blindness and cataract,白内障流行病学,全球：,4000-4500,万盲人，白内障致盲约,2500,万,中国：白内障致盲约,400,万，每年新增约,40,万,与纬度及海拔高度密切相关,人口老龄化致发病率增加,发展中国家第一位的致盲性眼病,可治疗性！,一、白内障分类,按病因,:,年龄相关性、外伤性、,并发性、代谢性、,中毒性、辐射性、,发育性、后发性等白内障。,按发病时间,:,先天性和后天获得性白内障等。,按晶状体混浊形态,:,点状白内障、冠状白内障和板层白内障等。,按晶状体混浊部位,:,皮质性、核性和囊膜下白内障等。,白内障病因学,Etiology,退行性,外伤性,发育性,代谢性,等,二、发病机制,晶体氧化损伤及生化改变：,自由基,晶状体蛋白,晶状体上皮细胞凋亡,临床表现,主要症状,:,1.,眼前阴影和,渐进性、无痛性视力减退,2.,单眼复视或多视,3.,虹视,4.,畏光和眩光,5,屈光改变,6,对比敏感度下降,7,色觉改变,8,视野缺损,白内障的主要症状是,视力障碍,，它与晶状体混浊程度和部位有关。,只有当白内障引起视力下降时才有临床意义。,白内障的检查方法,裂隙灯,晶状体照相评估系统,年龄相关性白内障,age-related cataract,是中老年开始发生的晶状体混浊，随着年龄增加，患病率明显增高。由于它主要发生于老年人中，所以又称老年性白内障。,分为皮质性、核性和后囊下三类。,病 因,较为复杂。,可能是环境、营养、代谢和遗传等多种因素，使晶状体内结构改变，屈光指数波动，使通过晶状体的光线发生散射。,流行病学研究表明，紫外线照射、过量饮酒、吸烟、妇女生育多、心血管疾病、高血压、精神病、机体外伤等与白内障的形成有关,。,1,皮质性白内障,（,cortical catarat,）,最为常见。,按其发展过程分为,4,期。,（,1,）初发期：,incipient stage,楔形混浊常见。此时瞳孔区的晶状体未累及，一般不影响视力。,楔形混浊位于前后皮质，尖端向着晶状体中心，基底位于赤道部。这些混浊在赤道部汇合,形成轮幅状，或在某一象限融合成片状混浊。,(2),膨胀期,intumescent stage,晶状体短期内有较多,水分积聚，体积变大，,将虹膜向前推移，前,房变浅，可诱发急性,闭角型青光眼。虹膜,投影（,+,），视力明,显减退，眼底难以看清。,（,3,）成熟期：,mature stage,晶状体又恢复到原来体积，,前房深度恢复正常。晶状,体逐渐全部混浊。,患眼视力降至眼前手动或,光感。眼底不能窥入。,（,4,）过熟期：,hypermature stage,晶状体体积缩小，囊膜皱缩，前房加深，虹膜震颤。晶状体核沉于囊袋下方，可随体位变。当晶状体核下沉后，视力可突然提高。,葡萄膜炎,-,过熟期白内障囊膜变性，通透性增加或出现小的破裂,液化的皮质漏出。,晶状体溶解性青光眼,-,长期存在于房水中的晶状体皮质沉积于前房角；也可被巨噬细胞吞噬，堵塞前房角引起继发性青光眼。,继发性青光眼,-,核脱入前房或玻璃体内。,晶状体脱位,-,过熟期白内障的晶状体悬韧带发生退行性改变。,2.,核性白内障,（,nuclear catarat,）,较皮质性白内障少见，发病年龄较早，进展缓慢。,混浊开始于胎儿核或成人核。