嗅神经母细胞瘤-医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床特点,临床特点(一),1924年首先由Berger 报道,病因不明,发病占所有鼻腔肿瘤的3%-5%,至1997年全世界共报道约1000余例,可发生于任何年龄,两个发病高峰：1020岁、5060岁,男女发病相似,临床特点(二),最常见临床表现:鼻塞和鼻出血,其他有头痛、溢泪、嗅觉丧失、眼球突出、视力障碍、颈部肿块等,有极少数病例出现内分泌异常，主要为抗利尿激素分泌增加和库兴氏综合征,临床特点(三),临床检查:,位于鼻顶、上鼻甲或鼻中隔后上方,息肉样肿物，部分肿物呈结节状,质地偏脆，触之易出血,就诊时病变常已累及筛窦，并可侵犯上颌窦、眼眶、视神经、颅底及颅内脑组织,临床特点 (四),颈部淋巴结转移较多见,累积转移率20%-33%,就诊时4%-16%,早期病例,10%,Kadish C期44%,累积远地转移率可高达33%-40%,最常见部位为骨和肺,少数病人可发生乳腺、大动脉、脾脏、前列腺等的转移,诊断及分期,影像学表现,无特异性表现,MRI:,1 加权像肿瘤信号均匀,与肌肉信号相近,但低于脑灰质信号,2 加权像肿瘤表现为稍高或等于脑灰质信号,注射造影剂后呈中等或明显强化,多数强化不均匀,：,侵袭性较强,表现为中等较均匀密度,轻至中度强化，也可明显强化,部分病例可有钙化,鉴别诊断,其他小圆细胞肿瘤：,淋巴瘤,小细胞癌,黑色素瘤,胚胎性横纹肌肉瘤,髓外浆细胞瘤,Ewings 瘤,病 理（一）,较典型的肿瘤组织,均匀一致的小圆细胞,真菊形团或假菊形团,嗜酸性纤维背景,菊形团,病 理（二）,免疫组化检查,阳性标记：NSE，S-100，chromogranin A，synaptophysin,阴性标记：EMA、LCA、Keratin、HMB-45、desmin,NSE,S-100,AE1/AE3,CD56,病 理（三）,Hyams,病理分级(1988),级 级 级 级,小叶结构 存在 存在 ,核分裂相 无 可见 较多 明显,核多型性 无 较明显 明显 非常显著,菊形团 真菊形团 真菊形团 假菊形团 无,坏死 无 无 偶有 常见,钙化 可有 可有 无 无,病 理（四,）,低病理分级（I/II级）5年生存率为56%80%，高分级者(III/IV级)为25%40%,S-100蛋白阴性及Ki-67标记指数超过10%与不良预后有关,染色体异常,Riazimand 等应用比较基因组杂交检测3例ENB病人,15q,22q,和染色体8同时过表达可以作为诊断ENB的一个参考指征,Riazimand，et al.Cancer Genet Cytogenet.2002;136(1):53-7,染色体异常,比较基因组杂交技术(CGH)检测22例ENB,100%有3p的缺失和17q的过表达,80%有1p,3p/q,9p,10p/q的缺失伴17p13,20p and 22q的过表达,Bockmuhl，et al.Brain Pathol.2004;14(2):158-63,神经生长因子受体,10 ENB、5 NPC 和 5 正常鼻腔嗅神经上皮,所有ENB病例 TrkA 和 p75 均阳性,NPC细胞及正常嗅神经上皮均无免疫反应,神经生长因子与ENB的发生有关，检测 TrkA 和 p75 可帮助ENB的诊断,Zhao SP.湖南医科大学学报.2003;28(1):50-52,分 期（一）,Kadish 分期系统（1976),期：肿瘤局限于鼻腔,期：肿瘤侵及副鼻窦,期：肿瘤超出鼻腔和副鼻窦范围,Foote 改良分期（1993),D期：颈部淋巴结或远处转移,分 期（二）,Dulguerov TNM分期（1992）,：,T1：肿瘤累及鼻腔和/或副鼻窦（不包括蝶窦），但筛窦最上筛小房未受侵,T2：肿瘤累及鼻腔和或副鼻窦（包括蝶窦），同时侵达或破坏筛板,T3：肿瘤侵入眶内或突入前颅窝，未累及硬脑膜,T4：肿瘤侵及脑组织,N0：无颈淋巴结转移,N1：任何形式的颈淋巴结转移,M0：无远处转移,M1:远处转移,治疗方法,手 术,Spaulding报道：2年生存率,Kadish C期,颅外切除：70%（7/10）50%(2/4),颅面联合手术：87%（13/15）88%(7/8),(P0.05),手术切除的彻底程度明显影响预后,颅面联合手术治疗效果相对较好,手 术,颅面联合手术：,Smith 1954年首次描述,Doyle等1971年首次用于治疗ENB,面部瘢痕和畸形,围手术期及术后并发症高达26%,手 术,前开颅联合内镜手术：,Aevaiah AK et al.Boston,Kadish A 3 cases,B 1 cases,C 3 cases,T1 3 cases,T2 2 cases,T4 2 cases,All received radiotherapy,Average follow-up:62.3 months,Two had disease recurrence,None died of disease,Anand K,et al.Laryngoscope 2003;113:2086-90,手 术,游学俊等提出：,若病变没有浸润至颅内或框内，采用鼻内径路,若肿瘤主要向侧向生长已达翼腭窝，采用面正中掀开径路,肿瘤已浸润至脑组织，采用额下径路,肿瘤已经广泛浸润至眶内、需同期行框内容物剜除的病例，采用鼻侧切开径路,游学俊等，中华耳鼻咽喉科杂志.2003;38(3):206-209,放 疗,ENB为放疗可治愈性疾病,Broich 165例单纯放疗的病人：5年生存率 53.85%,Dulguerov META分析24篇文献：单纯放疗5年生存率 37%,单纯放疗多为晚期不能手术的病人！