术后谵妄-医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,交流和讨论是学习的最佳方法,*,概述,谵妄是急性认知功能障碍，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。具有明显的时间特点，是在外科手术后，发生在术后,24-72,小时。,谵妄识别率较低，而且没有引起重视和相应的治疗。延长了住院时间、增加了医疗费用和增加了远期并发症。,2025/9/26 周五,1,交流和讨论是学习的最佳方法,术后谵妄流行病学,发生率为,5.1%-52.2%,与手术类别有关、创伤大小、急诊择期、手术时间长短、输血越多,小手术、日间手术发生率低,眼科,4.4%,耳鼻喉,12%,普外,13%,神经外科,21%,大动脉手术,29%,泌尿外科,35%,腹部手术,50%,心脏手术,51%,2025/9/26 周五,2,交流和讨论是学习的最佳方法,术后谵妄病因学,胆碱能学说,应激反应学说,炎症反应学说,2025/9/26 周五,3,交流和讨论是学习的最佳方法,发生术后谵妄的可能机制,应激学说：手术创伤应激、术后疼痛对机体产生伤害性反应，导致神经内分泌功能改变，皮质醇过度分泌；在应激状态下，海马肾上腺皮质激素,型受体被激活呈高表达，引起肾上腺皮质激素释放增加；肾上腺素、去甲肾上素水平增加，致脑血流加速，氧耗增加，可能导致谵妄发生,。,2025/9/26 周五,4,交流和讨论是学习的最佳方法,发生术后谵妄的可能机制,胆碱能学说：胆碱能通道异常可能起重要作用。,5-,羟色胺、去甲肾上腺素等其它递质的异常也与谵妄发生有关。各种原因引起的脑氧供不足，可能导致术后或苏醒期谵妄或躁动发生率增加，其原因是释放胆碱能递质的神经原对缺氧特别敏感。,2025/9/26 周五,5,交流和讨论是学习的最佳方法,术后谵妄的易感因素,老年65岁以上,摄入减少,生理功能储备减少,并存疾病,认知功能储备减少,脱水,自主活动受限,多种、严重疾病,脑卒中史,痴呆,营养不良,活动耐量降低,代谢紊乱,抑郁,视觉或听觉损害,创伤或骨折,认知功能损害,药物应用,终末期疾病,精神作用药物,合并HIV感染,酗酒,遗传因素,2025/9/26 周五,6,交流和讨论是学习的最佳方法,术后谵妄促发因素,药物,手术,收住ICU,并发疾病,镇静催眠,(苯二氮卓类),心血管手术,环境改变,感染、贫血、脱水,抗胆碱药物,阿托品、长托宁,长时间体外血环,疼痛刺激,低蛋白血症,酒精或药物戒断,矫形手术,身体束缚,发热或低体温,多种药物,上腹及胸部手术,精神紧张,脑卒中,诊断性操作,导尿管和引流管,营养不良,谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。,2025/9/26 周五,7,交流和讨论是学习的最佳方法,发生术后谵妄的预测危险因素,高龄（,75,岁）是独立的危险因素,精神异常（如抑郁症）,人格异常,营养不良、维生素,B1,缺乏,帕金森氏病,服抗胆碱能药物,用抗生素类药物（如甲硝唑）,脱水,痴呆,长期服苯二氮卓类药,酗酒或戒断,创伤性脑损伤（脑震动、硬膜下血肿）,服抗惊厥药,2025/9/26 周五,8,交流和讨论是学习的最佳方法,发生术后谵妄的预测危险因素,代谢异常（血钾、钠、血糖异常）,视力、听力障碍,内分泌异常（甲低）,肝、肾功能不全,感染、发热（上呼吸道或尿道感染）,贫血,ICU,环境,乳腺手术,腹部手术,脑梗塞史,矫形手术,主动脉瘤手术,性别,2025/9/26 周五,9,交流和讨论是学习的最佳方法,发生术后谵妄的医源性因素,手术时间（,3,小时）,麻醉及非麻醉用药,术中并发症（低血压、过度通气、栓塞、低氧血症）,大量输血及低,Hct,2025/9/26 