,初期晶状体核呈黄色混浊，很难与核硬化相鉴别,。,核性白内障,(Nuclear Cataract),散瞳后用彻照法检查，中央有一盘状暗影。眼底检查仅可由周边部看清眼底。,因周边部屈光力没有改变，扩瞳前后的视力是不同的。,核性白内障以后逐渐变为棕黄色或棕黑色。,3.,后囊膜下白内障,subcapsular Cataract,后囊膜下浅层皮质出现棕黄色混浊，其中有小空泡和结晶样颗粒，外观似锅巴状。,由于混浊位于视轴，所以早期出现明显现力障碍。,此类白内障进展缓慢。,后囊下混浊，不散瞳不易发现。,诊 断,散瞳后，以检眼镜或裂隙灯显微镜检查晶状体。,当视力减退与晶状体混浊程度不相符合时，应进一步检查，寻找其它病变，避免因晶状体混浊而,漏诊,其他眼病。,治 疗,药物,:,预防和延缓白内障的发生和发展。,手术治疗,:,白内障囊外摘除、超声乳化术联合人工晶状体植入术、白内障囊内摘除术，术后给予眼镜或角膜接触镜矫正视力。,唯一有效的方法！,手术时机,因白内障影响生活或工作时即可手术治疗，视力是参考的客观指标之一,白内障成熟后再手术的观点已不适用,五、先天性白内障,congenital cataract,是儿童常见眼病,;,新生儿患病率,0.5%,。,为出生时或出生后发生的晶状体混浊,;,可为家族性或散发的；,可以伴发或不伴发其他眼都异常或遗传性、系统性疾病。,病 因,各种影响胎儿晶状体发育的因素，都可能引起先天性白内障。,1,遗传,:,约,1,3,患者与遗传有关。常见为常染色体显性遗传。如伴有眼部其他先天异常,则常由主要异常的遗传方式所决定，通常是隐性遗传或伴性遗传。,2,母亲怀孕头,3,个月宫内病毒性感染，如风疹、单纯疮疹病毒感染、腮腺炎、麻疹、水痘等，可引起胎儿的晶状体混浊。,这是由于此时晶状体囊膜尚未发育完全，不能抵御病毒侵犯，而且晶状体蛋白合成活跃，对病毒感染敏感。,3,母亲怀孕期，特别怀孕头,3,个月内应用一些药物，如全身应用糖皮质激素、一些抗生素、特别是磺胺类药物或暴露于,X,线。,4.,母亲怀孕期患有代谢性疾病,糖尿病、甲状腺功能不足、营养和维生素极度缺乏等。,临 床 表 现,可为单眼或双眼。多数为静止性。少数出生后继续发展，也有直至儿童期才影响视力。,分 类,1,前极白内障,(anterior polarcataract),因胚胎期晶状体泡未从表面外胚叶完全脱落所致。,晶状体前囊膜中央局限性混浊，多为圆形。大小不等。多为双侧，静止不发展。由于混浊范围不大，其下皮质透明，对视力影响不大。,1.,前极白内障,anterior polarcataract,晶状体前囊膜中央局限性混浊，多为圆形。大小不等。多为双侧，静止不发展。由于混浊范围不大，其下皮质透明，对视力影响不大。,2,后极白内障,(posteriorpolar cataract),晶状体后囊膜中央局限性混浊，边缘不齐，可呈盘状、核状或花萼状。多为双眼发生。多数为静止性，少数为进行性，由于混浊位于眼屈光系统的结点附近，对视力有一定影响。,3.,冠状白内障,(Coronary cataract),晶状体皮质深层周边部有圆形、椭圆形、短棒状、哑铃状混浊，呈花冠状排列。,晶状体中央部及周边部透明。,4,点状白内障,(punctate catarac,）,晶状体皮质有白色、蓝色或淡色细小点状混浊。