合理使用阿片类药物-shengliu.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,目录,合理应用,阿片,类药物,阿片类药物应用进展,阿片药物,应用现状,药物滥用,全世界面临的重要问题,ATLAS on substance use.2010,女,全世界药物滥用统计地图,全世界阿片类药物滥用率第三,酒精,大麻类,阿片类药物,14.5%,53.9%,18.0%,7.9%,1.1%,1.1%,0%,3.4%,0%,0%,各国药物滥用分布比例,男,临床上阿片药物滥用,阿片类处方药滥用,2004,美国,FDA,调查统计,阿片药物滥用,导致的,死亡率,2004,因滥用处方阿片,药物,增加入院病历,首次使用处方,阿片,药物导致滥用数量,68%,28%,186%,Chinese Journal of Pain Medicine.2010;16:65-66,卫生部规范阿片类药物诊疗工作,阿片类药物依赖诊断治疗指导原则,阿片类药物,依赖,是全世界药物依赖的主要问题之一,吗啡,芬太尼,哌替啶,喷他佐辛,纳洛酮,阿片类药物,受体激动药,受体拮抗药,卫生部医政司,.2009;11.26,药物耐受：,是机体对长期用药产生的适应反应，导致药理作用降低，增加剂量仍能发挥药理效应。,躯体依赖：,是机体对药物的一种适应状态，在突然停药、减量或应用拮抗药时产生症状如焦虑、激惹、震颤、皮肤潮红、出汗、恶心呕吐、腹痛腹泻等。逐步减量可避免其发生。,精神依赖,：是社会心理问题，患者把觅药作为生命的第一需要，明知有害仍强制性寻求药物。使用短效阿片药、在无疼痛时使用、不规则使用和非医疗性使用易成瘾药物更易导致。,戒断症状：,1.,客观体征 如血压升高、脉搏加快、体温升高、立毛肌收缩、瞳孔扩大、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠等。,2.,主观症状 如肌肉骨骼疼痛、腹痛、食欲差、无力、疲乏、不安、喷嚏、发冷、发热、渴求药物等。,目录,合理应用,阿片,类药物,阿片类药物应用新进展,阿片药物,应用现状,癌痛治疗的现代认识,NCCN Guidelines Version 1.2011,全面,评估癌痛,综合,治疗癌痛,联合,针对性药物治疗,NCCN,成人癌痛 临床实践指南,阿片类激动,拮抗,药物不混合使用,阿片类药物是三阶梯,镇痛的关键环节,2,3,1,NCCN Guidelines Version 1.2011,World Health Organization 2009,Palliative Medicine.2009;23:581593,不同时使用,两类阿片类药物,2,不同时使用两类,阿片类药物,指南推荐,NCCN Guidelines Version 1.2011,World Health Organization 2009,Palliative Medicine.2009;23:581593,不推荐,混合激动,拮抗剂,NCCN Guidelines Version 1.2011,World Health Organization 2009,Palliative Medicine.2009;23:581593,指南不推荐,国内外麻醉指南均未推荐,同类阿片药物联用,中国专家共识,达成,共识,规范联合用药,2009,年,中华医学会麻醉学分会,中国术后疼痛处理专家共识,中华医学会麻醉学分会,中国术后疼痛处理专家共识,中国专家共识未推荐同类阿片药物联合,中华医学会麻醉学分会,中国术后疼痛处理专家共识,中国术后疼痛处理专家共识,两类阿片类药物,同时使用,NSAIDs,曲马多,对乙酰,氨基酚,阿片类,（以下任意两种麻醉药物均可联合应用）,未,推,荐,多模式镇痛,弱阿片,类药物,强阿片,类药物 美沙酮,口服给药 皮肤贴药,1,3,4,2,WHO,三阶梯指南的更新,关键环节,Can Fam Physician.2010;56:514-517,非阿片类镇痛药物,非甾体类抗炎药物,急性疼痛,未控制的慢性疼痛,慢性疼痛急性期,慢性疼痛,非恶性疼痛,癌症疼痛,非阿片类镇痛药,辅助药物,在任一阶梯,神经传导阻滞疗法,硬脑膜外自控电子镇痛泵,脊髓刺激物,19,阿片受体分型介绍,药理学,受体命名,分子生物学命名,MOR,KOR,DOR,作用,镇痛,内脏刺激,参与镇痛,分型,药理学,阿片受体分型代表药物,激动,-,拮抗,拮抗强度,k,激动强度,k,药理学,INTERNATIONAL NARCOTICS CONTROL BOARD.2010,阿片类药物联合阿片,受体拮抗药物,临床是否获益,吗啡,喷他佐辛,受体激动药,受体拮抗药,+,A,B,C,1,3,4,5,6,7,8,9,10,12,14,15,16,17,C,H,3,N,O,O,H,O,H,？,A,B,C,1,3,4,5,6,7,8,9,10,12,14,15,16,17,C,H,3,N,O,O,H,O,H,阿片类药物联合阿片,受体拮抗药物,受体激动强度,低于阿片类药物单独使用,ACS Chem.Neurosci.2010;1:146154,-12,-11,-10,-9,-8,-7,-5,-6,25000,15000,10000,20000,+,5000,0,相对荧光强度（秒）,吗啡（,logM,）,吗啡和脑啡肽,均为阿片,受体激动药，联合,受体拮抗药,喷他佐辛,（,k,受体激动药物），荧光强度低于阿片类药物单独使用,-12,-11,-10,-9,-8,-7,-5,-6,25000,15000,10000,20000,+,5000,0,脑啡肽（,logM,）,P0.05,P0.05,相对荧光强度（秒）,结论：阿片类药物联合阿片,受体拮抗药物,(,+,),可,拮抗,激动剂（,）对受体的激活,阿片类药物联合阿片,受体拮抗药物,缓解疼痛,劣于阿片类药物单独使用,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,治疗时间（小时）,疼痛评分,P0.05,Clinical