儿童结核病医学知识讲座培训课件.ppt

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注射TB局部红肿、坏死,痊愈,说明：机体在初次感染TB的过程中，产生,变态反应,同时获得,免疫力,48周,1 结核的变态反应：迟发变态反应（型）,TB第一次进入机体T淋巴细胞被致敏增生 变态反应,表现：,OT试验（+）：皮肤红肿、硬结,原发病灶周围出现渗出性炎症,全身变态反应：疱疹性结膜炎、关节炎、结节红斑,4-8周,2 结核病的免疫：细胞免疫,TB,入侵机体与,T淋巴细胞,接触，在其表面产生,抗体样受体,而致敏，,当再与TB（Ag）接触时,免疫母细胞,产生多种,淋巴因子,巨噬细胞,趋化,因子,巨噬细胞,移动抑制,因子 巨噬细胞吞噬能力,病灶局限,巨噬细胞,活化,因子,转化,机体感染TB是否发病与细菌的,毒力,、,数量,及,机体的免疫力,有关,细菌,机体,强、多,强,毒力、数量 免疫力,弱、少,弱,轻或不发病，获免疫力,重或播散,意义,卡介苗,医原性扩散,五、诊断,意义：,是否是结核病？,什么类型结核？,是否开放，需不需要隔离？,定治疗方案,（一）、,病史,结核中毒症状：,午后低热、纳差、乏力、盗汗,婴儿：起病急，可以高热,卡介苗接种史：,初种、加强（疤痕）,结核病人接触史,急性传染病史：,麻疹、百日咳,结核病过敏史：,结节性红斑、疱疹性结膜炎,（二）PPD,（protein purified derivative),试验,原理,：,TB进入机体48周产生变态反应,方法,：0.1ml(5单位)PPD试剂，前臂内侧中下,1/3交界处,皮内,注射直径610mm皮丘,严重变态反应、严重肺结核,1单位,开始,结果,：,4872h看皮肤红肿硬结反应,判断标准,红肿硬结范围 结 论,5mm 阴性,515mm 阳性,15mm 强阳性,临床意义,阳性：,无活动性结核：种卡介苗、隐性感染,有活动性结核：,婴幼儿未种卡介苗，PPD（+）,强（+）,近期内（）（+）或增幅6mm,接种卡介苗与隐性感染的鉴别,皮肤反应,接种卡介苗,隐性感染,硬结直径,5-9,mm,，软、色淡,10-15,mm,，硬、色深,反应持续时间,2-3天,7-10天,免疫期,3-5年,10-20年,阴 性,真阴性：,未种过卡介苗也未感染过结核,接触TB48周内,机体免疫低下或受抑,先天性免疫缺陷病,重度营养不良,假阴性：,应用激素等免疫抑制剂,重症结核感染：酐酪性肺炎、结脑,急性传染病：麻疹、水痘、百日咳,试剂问题或技术误差,（三）、,实验室检查,1,结核菌,痰液、,胃液,、胸水、腹水、脑脊液,涂片:,找结核菌,阳性率低,培养/动物接种:,不能快速诊断,2 免疫学及分子生物学诊断：,ELISA,：,血清、浆膜液、脑脊液,DNA探针：,标记的DNA片段,被标记,与TB某一片段有碱基互补关系,PCR：,TB 的DNA片段+底物 无限扩增,琼脂糖扩散技术检测,快速、敏感、特异但技术要求高,聚合酶,3 血沉：,活动期增快，恢复期下降,（四）X线检查：,诊断鉴别诊断、分型、判断疗效,必要时CT检查,（五）纤支镜：,支气管内膜结核,（六）周围淋巴结穿刺涂片检查：,淋巴结结核,六、治疗,（一）一般治疗：,休息、营养、环境,（二）抗结核治疗：,意义:,杀灭病灶中结核菌、防止血行播散,原则：,早期、适量、联合、规律、分段、全程,抗结核药物,杀菌剂,：,全效杀菌剂：,异烟肼（INH）、利福平（RFP）,半效杀菌剂：,链霉素（SM）：碱、外、快,吡嗪酰胺（PZA）：酸、内、慢,抑菌剂,：乙胺丁醇(EMB)、乙硫异烟胺(ETH),复合剂,：Rifamate(INH、RFP),Rifater(INH、RFP、PZA),新 药,：排肺疾（Dipasic）,药物应用,药物,剂量mg/kg,应 用,副作用,INH,10-20,强化阶段,神经炎、,肝功损,RFP,10-15,强化阶段,肝功损,PZA,20-30,预防复发,肝功损、关节痛,SM,15-20,强化阶段,听神经,、肾功损,EMB,15-20,预防耐药性,球后视神经炎,ETH,10,预防耐药性,肝功损,联合化疗：,杀灭细菌、预防耐药性、防止复发,各种化疗方案比较,方 案,适应症,药 物,时 间,标准疗法,无症状原发型结核,2-3种,9-12月,两阶段疗法,活动性原发型结核,粟粒性肺结核,结核性脑膜炎,强化阶段3-4种,巩固阶段2种,3-4月,12-18月,短程疗法,活动性结核,强化阶段3-4种,巩固阶段2种,2月,4月,方案,2月,4月,2HRZ/4HR,INH、RFP、PZA,INH、RFP,2SHRZ/4HR,SM、,INH、RFP、PZA,INH、RFP,2EHRZ/4HR,EMB、,INH、RFP、PZA,INH、RFP,2HRZ/4H,3,R,3,INH、RFP、PZA,INH、RFP,3次/周,短程,（6月）,预防,（一）、控制传染源：结核病人、保育员、保姆,（二）、切断传播途径：爱国卫生运动,（三）、保护易感人群,（普及卡介苗）,：,特异性主动免疫,接种卡介苗,对 