发生在出生后或青少年期。为双眼性、静止性，一般不影响视力,。,6.,核性白内障,(nuclear cataract),较常见的先天性白内障。通常为常染色体显性遗传，少数为隐性遗传。,胚胎核和胎儿核均受累，呈致密的白色混浊，但皮质完全透明。多为双眼发病。瞳孔缩小时视力障碍明显，瞳孔散大时视力显著增加。,7.,全白内障,(total cataract),以常染色体显性遗传最为多见，少数为隐性遗传，极少数为性连锁隐性遗传。为晶状体纤维在其发育的中、后期受损害所致。,晶状体全部或近于全部混浊，有时囊膜增厚,钙化，皮质浓缩。可在出生时已经发生，或出生后逐渐发展，至,1,岁内全部混浊。由于晶状体上皮及基质在胎儿期已被破坏，出生后不会有新的纤维生长。多为双眼发生。有明显视力障碍。,8,膜性白内障（,membranous catarat,）,先天性全白内障的晶状体纤维在宫内发生退行性变时，白内障内容全部液化，逐渐被吸收而形成膜性白内障。,前后囊膜接触机化，两层囊膜间可夹有残留的晶状体纤维或上皮细胞，使膜性白内障呈厚薄不匀的混浊。可单眼或双眼视力损害严重。,许多先天性白内障患者常合并其他眼病或异常，如斜视、眼球震颤、先天性小眼球、视网膜脉络膜病变、瞳孔扩大肌发育不良以及晶状体脱位、晶状体缺损、先天性无虹膜、先天性葡萄膜缺损、瞳孔残膜、大角膜、圆锥角膜、永存玻璃体动脉等,。,诊 断,主要根据晶状体混浊形态和部位来诊断。,可针对不同情况选择一些实验室检查。,先天性白内障的瞳孔区有白色反射，这是,白瞳症,（,leukocoria,）最常见的一种，其他眼病也可表现出白瞳症，应注意鉴别。,治 疗,治疗目标是恢复视力，减少弱视和盲目的发生。,六、,并发性白内障,complicated cataract,是指眼内疾病引起晶状体混浊。,由于眼部炎症或退行性病变，使晶状体营养或代谢发生障碍，导致混浊。,常见于葡萄膜炎、视网膜色素变性、视网膜脱离、青光眼、眼内肿瘤、高度近视及低眼压等。,临 床 表 现,患者有原发病的表现。,常为单眼。,由眼前段疾病引起的多由前皮质开始。,由眼后段疾病引起者，先于晶状体后极部囊膜及囊膜下皮质出现混浊，逐渐向晶状体核中心部及周边部扩展，继之向前皮质蔓延，逐渐使晶状体全混浊。以后水分吸收，囊膜增厚，晶状体皱缩，并有钙化等变化。,由青光眼引起者，多由前皮质和核开始。,高度近视多并发核性白内障。,绝对期青光眼,前房积血,治 疗,治疗原发病。,已影响工作和生活，如患眼光定位准确，红绿色觉正常，可行白内障手术。,不同类型葡萄膜炎引起的白内障，对手术反应不同，应根据炎症的类型，在眼部炎症控制后，手术摘除白内障；是否植人,IOL,应慎重考虑；手术前后，局部或全身应用糖皮质激素的剂量要大些，时间长些。,七、代谢性白内障,因代谢障碍引起的晶状体混浊。,常见类型：,（一）,糖尿病性白内障,diabetic cataract,（二）半乳糖性白内障,galactose cataract,（三）手足搐搦性白内障,tetanic cataract,糖尿病性白内障,为糖尿病的并发症,类型：,真性糖尿病性白内障,糖尿病患者的年龄相关性白内障,临床表现,糖尿病患者的年龄相关性白内障,:,较多见，与无糖尿病的年龄相关性白内障相似，但发生较早。进展较快，容易成熟。