Therapeutics.2009;31:527-541,n=120,，腹部外科手术病人，随机分两组，一组采用,吗啡,联合,丁丙诺啡,，,另一组单用,丁丙诺啡,，观察术后,12,小时镇痛效果,丁丙诺啡输液,0.4 g/kg/h,+,丁丙诺啡口服,0.15 g/kg,吗啡输液,10 g/kg/h,+,丁丙诺啡口服,0.15 g/kg,阿片类药物联合阿片,受体拮抗药物,抑制效应,劣于阿片类药物单独使用,Pharmacology Biochemistry 20:531-535,0,60,40,20,吗啡,吗啡,+,喷他佐辛,剂量（,mg/kg,）,抑制效应（,%,）,吗啡,喷他佐辛,2.75,2.75,2.75,2.75,2.75,0,2.38,4.75,9.50,19.00,P0.05,小鼠尾部挤压试验，增加喷他佐辛剂量，拮抗作用增强,阿片类药物联合阿片,受体拮抗药物,不良反应,多于阿片类药物单独使用,Psychosomatics.2009;50:169176,结论,喷他佐辛对阿片受体有拮抗作用，吗啡耐受者使用本药能减弱吗啡阵痛作用，病可促成成瘾者产生戒断症状,联合用药减弱吗啡阵痛作用,联合用药促使成瘾者产生戒断症状,目录,合理应用,阿片,类药物,阿片类药物应用现状,阿片药物,应用,新,进展,阿片类药物的应用,镇痛作用,器官毒性,封顶效应,常用给药方法,单独应用,与其他非阿片类镇痛药联用,强,无,无,静脉给药,可,可,最大镇痛作用,不产生严重 副作用,平衡,给药途径以无创为主，可选择口服、透皮贴剂等，口服途径仍是最常用的给药途径。,对短效阿片类药物剂量进行滴定是处理各级疼痛的第一步。,初次评估和治疗后，根据疼痛程度，,24,72,小时后还要进行再评估。,相关指南中阿片类药使用的主要观点（,1,）,相关指南中阿片类药使用的主要观点（,2,）,阿片类药物剂量达到稳态后，可改用长效制剂如美施康定,q8,12h,维持用药，同时备短效阿片类药物以解救爆发性疼痛。,对于阿片未耐受的患者，吗啡常为首选药物；对于阿片耐受的患者，应将前,24,小时的累积剂量换算成短效阿片所用剂量，在此基础上再增加,10%20%,的剂量作为滴定起始剂量。,缓释型芬太尼制剂只用于阿片耐受患者，芬太尼静脉给药转换成透皮贴剂时，剂量比为,11,。,相关指南中阿片类药使用的主要观点（,3,）,肾功能衰竭者避免使用可待因、吗啡；曲马多为弱阿片类药物，兼有抗抑郁作用，建议用于轻至中度疼痛的治疗，重度疼痛时不建议使用；哌替啶、丙氧氨芬因其代谢物的中枢神经系统毒性和心脏毒性不推荐使用；喷他佐辛、纳布啡、布托啡诺、地佐辛为混合激动剂，不建议使用。,尽量用一种阿片治疗基础性疼痛和爆发痛。,谨慎使用,NSAID,：化疗期间使用,NSAID,风险高，而阿片类药物相对更安全；使用,NSAID,时须定期监测肝功能，转氨酶高于正常值上限,1.5,倍时应停药。,对于中度癌痛,(NRS 57),的处理，弱阿片类药物的地位下降，乃至可以绕开其直接应用强阿片类药物。,相关指南中阿片类药使用的主要观点（,4,）,相关指南中阿片类药使用的主要观点（,5,）,阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的反应，如镇静、嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒及尿潴留等。,便秘是最常见的不良反应，指南强调预防性用药，增加液体摄入量和增加食物中纤维含量，如果病情允许，可进行适当运动。甲基纳曲酮用于重度便秘的治疗。,急性疼痛管理组织,要求,作用,目标,以科室为单位，成立以麻醉医师为主导的急性疼痛管理组，对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理。,术后镇痛病人每天至少应观察,2-3,次,定期讨论和评估镇痛方法的效应，提高手术病人的舒适度和满意度，降低术后并发症,最大的控制疼痛（迅速、持久控制疼痛，消除爆发痛，防止转为慢性痛）,最小的药物不良反应,最佳的躯体和心理功能,最好的生活质量和病人满意度,阿片类药物常见副作用及处理,副作用,概述,处理方法,恶心呕吐,抗呕吐原则：,对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量,可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和,5-HT3,受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种,5-HT3,受体拮抗药治疗,地塞米松,2.5-5 mg/12 h,、,氟哌利多,1.0-1.25 mg/12 h,和,5-HT3,受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。,小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。,其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。