,放 疗,Stereotactically guided conformal radiotherapy,Target coverage improved(p 0.05),Dose to critical structures reduced,V30 and mean dose of brain stem reduced significantly(p 0.05),Zabel A,et al.Strahlenther Onkol.2002 Apr;178(4):187-91,Germany,放 疗,IMRT vs SCRT:13 pts with ENB(1),OAR,SCRT,mean,IMRT,mean,SCRT,max,IMRT,max,Chiasm,30.6,24.6,40.8,37.2,R-orbit,16.8,12.0,47.4,33.0,L-orbit,13.8,11.4,45.0,28.8,R-lens,10.2,9.6,12.6,10.8,L-lens,7.8,7.8,13.8,9.0,Zabel A,et al.The british Journal radiology,2002;75:356-361,放 疗,OAR,SCRT,mean,IMRT,mean,SCRT,max,IMRT,max,R-l-gland*,13.8,12.6,22.8,17.4,L-l-gland*,10.8,8.4,17.4,15.0,R-o-nerve#,39.6,33.6,52.2,48.6,L-o-nerve#,39.6,31.2,54.0,45.0,Brain stem,18.0,14.4,41.4,36.6,*l-gland:lacrimal gland；#o-nerve:optic nerve,IMRT vs SCRT:（2）,Zabel A,et al.The british Journal radiology,2002;75:356-361,手术加放疗(1),作者,年代,病例数,治疗方法,局部复发率,Dulguerov和Calcaterra,1992,19,S,86%,R+S,17%,Morita,1993,38,S,55%,S+R,19%,Foote,1993,49,S,27%,R+S,14%,手术加放疗(2),作者,年代,例数,治疗,5年生存率,Broich,1997,234*,S,37%,S+R,27%,Dulguerov,2001,390*,S,48%,S+R,65%,刘文胜，,唐平章，,徐国镇,2004,34,S,33.3%,R,33.3%,综合,54.5%,*,:综述类文章,未发现有统计学意义，病例数少？病例选择？,手术加放疗(3),2000年Walch 6例ENB,内窥镜下手术，术后,+,-刀治疗：,平均随访38个月，均无病生存,2001年Unger6例ENB,内镜下手术加-刀治疗：,放疗靶区周边剂量（45-85%）16-34Gy,平均随访57个月，所有病例均无病生存,颈部预防治疗,颈部淋巴结转移较多见,累积转移率20%-33%,就诊时4%-16%,早期病例,10%,Kadish C期44%,颈部淋巴结转移是一个明显的预后不良因素,Dulguerov 复习文献报道390例ENB,有颈部淋巴结转移：5年生存率29%,无颈部淋巴结转移：5年生存率64%(P0.05),颈部预防治疗,作者,年代,预防照射,例数,颈部LNM,P,Koka,1998,yes,12,0,0.06,no,21,4,Monroe,2003,yes,11,0,0.02,no,9,4,化 疗,常用药物,顺铂、阿霉素、长春新碱、环磷酰胺、足叶乙甙等,多用于辅助治疗或术前新辅助治疗,单纯化疗,多为个案报道,多用于复发转移或对其他治疗抗拒病人,化疗在嗅神经母细胞瘤治疗中的地位尚不明确,化 疗,1994年 Eden 22例ENB复发病人,大剂量化疗加自体骨髓移植 5例,3例 5年无病生存,接受常规解救治疗者 14例,4例5年无病生存,化 疗,11 pts,VP-16 75mg/m,2,IFO 1000mg/m,2,DDP 20mg/m,2,Days 15,Q3w24,CR,PR,SD,2 pts,7 pts,2 pts,1,no RT,alive at 2 ys,1,with RT,alive at 3 ys,3 pts RT,CR,all alive,4 pts,no RT,PD,all died,Surgery+RT,All alive,Cancer 2004;101(15):2257-60,放疗加化疗,1997年 Bhattacharyya 5例 ENB,2周期化疗质子加光子立体定向放疗2周期化疗,化疗药物：环磷酰胺、足叶乙甙及顺铂,放疗剂量：68Gy,平均随访20.5个月，所有病例均无病生存,化疗加放疗,2 cycles CTX+VCR+ADM+VP-16+DDP,Involved field