,真性糖尿病性白内障,:,多发生于,30,岁以下的,型糖尿病患者。常为双眼发病，进展迅速，晶状体可能在数天、数周或数月内全混浊。可伴有屈光变化。当血糖升高时，房水渗入晶状体内，使之更加变凸，形成近视。当血糖降低时，晶状体内水分渗出，晶状体变扁平,形成远视。,治 疗,应积极治疗糖尿病。,当白内障明显影响视力、妨碍工作和生活时，可在血糖控制下行白内障摘除术和,IOL,植入术。,如有糖尿病性视网膜病变，宜在白内障手术前做视网膜光凝。手术后应继续治疗眼底病变。,半乳糖性白内障,为常染色体隐性遗传。,患儿缺乏半乳糖,-1-,磷酸尿苷转移酶和半乳糖激酶，使半乳糖不能转化为葡萄糖而在体内积聚。组织内的半乳糖被醛糖还原酶还原为半乳糖醇。醇的渗透性很强，在晶状体内的半乳糖醇吸水后，晶状体囊膜破裂，引起晶状体混浊。可在生后数日或数周内发生，,多为板层白内障。,诊 断,对先天性白内障患儿,应对尿中半乳糖进行筛选。,如测定红细胞半乳糖,-1-,磷酸尿苷转移酶的活性,;,应用放射化学法可测定半乳糖激酶的活性，有助于诊断。,治 疗,给予无乳糖和半乳糠饮食，可控制病情的发展或逆转白内障。,手足搐搦性白内障,又称低钙性白内障,由血清钙过低引起。多由于先天性甲状旁腺功能不足，或甲状腺手术中甲状旁腺受损，或因营养障碍，使血清钙过低。低钙增加了晶状体囊膜的渗透性，晶状体内电解质平衡失调，影响了晶状体代谢。,诊 断,甲状腺手术史或营养障碍史。,血钙过低、血磷升高。,全身和眼部的临床表现可有助于诊断。,临 床 表 现,有手足搐搦、骨质软化和白内障三项典型改变。,双眼晶状体前后皮质内有辐射状或条纹状混浊，与囊膜间有透明带隔开。混浊可逐渐发展至皮质深层。如果间歇发作低血钙，晶状体可有板层混浊，发展为全白内障。,治 疗,给以足量的维生素,D,、钙剂，纠正低血钙，有利于控制自内障发展。,当白内障明显影响视力时，可行白内障摘除术。,术中容易出血，应予注意。,八、药物及中毒性白内障,长期应用或接触对晶状体有毒性作用的药物、或化学药品可导致晶状体混浊。,常见的药物有糖皮质激素、氯丙嗪、缩瞳剂等，化学药品有三硝基甲苯、二硝基酚萘和汞等。,临 床 表 现,1,糠皮质激素所致白内障,:,长期口服或滴用糖皮质激素所致。白内障的发生与用药量和时间有密切关系。少数病例在停用糖皮质激素后，晶状体的改变可逆转。,2,缩瞳剂所致的白内障,缩瞳剂所致的晶状体混浊位于前囊膜下，呈玫瑰花或苔藓状，有彩色反光、一般不影响视力，停药后可逐渐消失。有些病例发现过晚，混浊可扩散到后囊膜下和核，停药后混浊不易消失，但可停止发展。,3,氯丙嗪所致的白内障,长期大量服用氯丙嗪后，可对晶状体和角膜产生毒性作用。,4,三硝基甲苯所致的白内障,三硝基甲苯是制造黄色炸药的主要原料。长期与其接触有发生白内障的危险。,九、外伤性白内障,（,traumatic cataract,）,眼球钝挫伤、穿通伤和爆炸伤等引起晶状体混浊称。多见于儿童或年轻人，常单眼发生。由于外伤的性质和程度不同，引起的晶状体混浊也有不同的特点。,1,眼部钝挫伤所致白内障,:,Vossius,环,-,瞳孔缘部虹膜色素上皮破裂脱落，附贴在晶状体前表面，相应的囊膜下出现混浊。,放射状混浊,-,当晶状体受到挫伤后，其纤维和缝合的结构受到破坏，液体向晶状体缝合间和板层流动。