周五,10,交流和讨论是学习的最佳方法,发生术后谵妄的手术并发症,低氧症（呼吸原因、麻醉药残留）,低碳酸血症,疼痛、气管导管或导尿管刺激,感觉缺失或感觉过敏,电解质异常（血钾,6.0mmol/L,，血钠,150mmol/L),血糖,300mg/dl,肌松药残留,急性尿潴留,2025/9/26 周五,11,交流和讨论是学习的最佳方法,谵妄的临床表现,广泛的认知功能障碍,注意力障碍 对刺激的警觉性和指向性下降,睡眠,-,觉醒周期障碍,情绪失控 间断恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、愤怒、欣快无规律转换,两个明显的特征：起病急病程波动，症状常在,24,小时内出现、消失或加重、减轻，常有中间清醒期。,2025/9/26 周五,12,交流和讨论是学习的最佳方法,广泛的的认知障碍,知觉障碍，以错觉和幻觉居多,思维障碍，以思维结构解体以言语功能障碍,记忆障碍,2025/9/26 周五,13,交流和讨论是学习的最佳方法,术后谵妄的三种类型,躁动型,25%,容易被家属和护士关注,安静型,50%,嗜睡和沉默不语,混合型,25%,2025/9/26 周五,14,交流和讨论是学习的最佳方法,躁动型：易唤醒、多语、运动增多、或刻板动作或反应敏捷、甚至出现攻击行为。,安静型：脸面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝、精神萎靡，此型表现常被忽视。,2025/9/26 周五,15,交流和讨论是学习的最佳方法,谵妄的诊断,精神状态诊断分析手册第四版（,DSM-IV,）是诊断的金标准,护理谵妄筛选评分（,Nu-DESC,）便捷性和易用性,ICU,意识错乱评估法（,CAM-ICU,）,2025/9/26 周五,16,交流和讨论是学习的最佳方法,护理谵妄筛选评分（Nu-DESC）,定向障碍,行为异常,交流障碍,幻觉或错觉,精神运动迟缓,语言或行为表现为分不清时间地点或周围的人,行为和场合、身份不相符；试图拔导管、下床,语无伦次、胡言乱语、缄默、不愿交流,看到或听到不存在的事物、视物变形,反映迟钝、少有自主活动,每个症状,0-2,分，合计最高,10,分，评分,2,分即可诊断谵妄,2025/9/26 周五,17,交流和讨论是学习的最佳方法,ICU意识错乱评估法（CAM-ICU）,精神状态突然改变或波动,注意力不集中,意识水平改变,思维无序,A、与基础水平相比有无突然改变,A、给患者读10个数字，任何时候听到8时捏你的手指.,6 8 5 9 8 3 8 8 4 7,RASS标准,A组问题：,石头会漂在水面上吗,海里有鱼吗,1斤比2斤重吗,你能用锤子钉钉子吗,B组问题：,B、精神状态24小时内有无波动,树叶会漂在水面上吗,海里有大象吗,2斤比1斤重吗,你能用锤子劈开木头吗,2025/9/26 周五,18,交流和讨论是学习的最佳方法,RASS镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale),+4,有攻击性,有暴力行为,+3,非常躁动,试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴,+2,躁动焦虑,身体激烈移动，无法配合呼吸机,+1,不安焦虑,焦虑紧张但身体只有轻微的移动,0,清醒平静,清醒自然状态,-1,昏昏欲睡,没有完全清醒，可保持清醒超过十秒,-2,轻度镇静,无法维持清醒超过十秒,-3,中度镇静,对声音有反应,-4,重度镇静,对身体刺激有反应,-5,昏迷,对声音及身体刺激都无反应,2025/9/26 周五,19,交流和讨论是学习的最佳方法,鉴别诊断,痴呆 慢性的认知功能障碍，是谵妄的首要因素，其,2/3,出现谵妄。