irradiation(40-60Gy),Surgical resection,Auto-PBSCT,Residual tumor,CR or Good PR,60 years old,Mishima Y,et al.Cancer.2004;101(6):1437-44,化疗加放疗,From Mar 2000 to Dec 2003,12 pts enrolled,After 2 cycles of chemo:,CR+PR 75%,After complete treatment:,CR 67%,All pts received PBSCT obtained CR,Mishima Y,et al.Cancer.2004;101(6):1437-44,预 后,90%,29.2%,P30岁,26,68.48%,43.6%,P=0.3639,P=0.7222,改良Kadish分期与生存率,分期,病例数,5年OS,5年DFS,A-B期,18,78.4%,47.1%,C-D期,31,49.7%,38.4%,P=0.1475,P=0.7839,T分期与生存率,T分期,病例数,5年OS,5年DFS,T1-2,21,76.6%,40.0%,T3-4,28,48.6%,43.6%,P=0.148,P=0.616,N分期与生存率,N分期,病例数,5年OS,5年DFS,N0,40,70.8%,53.4%,N1,9,17.8%,0%,P=0.128,P=0.0006,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,无颈部淋巴结转移,有颈部淋巴结转移,总生存时间（月）,生存率,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,无颈部淋巴结转移,有颈部淋巴结转移,无病生存时间（月）,生 存 率%,综合治疗与生存率,治疗模式,病例数,5年OS,5年DFS,综合治疗,34,69.7%,52.2%,非综合治疗,15,46.3%,21.8%,P=0.0616,P=0.008,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,综合治疗组,非综合治疗组,总生存时间（月）,生存率,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,综合治疗组,非综合治疗组,无病生存时间（月）,生存率,手术与生存率,不同术式对生存率无影响,手术根治程度对生存率无影响,有无手术,病例数,5年OS,5年DFS,所有病例,有,30,71.1%,54.0%,无,19,44.6%,P=0.0047,24.1%,P=0.0113,N0病例,有,27,83.5%,60.5%,无,13,44.4%,P=0.0002,37.6%,P=0.0235,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,未接受手术组,接受手术组,总生存时间（月）,生存率,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,未接受手术组,接受手术组,无病生存时间（月）,生存率,化疗与生存率,有否,病例数,5年OS,5年DFS,全部病例,有,15,49.9%,38.9%,无,34,64.9%,P=0.3399,43.1%,P=0.9139,N0病例,有,11,54.6%,56.8%,无,29,77.3%,P=0.2167,52.0%,P=0.8523,放疗与生存率（一）,单纯放疗 11例（N1期3例）剂量60-84Gy,5年OS：47.7%,5年DFS：30.7%,放疗与生存率（二）,放疗剂量,病例数,5年OS,5年DFS,根治放疗,70Gy,9,33.9%,13.3%,70Gy,10,48.0%,P=0.3457,33.3%,P=0.0342,术前术后放疗,60Gy,18,75.5%,56.8%,60Gy,9,80.0%,P=0.7894,77.8%,P=0.2659,失败原因,随访期内复发 24例，占所有病例的49.0%,首次复发时间2-77个月，中位时间10.2个月,54.2%,58.3%,25%,远处转移部位,骨转移，7例，占所有转移病例的50%,腹膜后淋巴结转移，4例,肺转移，3例,乳腺转移，1例,睾丸转移，1例,并发症,手术病人,出现创口感染、脑脊液鼻漏、创口不愈各 1例,放射治疗,常见副反应：皮肤及粘膜反应，3级以上5例,严重的放射并发症,术后刀口经久不愈，最后出现颧骨坏死 1例,失明 4例,化疗,白细胞下降，3级以上，2例,结 论,ENB发病年龄较早,就诊时多已是局部晚期,颈部淋巴结转移明显影响预后,治疗以包括手术在内的综合治疗疗效较好,放疗在ENB的治疗中占有重要地位,化疗在ENB治疗中的地位有待进一步观察研究,治疗建议,手术治疗为主,Kadish,A-B,期：鼻侧切开术式或内镜下手术,Kadish,C,期：颅面联合手术或前开颅联合内镜手术,术后治疗加用放疗,Kadish,C,期颈部预防照射,Kadish,C、D,期可考虑加用化疗,不能或不愿手术：放化疗综合,展 望,微创手术加高剂量放疗？,SCRT、IMRT?,大剂量化疗加自体骨髓移植,？,化疗药物及方案？,放化疗综合治疗？,THANKS,