,板层白内障,-,受伤后，囊膜完整性受到影响，渗透性改变，引起浅层皮质混浊。,严重挫伤可致晶状体囊膜,尤其是后囊膜的破裂，房水进入晶状体内而致混浊。,钝挫伤还可引起前房出血、前房角后退、晶状体脱位、继发性青光眼等。,2,眼球穿通伤所致白内障,穿通伤时，可使晶状体囊膜破裂，房水进入皮质，晶状体很快混浊。如破口小而浅，破口可很快闭合，形成局限混浊。如破口大而深，晶状体全部混浊，皮质进入前房，可继发葡萄膜炎或青光眼。,3,眼部爆炸伤所致白内障,爆炸时气浪可对眼部产生压力，引起类似钝挫伤所致的晶状体损伤。爆炸物或掀起的杂物也可造成穿通伤所致的白内障。,4,电击伤所致白内障,触电引起晶状体前囊及前囊下皮质混浊。雷电击伤前后囊及皮质均可混浊。多数静止不发展，也可逐渐发展为全白内障。,5,红外线所致白内障,多发生于玻璃厂和炼钢厂的工人，因熔化的高温玻璃和钢铁产生的短波红外线被吸收后，产生晶状体混浊。,6.,电离辐射所致白内障,电离辐射的射线包括中子、,X,线、,线及高能量的,线，照射晶状体后会导致白内障。潜伏期长短不等，与放射剂量大小和年龄有直接关系。,7,微波所致白内障,微波来源于太阳射线、宇宙射线和电视、雷达、微波炉等。大剂量的微波可产生类似于红外线的热作用。晶状体对微波敏感，因微波的剂量不同可产生晶状体不同的损害，类似于红外线所致的白内障。,外伤性白内障的视力障碍与损伤程度有关。如果瞳孔区晶状体受伤，视力很快减退。,当囊膜广泛受伤时，除视力障碍外，还伴有眼前段炎症或继发性青光眼,。,治 疗,影响视力不大的晶状体局限混浊，可随诊观察。,明显混浊影响视力时，应行白内障摘除术。,晶状体破裂、皮质进入前房，可用糖皮质激素和降眼压药物。使病情控制后，手术摘除白内障；尤其当皮质接触角膜内皮时，应尽早手术。,外伤性白内障多为单眼，白内障摘除术后应尽量植入,IOL,十二、白内障手术与人工晶状体手术,（一）手术适应症,1,视力的原因 影响工作和生活时，即可进行手术。,2,医疗的原因 因白内障引起眼部其他病变如晶状体源性青光眼，或影响其他眼病诊断治疗时，如糖尿病性视网膜病变需要激光治疗，应行白内障手术。,3,美容的原因,（二）术前检查,1,全身,血压：应控制在正常或接近正常范围。,血糖：应控制在,8.3mmol,(150mg,）以下。,心电图、胸透和肝功能。,血、尿常规及出、凝血时间检查。,2,眼部,视功能检查：包括远、近裸眼和矫正视力、光定位和红绿色觉。,裂隙灯检查角膜状况，除外虹膜炎症。,散瞳后裂隙灯检查晶状体混浊情况，特别注意晶状体核的颜色。,核硬化程度：,1,度,:,晶状体核呈白色至黄绿色，,2,度,:,黄色，,3,度,:,琥珀色，,4,度,:,棕黄至黑色。,眼压。,测量角膜曲率和眼轴长度，以便计算,IOL,的度数。,有条件者或角膜内皮有可疑病变时，应进行角膜内皮镜检查。,（三）手术方法,1,白内障囊内摘除术（,intracapsular cataract extraction,，,ICCE,）,将包括囊膜在内的晶状体完整摘除，术后瞳孔区透明，不会发生后发性白内障。但发生玻璃体脱出和视网膜脱离等并发症的机会，较其他手术多，有时可发生玻璃体疝、继发性青光眼或角膜损伤。