象：,出生新生儿初种，7岁、12岁加强,方 法：,左臂三角肌外缘端，皮内注射,验 证：,48周PPD试验阳性,禁忌症：,PPD试验阳性,免疫缺陷病患者,急性传染病恢复期,早产儿、低体重儿,局部有湿疹,（四）预防性化疗,适应症：,密切接触开放性结核者,3岁，未种卡介苗，PPD阳性者,PPD近期由阴转阳者,PPD阳性伴结核中毒症状者,PPD阳性，新患麻疹或百日咳者,有结核病史或肺内有陈旧性结核病灶，因其它原因需长期用激素等免疫抑制剂者,方法：INH 10mg/kg，疗程69月,原发型肺结核,primary pulmonary tuberculosis,目的要求,掌握临床表现、转归、治疗,熟悉病理改变,概述,定义：,TB初次进入机体发生的感染,儿童最常见类型，占853%,类型：,原发综合征（primary complex）,支气管淋巴结结核,(tuberculosis of tracheobronchial lymphonodus),病理,原发综合征：,原发病灶 淋巴结炎,部位：,上肺下段、下肺上段接近胸膜处,基本病理改变：,渗出、增殖、坏死,支气管淋巴结结核,淋巴管炎,原发综合征,肺门淋巴结结核,病理转归,吸收,吸收好转,硬结（隐伏或痊愈）,钙化,原发病灶原发空洞干酪性肺炎,进展,支气管内膜结核,淋巴结淋巴结支气管瘘 肺段性病变,干酪性肺炎,动脉急性粟粒性肺结核,恶化,血行播散,静脉体循环全身：肺、脑、肝、肾、,肠、腹膜,原发型肺结核与继发性肺结核的特点,原发型,继发型,年龄,病变部位,淋巴结受累,空洞形成,播散方式,儿童,上肺下部、下肺上部,近胸膜处,多见,少见,血源性,成人,肺尖、锁骨下,少见,多见,气道,临床表现,症状：,结核中毒症状,：,起病缓慢，低热、纳差、乏力、盗汗、消瘦,婴儿：起病急，可以高热,呼吸系症状,：,咳嗽、轻度呼吸困难,过敏状态,：,疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性关节炎,淋巴结压迫症,：,痉咳、声嘶、颈静脉怒张,其它,：,体重不增、生长发育障碍,体征：,肺部体征不明显,淋巴结肿大、肝脏肿大,诊断,1 病史,2 临床表现,3 PPD试验,4 X线检查：原发综合征：哑铃形双极影,支气管淋巴结结核：炎症型,结节型,微小型,5 纤支镜：支气管内膜结核,6 实验室检查：ESR,治疗,无明显症状者：,INH、RFP/EMB 912月,活动性：,2HRZ/4HR,判断结核活动性指标：,PPD 20 mm,1岁未种卡介苗而PPD阳性者,有发热、结核中毒症状者,痰中结核杆菌,X线示活动性结核者,ESR加快而无其它原因解释者,纤支镜有明显结核病变者,结核性脑膜炎,（Tuberculous Meningitis）,结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病,是小儿结核病最严重的一个类型,常常是全身粟粒型结核的一部分,多发生于原发感染后1年内发生，尤其在初染结核3-6月最易发生,多见于3岁以内婴幼儿，约占60%,1 结脑是结核杆菌血行播散的结果,2 颅内隐匿病灶破溃,3 邻近器官结核病灶直接蔓延,直接蔓延,原发病灶,血,蛛网膜下腔,炎症形成,脑实质、脑膜隐匿病灶 破溃,外力、疾病,(,麻疹、百日咳),发病机理,（,pathogenesis,）,病 理,（Pathology）,1.脑膜,弥漫性充血、水肿、,炎性渗出物,、结核结节、干酪样坏死。,2.蛛网膜下腔,大量渗出物在脑底聚集,颅神经损害:VII，III，VI等,3.脑实质,有结核结节、结核瘤、干酪样坏死,可出现脑膜脑炎表现,In tuberculous meningitis there is a tendency for the exudate to be primarily located on the under surface of the brain,particularly over the ventral surface of the brain stem.,病 理,（Pathology）,1.脑膜,弥漫性充血、水肿、,炎性渗出物,、结核结节、干酪样坏死。,2.蛛网膜下腔,大量渗出物在脑底聚集,颅神经损害:VII，III，VI等,3.脑实质,有结核结节、结核瘤、干酪样坏死,可出现脑膜脑炎表现,4.脑血管,早期：急性动脉炎,中晚期：动脉内膜炎,管腔闭塞,脑梗塞,脑软化灶,5.脑积水,交通性脑积水,脑脊液回吸收减少,脑脊液循环通路受阻,阻塞性脑积水,脑脊液生成增加,室管膜炎,脉络膜丛充血,蛛网膜颗粒粘连,交通性脑积水,5.