谵妄是波动性的，时好时坏；而痴呆是持续性的，甚至逐渐加重。,术后认知功能障碍（,POCD,）是指术后中枢神经系统出现的所急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风以及心理障碍。严格讲是与思考记忆相关的问题。,苏醒期躁动 在苏醒期经过镇痛镇静处理后好转,2025/9/26 周五,20,交流和讨论是学习的最佳方法,术后谵妄的预防,详细询问患者服药及药物或酒精滥用史,有并存疾病或,ASA,者，有较高的术后谵妄发生率，术前应改善全身情况,术前精神准备（让患者了解术后需留置胃管、吸氧管、导尿管等医疗措施）,控制发生术后谵妄的易感因素（如纠正水电解质平衡、控制感染、控制血糖等），目前认为，至少,30%40%,的老年患者术后谵妄病例是可预防的,2025/9/26 周五,21,交流和讨论是学习的最佳方法,术后谵妄的预防,评估并存疾病及可能引起术后谵妄的因素，为制定麻醉方案、用药提供参考。避免用药复杂化，避免用阿托品、东莨菪碱,尽管围术期低氧血症和低血压与术后发生谵妄的关系仍有争论，但围术期维持正常的氧合、组织灌注、电解质平衡是重要的,调整药物剂量（在,BIS,的监测下，减少麻醉药用量使患者早期清醒），一些报告指出麻醉药残留数量与术后谵妄直接有关，但多数研究还不被考虑为术后发生谵妄的危险因素,2025/9/26 周五,22,交流和讨论是学习的最佳方法,术后谵妄的预防,对可能存在有易于发生术后谵妄的危险因素患者，药物的选择和应用都要谨慎，因为药物是引起术后谵妄的主要因素之一,慎用与发生术后谵妄有关联的药物：抗胆碱能药、苯二氮卓类药、抗震颤麻痹药、组织胺受体,2,（,H,2,）拮抗剂、抗高血压和心血管治疗药（西地兰、利多卡因）、抗生素、皮质类固醇、免疫抑制剂、抗惊厥药、肌松药、口服硝酸甘油、阿片类药物（如哌替啶、芬太尼）,2025/9/26 周五,23,交流和讨论是学习的最佳方法,术后谵妄的预防,镇痛,提供舒适的环境（明亮、安静的房间）,保留原来的床位，允许家属、朋友探访,不能让父母不安、焦虑的情绪影响到小孩，所以要安慰和鼓励患儿及家属。父母情绪可影响小孩，也是发生术后谵妄的危险因素,当患者发生精神恍惚、躁动时，医护人员应避免呼喊、噪音等刺激,2025/9/26 周五,24,交流和讨论是学习的最佳方法,术后谵妄的预防,超前镇痛、术毕前镇痛（静注非甾体类抗炎药、曲马多、芬太尼，视手术部位行局部神经阻滞）,术前与患者充分沟通，让患者了解整个手术及麻醉过程，这对焦虑患者尤为重要。,对急症手术患者，要尽量缩短恶性刺激对机体所造成的心理和生理上的损害时间,2025/9/26 周五,25,交流和讨论是学习的最佳方法,危险因素及预防措施,危险因素,预防措施,认知损害,改善认知，与患者交谈，让患者读、听,改善定向力，提供时钟，避免药物损害认知功能,活动受限,早期活动，辅助锻炼,水、电解质失衡,及时纠正,高危药物,停用安定类、抗胆碱能类、哌替啶,疼痛,睡眠剥夺,医源性,超前、适时镇痛,减少环境的干扰,尽早拔除导尿管；皮肤护理；胃肠恢复；适当抗凝,2025/9/26 周五,26,交流和讨论是学习的最佳方法,能否提前药物预防POD,没有可靠证据表明药物可以预防谵妄的发生率和持续时间,不推荐抗精神病药物预防,2025/9/26 周五,27,交流和讨论是学习的最佳方法,麻醉与POD,麻醉方式与,POD,无相关性,七氟醚吸入优于丙泊酚静脉麻醉，应尽可能采用浅镇静,完善的镇痛减少谵妄发生，除哌替啶外，其他阿片药物未发现相关性,术后辅助加巴喷丁镇痛明显减少谵妄发生，,NSAID,S,也有类似作用,2025/9/26 