,2,白内障囊外摘除术（,extracapsular cataract extraction,，,ECCE,）,摘除白内障，但保留晶状体后囊膜，可减少眼内结构的颤动，减少玻璃体脱出、视网膜脱离和黄斑囊样水肿等并发症，避免术后发生玻璃体疝、玻璃体与角膜内皮层接触所致的角膜内皮损伤。并为后房型,IOL,的植人准备了条件。术后发生后发性白内障的可能性较大。,3,超声乳化白内障吸出术（,phacoemulsification,）,采用小的角巩膜切口进行手术，应用超声乳化仪将硬的晶状体核粉碎成乳糜状后吸出。由于手术切口小，伤口愈合快，视力恢复迅速。,LenSx,激光劈核,Chop,模式,Cylinder,模式,（四）白内障术后的视力矫正,1,眼镜,采用高度正球面镜片进行矫正。,它可使物像放大,20,35,，,若单眼配戴，双眼物像不等，,不能融合而发生复视，因此不,能用于单眼白内障术后。戴用,后可产生环形暗点，视野受限，,且有球面像差。但方便、经济。,2,角膜接触镜,可改变角膜前表面的屈折力，使其接近正视。物像放大率为,7,12,，无球面差，无环形暗点，周边视野正常，可用于单眼无晶状体眼，但需经常戴上取出，老年人操作困难。,3.IOL,IOL,仅使物像放大,1,2,。术后可迅速恢复视力、双眼单机和立体视觉，无环形暗点，周边视野正常。,IOL,为无晶状体眼屈光矫正的最好方法，已得到普遍应用。,功能性视力,第四节 晶状体异位和脱位,晶状体异位,出生时晶状体就不在正常位置。,晶状体脱位,出生后因先天因素、外伤或一些疾病使晶状体位置改变。,病 因,先天性悬韧带发育不全或松弛无力外伤引起悬韧带断裂；,眼内一些病变，如葡萄肿、牛眼或眼球扩张使悬韧带机械性伸长，眼内炎症，睫状体炎使悬韧带变性。,临床表现,1,晶状体全脱位,(,晶状体悬韧带全部断裂,),：,（,1,）前房内：晶状体多沉下前房下方，虹膜被脱位的晶状体挤压，因影响到前房角，房水外流受阻，而致眼压急性升高。,（,2,）玻璃体腔内：可导致晶状体过敏性葡萄膜炎和继发性青光眼。,（,3,）晶状体嵌于瞳孔区：晶状体一部分突至于前房内，影响房水循环而致眼压急性升高。,严重外伤时角巩膜缘破裂，晶状体可脱位至球结膜下，甚至眼外。,当晶状体全脱位离开瞳孔区后，患眼的视力为无晶状体眼视力，,前房加深,，,虹膜震颤,。,二晶状体半脱位,瞳孔区可见部分晶状体，散瞳后可见部分晶状体赤道部，该区悬韧带断裂。前房深浅不一致，虹膜震颤。,所出现的症状取决于晶状体移位的程度。如果晶状体的前后轴仍在视轴上，则仅出现由于悬韧带松弛、晶状体凸度增加而引起的晶状体性近视。晶状体半脱位后可产生单眼复观。眼底可见到双像，一个像为通过晶状体区所形成，另一个像较小，为通过无晶状体区所见。,治 疗,1,晶状体全脱位脱入前房内和嵌于瞳孔区晶状体应立即手术摘除。脱入玻璃体腔者，如无症状可以随诊观察。如果发生并发症，如晶状体过敏性葡萄膜炎、继发性青光眼或视网膜脱离时，需将晶状体取出。如脱位于结膜下时，应手术取出晶状体并缝合角巩膜伤口。,2,晶状体半脱位如晶状体透明，且无明显症状和并发症时，可不必手术。,问题与展望,晶状体的发育是眼部组织发育的调控模式，其发育调控的研究为白内障的发病机制及药物治疗提供新的思路。,晶状体上皮细胞的研究为后发性白内障和先天性白内障的防治带来希望。,新型的白内障手术方式及人工晶体的研究是白内障手术治疗的第三个里程碑。,