脑积水,交通性脑积水,脑脊液回吸收减少,脑脊液循环通路受阻,阻塞性脑积水,脑脊液生成增加,脉络膜充血,蛛网膜颗粒粘连,交通性脑积水,早期,室管膜炎,5.脑积水,交通性脑积水,脑脊液回吸收减少,脑脊液循环通路受阻,阻塞性脑积水,脑脊液生成增加,脉络膜充血,蛛网膜颗粒粘连,交通性脑积水,早期,中晚期,室管膜炎,5.脑积水,交通性脑积水,脑脊液回吸收减少,脑脊液循环通路受阻,阻塞性脑积水,脑萎缩,脑脊液生成增加,脉络膜充血,蛛网膜颗粒粘连,交通性脑积水,早期,中晚期,室管膜炎,Figure.Axial Section of a Brain from a Patient with Tuberculous Meningitis.,Ventricular dilatation is present(asterisks),as well as inflammatory exudate in the ambient cistern(black arrows)and multiple foci of vasculitis-associated subacute,ischemic necrosis(white arrows).,6.脊髓,脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引起截瘫、大小便失禁等,临床表现,(Clinical manifestations),一、早期（前驱期）约12周,1.结核中毒症状（发热、纳差、乏力、盗汗、消瘦）,2.性格改变（嗜睡、少言、懒动；烦躁、激惹、脾气,暴躁。）,3.其他：头昏、头痛、呕吐等,此时脑脊液已有改变,二、中期（脑膜刺激期）约12周,1.结核中毒症状更明显,2.颅内压增高：,头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等,3.脑膜刺激征：,4.颅神经损害：,VII，III，VI等,5.植物神经功能紊乱：,6.其他：,偏瘫，病理征+，腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力,增高等。,临床表现,(Clinical manifestations),左侧动眼神经麻痹,左侧动眼神经麻痹右侧面神经麻痹,二、中期（脑膜刺激期）12周,1.结核中毒症状更明显,2.颅内压增高：,头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等,3.脑膜刺激征：,4.颅神经损害：,VII，III，VI等,5.植物神经功能紊乱：,6.其他：,偏瘫，病理征+，腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力,增高等。,临床表现,(Clinical manifestations),三、晚期（昏迷期）13周,1.一般情况极差，,恶病质,2.频繁抽搐或持续抽搐,3.昏迷、去皮质状态,4.,顽固性的低钠血症,原因：稀释性的低钠血症,脑性失盐综合征,5.其他,临床表现,(Clinical manifestations),结脑自然病程为34周,恶病质,婴幼儿结脑的特点,1、婴幼儿结脑起病急骤、病情发展快，可以没有前驱期，以惊厥为首发。,2、病情重,3、颅内压增高症状表现不典型：哭吵不安、皱眉、尖叫；、前囟张力高、前囟隆起，脑积水时有颅骨缝增宽。,4、脑膜刺激征不明显。,实验室检查（Lab studies,）,1.脑脊液检查,（早期已有改变、是诊断的主要依据）,压力、外观,常规：白细胞数数十数百(5050010,6,/L)，,单核细胞为主.,生化：蛋白，13g/L，糖，氯化物。,病原学检查：薄膜涂片找抗酸杆菌,结核杆菌培养,2.胸部影像学检查,常规进行胸片、必要时CT。,3.头颅CT或磁共振扫描（MRI）,4.PPD,诊 断(Diagnosis,),一、病史：,结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核史、,近期传染病史等。,二、临床表现：,起病缓慢、渐进发展,结核中毒症状、性格改变。,颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害等。,三、脑脊液：,四、胸部X线摄片：多有结核病灶；,五、脑CT或磁共振（MRI）：,六、PPD阳性。,鉴别诊断（Differential diagnosis）,一、化脓性脑膜炎,二、病毒性脑膜炎,三、新隐球菌脑膜炎,治 疗（Treatment）,一、一般治疗：,二、抗结核治疗：,1.强化治疗阶段：,方案 INH +RFP +PZA+SM,疗程 3月 3月 3月 3月,剂量/日 0.3 0.45 0.75 0.75,2.