周五,28,交流和讨论是学习的最佳方法,术后谵妄的治疗,首先要识别发生谵妄的可能原因,对一些危及患者生命的情况，如低氧血症、严重高碳酸血症、低血钾、低血糖、颅内压增高等情况，应及时作出诊断和处理,排除疼痛原因,非药物治疗：去除常见诱因,(,如尿潴留、导管刺激等,),2025/9/26 周五,29,交流和讨论是学习的最佳方法,术后谵妄的治疗,使用非阿片类镇痛药,阿片类药物在减轻疼痛同时也会致谵妄发生,避免应用具有抗胆碱能的药物，如哌替啶。哌替啶是术后发生谵妄的独立危险因素,褪黑激素（,melatonin,）可用于治疗和预防术后谵妄。,管床医生是否在使用“哌替啶”？,2025/9/26 周五,30,交流和讨论是学习的最佳方法,术后谵妄的治疗,病房里患者发生术后谵妄，首先要营造病室安静的氛围，保证患者充分睡眠。避免用束缚带。长时间、大剂量应用苯二氮卓类药物，可引起逆转性兴奋，产生所谓“安定不安定”，可用氟马西尼拮抗,管床医生是否在使用“地西泮”？,2025/9/26 周五,31,交流和讨论是学习的最佳方法,常用谵妄治疗的抗精神病药物,药物,剂量,副作用,首选药；从小剂量开始,第一代抗精神病药物,氟哌啶醇,0.5-2mg1,次,/po/iv/im,大于,3mg/,天时锥体外系症状,第二代抗精神病药物,利培酮,0.25-2mg1,次,/12-24h/po,锥体外系症状,少于氟哌啶醇,慎用老年患者,奥氮平,2.5-10mg1,次,/12-24h/po,喹硫平,12.5-200mg1,次,/12-24h/po,QT,间期延长,2025/9/26 周五,32,交流和讨论是学习的最佳方法,氟哌啶醇,主要用于:各种急、慢性精神分裂症。特别适合 于急性青春型和伴有敌对情绪及攻击行动的偏执型精神分裂症，亦可用于对吩噻嗪类治疗无效的其他类型或慢性精神分裂症。焦虑性神经症。儿童抽动-秽语综合征，又称T0urette 综合征(TS)，小剂量本品治疗有效，能消除不自主的运动，又能减轻和消除伴存的精神症状。呕吐及顽固性呃逆。,片剂：2mg、4mg；注射液：1ml:5mg,2025/9/26 周五,33,交流和讨论是学习的最佳方法,利培酮,用于治疗急性和慢性精神分裂症。特别是对阳性及阴性症状及其伴发的情感症状(如焦虑、抑郁等)有较好的疗效。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状。对于急性期治疗有效的患者，在维持期治疗中，本品可继续发挥其临床疗效。,片剂：1mg、2mg,2025/9/26 周五,34,交流和讨论是学习的最佳方法,奥氮平,奥氮平适用于精神分裂症和其它有严重阳性症状（例如：妄想、幻觉、思维障碍、敌意和猜疑）和/或阴性症状（例如：情感淡漠、情感和社会退缩、言语贫乏）的精神病的急性期和维持治疗。奥氮平亦可缓解精神分裂症及相关疾病常见的继发性情感症状。对于取得初步疗效、需要继续治疗。,规格剂量 5mg x 28片，10mg x 7片。,2025/9/26 周五,35,交流和讨论是学习的最佳方法,右旋美托咪啶,0.050.4gkg,-1,h,-1,持续静注，可控制谵妄的症状，右旋美托咪定是特异性激动,2,肾上腺素能受体，能减少阿片类药用量，抗胆碱能反应减轻，有潜在的神经保护作用，通过激动突触前膜,2,受体，抑制交感神经活性，从而引起血压下降和心率减慢。静注右旋美托咪啶的剂量及速度过快可致心动过缓、血压下降。一般是,1gkg,-1,需在,30min,内持续静注较安全,术后谵妄的治疗,2025/9/26 周五,36,交流和讨论是学习的最佳方法,The end,2025/9/26 周五,37,交流和讨论是学习的最佳方法,