,静脉注射小剂量,(0.05 mg),纳洛酮或口服纳曲酮,呼吸抑制,呼吸变深变慢，呼吸频率,8,次,/,分或,SpO28,次,/,分或,SpO290%),躯体依赖,规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等,逐步减量可避免躯体依赖的发生,瘙痒,使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒,赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药,丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒,使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒,肌僵直,胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时,使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除,未完接下一张,副作用,概述,处理方法,肌阵挛,轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态,阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。,可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。,镇静与认知功能障碍,轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生,需停药或减低药物剂量,20,以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因,100-200 g/6h,或哌醋甲酯,5-10g/6h,缩瞳,受体和,受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。,应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小,体温下降,阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。,哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战,免疫功能,抑制,阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定,便秘，耐受和精神依赖,是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现,阿片类药物常见副作用及处理,接上一张,病人自控镇痛,术后镇痛最常用和最理想的方法,适用于手术后中到重度疼痛,起效较快,无镇痛盲区,血药浓度,相对稳定,及时控制,爆发痛,用药个体化,满意度高,疗效与副作,用比值大,优,点,基本要素,保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果和效应室浓度。静脉,PCA,时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量,术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期，不影响术后拔管,使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的,1/101/12,保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒,负荷剂量,持续剂量,冲击剂量,锁定时间,PCIA,推荐方案,药物,(,浓度,),负荷剂量,Bolus,剂量,锁定时间,持续输注,吗啡,(1mg/mL),14mg,1-2mg,515min,0.51mg/h,芬太尼,(10g/mL),1030g,2040g,510min,010g/h,舒芬太尼,(2g/mL),13g,24g,510min,12g/h,布托啡诺,0.51mg,0.20.5mg,1015min,0.10.2mg/h,曲马多,50100mg,2030mg,610min,115mg/h,镇痛药物的联合应用,阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合,对乙酰氨基酚的每日量,1.52.0 g,，可节俭阿片类药物,20%40%,对乙酰氨基酚与,NSAIDs,联合,两者各使用常规剂量的,1/2,，可发挥镇痛协同作用,阿片类或曲马多与,NSAIDs,联合,使用常规剂量的,NSAIDs,可节俭阿片类药物,20%50%,，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。,在,),术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。,阿片类与局麻药联合用于,PCEA,(,阿片受体激动,-,拮抗剂布托啡诺亦可单独或与,NSAIDs,、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于,PCIA,，与局麻药合用于,PCEA),氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。,镇痛方法的联合应用,主要指局部麻醉药切口浸润,(,区域阻滞或神经干阻滞,),与全身性镇痛药,(NSAIDs,或曲马多或阿片类,),的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。,遵照卫生部文件“合理用药,”,2011,年卫生部合理用药专家继续以,“合理用药，呵护人民健康”为主题,提高医药卫生技术人员的合理用药水平,“合理用药，呵护人民健康”,小结,阿片类药物滥用,是世界普遍存在的重要问题,WHO,、,NCCN,、,EAPC,及我国卫生部推荐,合理使用阿片类药物,阿片类药物,联用,受体拮抗,药物镇痛效果,劣于单独,使用阿片类药物,不规范使用,阿片类药物造成严重后果,1,2,3,4,