巩固治疗阶段：,方案 INH +RFP +PZA,疗程 15-21月 6月 3月,总疗程：INH 18-24月(1.5-2年),RFP 9月,PZA 6月,SM 3月,治 疗（Treatment）,三、肾上腺皮质激素：,常规使用,1.作用：,2.药物：地塞米松或强的松,3.疗程：812周,四、颅内高压的治疗：,1.脱水剂：20%甘露醇甘油果糖,2.肾上腺皮质激素：,3.利尿剂：速尿,治 疗（Treatment）,五、脑积水的治疗：,1.乙酰唑胺,2.侧脑室穿刺引流,3.分流手术,六、鞘内注射：,适应症:,药物,方法,七、对症处理：,1.惊厥处理：安定、鲁米那,2.退热,3.纠正水电解质紊乱：低钠血症等,治 疗（Treatment）,预 后（Prognosis）,1.抗结核治疗的早晚,2.抗结核治疗是否正规,3.是否原发耐药菌株感染,4.对结核药物的耐受性,5.年龄,6.与脑实质损伤程度及有无脑积水有,关,治愈标准（Criteria for Recovery,）,临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗程结束后2年无复发，再继续随访45年。,总 结(Summary),发病机理（了解）,病理（了解）,临床表现（重点、掌握）,辅助检查（重点、掌握）,诊断（重点、掌握）,鉴别诊断（重点、掌握）,治疗（熟悉、掌握）,预后（了解）,治愈标准(（熟悉、掌握）,【概说】,一、概念,中医病名：,肺痨,，,是指肺脏具有传染性的慢性虚弱性疾患。临床特征为咳嗽、咳血、潮热、盗汗、身体逐渐消瘦为主要临床特征。,二、沿革,1春秋战国至东汉末期，认为本病属慢性劳损性疾病。,如素问玉机真脏论对本病的临床特点即有较具体的叙述：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破肩髓内消。”,汉华佗已认识到本病具有传染的特点。,如汉华佗中藏经传尸云：“人之气血衰弱，脏腑虚羸，或因酒食而遇，或问病吊丧而得中此病死之气，染而为疾。”,2.唐宋晚清时期，明确了本病的病位、病机和治则。,唐孙思邈千金要方把“尸注”列入肺脏病篇，明确病位主要在肺。元朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说，确立了滋阴降火的治疗大法。,【病因病机】,肺痨,的致病因素，不外内外两端。外因系指痨虫传染，内因系指正气虚弱,两者往往互为因果。痨虫蚀肺，耗损肺阴，进而演变发展，可至阴虚火旺，或导致气阴两虚，甚则阴损及阳。,一、病因：,（一）感染“痨虫”：,与病人直接接触，致痨虫侵入人体为害。本病有致病的特殊因子，在病原学说上，明确了痨虫感染是形成本病的致病因子。,（二）正气虚弱,1禀赋不足：,由于先天素质不强，小儿发育未充，“痨虫”入侵致病。,2酒色过度：,嗜酒房劳，重伤脾肾，耗损精血，正虚受感。,3忧思劳倦：,忧思伤脾，脾虚肺弱，痨虫入侵。,4病后失调：,如大病或久病后失于调治（如麻疹、哮喘等病），外感咳嗽，经久不愈，胎产之后失于调养（如产后）等，正虚受病。,5营养不良：,生活贫困，营养不充，体虚不能抗邪。,二、病机,（一）病位主要在肺。,从“瘵虫”侵犯的病变部位而言，则主要在肺，由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，若肺脏本体虚弱，卫外功能不强，或因其它脏器病变耗伤肺气，导致肺虚，则“瘵虫”极易犯肺，侵蚀肺体，而致发病，。在临床表现上，多见干咳、咽燥、痰中带血，以及喉疮声嘶等肺系症状。故瘵疾中以肺痨为最常见。,（二）病变可以影响整体，传及脾、肾，甚则影响及心。,肺肾相生，肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，可致“肺肾两虚”。在肺阴亏损的基础上，伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。,若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可见性急善怒，胸胁掣痛等症，如肺虚心火乘客，肾虚水不济火，还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。,脾为肺之母。素问经脉别论云：“脾气散精，上归于肺。”肺虚子盗母气则脾亦虚，脾虚不能化水谷精微，上输以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾气虚两候同时出现，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。,肺痨久延而病重者，因精血亏损可以发展到肺脾肾三脏俱亏，,或因肺病及肾，肾不能助肺纳气，或因脾病及肾，脾不能化精以资肾，由后天而损及先天。甚则肺虚不能佐心治节血脉之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等重症。,(三)病理性质主要为阴虚火旺，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。,肺喜润而恶燥，痨虫犯肺，侵蚀肺叶，肺体受病，阴分先伤，故见阴虚肺燥之候。故丹溪心法痨瘵云：“痨瘵主乎阴虚”。由于病情有轻重之分，病变发展阶段不同，病理也随之演变转化。一般而言，初起肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，故见肺阴亏损之候；继则阴虚生内热，而致阴虚火旺；或因阴伤气耗，阴虚不能化气，导致气阴两虚，甚则阴损及阳，而见阴阳两虚之候。,（四）预后特征：,正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗者，均可获康复;,若正气虚弱，治疗不及时，迁延日久，每多演变恶化，全身虚弱症状明显，出现大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错，兼有合并症；喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺；久泻不能自制，腹部冷痛，或有结块；猝然胸痛，喘息胸高，不能平卧；喘息短气，口如鱼口，面浮足肿，面色青晦；内热不退，或时寒时热，汗出如水；脉小数疾者，俱属难治的恶候。,肺痨病因病机示意图,痨虫感染 肾阴虚火旺,肺（阴虚）阴阳两虚,正气虚弱 脾气阴两虚,【诊查要点】,一、诊断依据,（一）有与肺痨病人的长期密切接触史。,（二）,以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。,（三）初期病人仅感疲劳，乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。,二、病证鉴别,（一）肺痨与虚劳的鉴别,早在内经、金匮要略均将肺痨(痨瘵)归属于“虚劳”、“虚损”的范围，提示本病的发展每可导致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成劳损。及至唐、宋，因认识到本病具有传染性，乃进一步与虚劳明确区分开来，明、清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述，既认为两者有一定的联系，也说明又有不同之处。对比言之，肺痨(痨瘵)具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律，虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称；肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨(痨瘵)的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。但合而言之，肺痨(痨瘵)后期表现虚劳重证者，也可按照虚者补之、损者益之的原则施治。,肺痨与虚痨的鉴别简表,病 名,肺 痨,虚 痨,病 因,痨虫,内伤亏损,传染性,有,无,病 位,主要在肺，病久可损及他脏。,五脏并重，以肾为主。,病 理,主在阴虚,阴阳并损,关 系,肺痨后期，可表现虚痨重证。,（二）肺痨与肺痿的鉴别,肺痨与肺痿有一定的联系和区别。,两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶萎弱不用，俱可成痿。正如清笔花医镜虚劳所说：“肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。”外台秘要传尸方即曾指出：“传尸之疾气急咳者名曰肺痿。”提示肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候，在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。,肺痨与肺痿的区别,病 名,肺 痨,肺 痿,相同点,病位在肺，都属肺脏慢性虚弱性疾患。,不同点,肺痨是一个独立的病名，肺痨主症不同于肺痿，肺痨晚期可转归为肺痿。,肺痿是肺脏多种慢性疾患后期转归而成，其中，虽然包括肺痨，但有从轻到重的因果关系。,【辨证论治】,一、辨证要点：,当辨病变脏器及病理性质。,病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，肺损及脾，以气阴两伤为主；肺肾两伤，元阴受损，则现阴虚火旺之象；甚则由气虚而致阳虚，表现阴阳两虚之候。同时注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其它兼证，辨其证候所属。,二、治疗原则：,治疗当以补虚培元和治痨杀虫为原则。,根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。,治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺的兼以降火，,如合并气虚、阳虚见症者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。如医学正传劳极即指出“一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”的两大治则。,三、证治分类,（一）.肺阴亏损证,1、症状：,主症：,干咳、咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中带有血丝、色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗。,兼症：,皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不香。,舌脉：,苔薄白、边尖红，脉细数。,2、证机概要：,阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损。,3、治法：滋阴润肺。,4、方药：月华丸加减。,本方功在补虚抗痨，养阴润肺止咳，化痰消瘀止血，是治疗肺痨的基本方。用于阴虚咳嗽、咳血者。,月华丸方歌：,月华丸最能滋阴，二冬二地沙贝苓，药部阿胶广三七，獭肝桑菊保肺金。,5、常用药,：,北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合滋阴补肺；,白芨补肺生肌止血；,百部润肺止咳、抗痨杀虫。,6、加减：,若咳嗽频而痰少质粘者，,可合川贝母、甜杏仁以润肺化痰止咳，并可配合琼玉膏以滋阴润肺；,痰中带血丝较多者，,加蛤粉炒阿胶、仙鹤草、白茅根(花)等以润肺和络止血；,若低热不退者,可配银柴胡、青蒿、胡黄连、地骨皮、功劳叶、律草等以清热除蒸。,若咳久不已，声音嘶哑者，,于前方中加诃子皮、木蝴蝶、凤凰衣等以养肺利咽，开音止,咳。,（二）.虚火灼肺证,1、症状：,主症：,呛咳气急，痰少质粘，或吐痰黄稠量多，时时咯血、血色鲜红、混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多。,兼证：,口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛。男子可见遗精，女子月经不调；形体日益消瘦。,舌脉：,舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。,2、证机概要：,肺肾阴伤，水亏火旺,燥热内灼,血热妄行。,3、治法：滋阴降火。,4、方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减,。百合固金汤功能滋养肺肾，用于阴虚阳浮，肾虚肺燥，咳痰带血，烦热咽干者。秦艽鳖甲散滋阴清热除蒸，用于阴虚骨蒸，潮热盗汗等症。,秦艽鳖甲治风劳，地骨柴胡及靑蒿，当归知母乌梅合，止嗽除蒸敛汗高。,5、常用药：,南、北沙参、大麦冬、玉竹、百合养阴润肺止咳；,百部、白芨补肺止血，抗痨杀虫；,生地、五味子、玄参、阿胶、龟版、冬虫夏草滋养肺肾之阴，培其本元。,6、加减：,若火旺较甚，热势明显升高者，,当增入胡黄连等以苦寒坚阴清热；,骨蒸劳热,再加秦艽、白薇、鳖甲等。,痰热蕴肺，咳嗽痰粘色黄，,酌加桑皮、花粉、知母、海蛤粉、马兜铃等以清热化痰。,咯血较著者，,加丹皮、黑山栀、紫珠草、醋制大黄等，或配合十灰丸以凉血止血；,血色紫黯成块，伴有胸胁刺痛者，,加参三七、血余炭、花蕊石、广郁金等以化瘀和络止血,。,盗汗较著者，,加乌梅，浮小麦，煅龙骨，煅牡蛎等养阴止汗。,（三）气阴耗伤证,1、症状：,主症：,咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白、量较多、偶或夹血，或咯血，血色淡红。,兼证：,午后潮热，伴有畏风、怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色晄白，或颧红。,舌脉：,舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。,2、证机概要：,阴伤气耗，肺脾两虚，肺失清肃，脾不健运。,3、治法：益气养阴。,4、方药：保真汤、参苓白术散加减。,前方为十药神书方，由补气健脾，滋补阴血药为主并配合清热行气药组成，功能补气养阴，兼清虚热。主治肺脾气阴耗伤，形瘦体倦，咳而短气，劳热骨蒸等；后方健脾补气，培土生金，主治食少腹胀，便溏，短气，面浮，咳痰清稀等。,5、常用药：,党参、黄芪、白术、甘草、山药补肺益脾，培土生金；,北沙参、川百合、大麦冬滋养肺阴；,地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草滋肾水以润肺燥；,白芨、百合补肺止咳，抗痨杀虫；,紫菀、冬花、苏子温润肺金，止咳化痰。,6、加减：,若夹有湿痰者，,可加姜半夏、橘红、茯苓等燥湿化痰；,咯血量多者，,可加山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七等以配合补气药，共奏补气摄血之功；,若见劳热、自汗、恶风者，,可宗甘温除热之意取桂枝、白芍、红枣，配合党参、黄芪、炙甘草等和营气而固卫表，,兼有骨蒸盗汗等阴伤症状者，,酌加鳖甲、牡蛎、乌梅、地骨皮、银柴胡等以益阴配阳，清热除蒸。,如纳少腹胀、大便溏薄者,，加扁豆、苡仁、莲肉、橘白等健脾之品，忌用地黄、麦冬、阿胶等过于滋腻的药物。,（四）阴阳虚损证,1、症状：,主症：,咳逆喘息少气，咯痰色白有沫，或夹血丝、血色暗淡，潮热，自汗，盗汗。,兼证：,声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭。,舌脉：,苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。,2、证机概要：,肺痨病久，阴伤及阳，肺脾肾三脏俱损。,3、治法：滋阴补阳。,4、方药：补天大造丸,（是医学心悟方：由补气健脾的人参、黄芪、白术、山药、茯苓；补养精血的构杞、熟地、白芍、紫河车、龟板、鹿角及养心安神的枣仁组成。本方功在温养精气，培补阴阳，用于肺痨五脏俱伤、真气亏损之证。,5、常用药：,人参、黄芪、白术、山药补益肺脾之气；,麦冬、生地、五味子滋养肺肾之阴；,阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟版培补阴精；,鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓。,6、加减：,若肾虚气逆喘息者,，配冬虫夏草、诃子、钟乳石摄纳肾气；,心慌者,加紫石英、丹参、远志镇心安神；,见五更泄泻，,配煨肉蔻、补骨脂补火暖土，并去地黄、阿胶等滋腻碍脾药物。,总体而言，肺痨初期表现为肺阴亏损证，阴虚程度较轻，无明显火旺现象，病损主要在肺；而虚火灼肺证多见于肺痨中期，病程较长，阴虚程度较重，并有火象，病损由肺及肾；气阴耗伤证多见于肺痨中后期，,病程较久，阴伤气耗，肺脾同病；阴阳虚损证则为肺脾同病、气阴耗损的进一步发展，因下损及肾，阴伤及阳，肺脾肾三脏交亏，病属晚期，病情重笃，预后多凶。,肺痨证治简表,证型,肺 阴 亏 损,虚 火 灼 肺,气 阴 耗 伤,阴 阳 虚 损,病机,阴虚肺燥，肺失滋润，损伤肺络。,肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，血热妄行。,阴伤气耗，肺脾两虚，肺失清肃，脾不健运。,肺痨病久，阴伤及阳，肺、脾、肾三脏俱损。,咳嗽,咯痰,干咳，咳声短促，或咯少量粘白痰。,呛咳气急，痰少而粘，或吐黄稠痰。,咳而无力，气短声低，痰稀色白。,咳喘少气，咳痰清稀量多。,咯血,痰中时带血丝，如丝如点，血色鲜红。,时时咯血，有时量较多，并混有泡沫痰液。,咯血或痰中带有少量血丝，血色淡红。,痰中带血，血色暗淡、散漫。,潮热,午后手足心热，皮肤干灼。,午后潮热骨蒸，五心烦热，颧红。,午后潮热，但热势不剧，伴有伯风畏冷。,潮热形寒无时，热势高低不一。,盗汗,或有少量,睡中汗出量多,盗汗与自汗并见,同左,其它,口干咽燥，胸部隐隐闷痛，纳食不香，乏力。,心烦，失眠，性急易恕，胸胁掣痛或刺痛，男子梦遗，女子月经不调，形瘦。,便溏，腹胀，食少，神疲，面色颧红。,失音，心慌，唇紫，肢冷，五更泄泻，大肉尽脱，男子滑精，女子经少。,舌脉,舌红少苔，脉细数。,舌质红而干，苔薄黄或薄脱，脉细数。,舌质嫩红，边有齿印，脉细弱而数。,舌质光淡隐紫，苔黄而剥，少津，脉微细而数或虚大无力。,治法,滋阴润肺,滋阴降火,益气养阴,滋阴补阳,主方,月华丸加减,百合固金汤合秦芄鳖甲散加减,保真汤或参苓白术散加减,补天大造丸加减,【预防调护】,对于本病应注意防重于治，要求在接触患者时，身佩安息香、或用雄黄擦鼻，同时须要饮食适宜，不可饥饿，若体虚者，可服补药。,既病之后，不但要耐心治疗，还应重视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，适当进行体疗锻炼，加强食养，忌食一切辛辣刺激动火燥液之物。,【结语】,肺痨是肺脏具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。病由感染“痨虫”所致，病位主要在肺，并与脾、肾等脏有关。病理性质主在阴虚，进而阴虚火旺，或气阴两虚，甚则阴损及阳，,在临床先后表现各个不同证候类型。,治疗应以补虚培元和治痨杀虫为原则，,调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。根据病理“主乎阴虚”的特点，应以滋阴为大法，火旺者兼以清火，如合并气虚、阳虚见症者，则当同时兼顾。,【临证备要】,一、辨主症治疗,肺痨的证治分类已如上述，但临床有时表现为以某一主症为突出，为了便于处理，故列“主症治疗”一节，叙述其辨证、选方、用药。,（一）咳嗽,用润肺宁嗽法，,方取海藏紫苑散，药用紫苑、贝母、桔梗润肺化痰止咳；知母、五味子、阿胶滋阴补血而退虚热。或用加味百花膏，药用紫苑、冬花、百部止咳化痰，抗痨杀虫，百合、乌梅润肺而敛阴。属于气虚者，可用补肺汤，药用参芪益气；熟地、五味补肾而纳气；紫苑、桑皮化痰止咳。若偏于痰浊中阻者，可用六君子汤合平胃散治疗。,（二）咳血、咯血,一般常用补络止血法。,取白芨枇杷丸，药用白芨、阿胶补肺止血；生地、藕节凉血止血；蛤粉与枇杷叶肃肺化痰而止咳。亦可采用补络补管汤，药用龙骨、牡蛎、萸肉酸涩收敛、补络止血，佐以三七化瘀而止血。若咯血较著者加赭石以降气镇逆止血；夹瘀者加三七、郁金、花蕊石之类；有实火者，配大黄粉或赭石粉等；属于虚寒出血者，宜加炮姜。,（三）潮热、骨蒸,一般患者多为阴虚，当用清热除蒸法，,如柴胡清骨散，药用秦艽、银柴胡、青蒿、地骨皮清热除蒸；鳖甲、知母滋阴清热；佐以猪脊髓猪胆汁等坚阴填髓。至于气阴两虚而潮热骨蒸者，可用黄芪鳖甲散固护卫阳，清热养阴。,（四）盗汗、自汗,用和营敛汗法，一般以阴虚盗汗为多见。,方取当归六黄汤，药用黄芪固表，当归和营，黄芩、黄柏、地黄清热养阴。若气虚自汗，可用牡蛎散、玉屏风散以补气实卫，固表止汗。牡蛎散功在益气固表止汗，自汗、盗汗均可用之；若属于自汗，当重用黄芪，并加白术；盗汗再加糯稻根、瘪桃干等；玉屏风散功在固表止汗，主要用于气虚自汗。此外，无论自汗或盗汗均可应用五倍子末敷填神阙。,（五）泄泻,一般当用培土生金法，,选方如参苓白术散，但辨证属于肾阳不足之五更泄者，当用四神丸，脾肾双亏者二方合用之。,（六）遗精、月经不调,当用滋肾保肺法以滋化源，,选取大补元煎为主方，补益元气阴血。见阳痿遗精者，酌加煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、芡实、莲须、鱼鳔胶等固肾涩精；女子月经不调或经闭者，合入芍药、丹参、丹皮、益母草调其冲任。,二、重视补脾助肺。,因脾为生化之源，功能输水谷之精气以养肺，故当重视补脾助肺，“培土生金”的治疗措施，以畅化源。脾为肺之母，“瘵虫”伤肺，肺虚耗夺脾气以自养则脾亦虚，脾虚不能化水谷为精微上输以养肺，则肺更虚。终至肺脾同病，气阴两伤，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。治当益气养阴，补肺健脾，忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻药。进而言之，即使肺阴亏损之证，亦当在甘寒滋阴的同时，兼伍甘淡实脾之药，帮助脾胃对滋阴药的运化吸收，以免纯阴滋腻碍脾，但用药不宜香燥，以免耗气、劫液、动血。方宗参苓白术散意，药如橘白、谷芽、山药、於术、扁豆、莲肉、苡仁等。,三、掌握虚中夹实的特殊性。,本病虽属慢性虚弱疾病，但因感染“瘵虫”致病，属于“外损”范围，故治疗不可拘泥于补虚，要根据补虚不忘治实的要求，同时“杀虫”抗痨。按照辨证的理论指导，分别处理。如阴虚导致火旺者，当在滋阴的基础上参以降火；若阴虚火旺，灼津为痰，痰热内郁，咳嗽咯痰稠粘，色黄量多，舌苔黄腻，口苦，脉弦滑者，当重视清化痰热，配合黄芩、知母、花粉、海蛤壳、鱼腥草等。若气虚夹有痰湿，因肺脾气虚，气不化津，痰浊内生，咳嗽痰多，粘稠色白，纳差，胸闷，舌苔白腻者，当在补益肺脾之气的同时，参以宣化痰湿之品，配合法半夏、橘红、茯苓、杏仁、苡仁之类。必要时可暂从标治。如咳血而内有“蓄瘀”，因痰阻肺络，络损不复，以致咳血反复难止，血出鲜紫相杂，夹有黯块，胸胁刺疼或掣痛，舌质紫，脉涩者，当祛瘀止血，药用参三七、血余炭、花蕊石、广郁金、醋大黄等品。此外，如见急性发病，病情严重，表现“急痨”、“百日痨”特殊情况，或出现类似“湿温”、“类疟”等证候者，亦不能囿于补虚一法，必须辨证结合辨病治疗。,四、忌苦寒太过伤阴败胃。,因本病虽具火旺之症，但本质在于阴虚，故当以甘寒养阴为主，适当佐以清火，不宜单独使用，即使肺火标象明显者，亦只宜暂予清降，中病即减，不可徒持苦寒逆折，过量或久用，以免苦燥伤阴，寒凉败胃伤脾