血管炎肾损害培训课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,前 言,系统性血管炎是指原发于血管壁的,免疫性,炎症和,纤维素样坏死,并导致组织损伤和器官功能障碍的一类,系统性,疾病。,以血管壁,炎症,和,坏死,为基本特征。,系统性血管炎可累及,任何器官,的,所有类型血管,。,肾脏血流非常丰富，是多种类型血管炎损害的,主要,器官。,分 类,随受累血管的,类型、大小、部位、病理,等特点不同，可产生相应的组织器官供血不足的各种临床表现。,1994,年美国,Chapel hill,会议分为大血管炎、中血管炎、小血管炎。,分 类,分类,大血管炎,大动脉炎仅累及肾动脉主干及主要分支，造成肾动脉狭窄和肾血管性高血压。,很少发生肾功能不全。,如巨细胞（颞）动脉炎，高安病（无脉症）。,分类,大血管炎,血管炎类型 年龄 性别,主要临床特征,（岁）（男,:,女）,高安病,15-25 1:9,四肢的间歇性运动障,碍，短脉，锁骨下动,脉,主动脉杂音,巨细胞动脉炎,60-75 1:3,头痛，咀嚼肌和舌肌间,歇性运动障碍，肩胛骨,和骨盆带僵硬，复视,分类,中血管炎,中血管炎主要累及肾叶间动脉，弓性形动脉及肾动脉的主要分支。引起肾脏局部缺血，,无肾小球病变,。（结节性多动脉炎，川畸病）,血管炎的类型 年龄 性别 主要临床特征,（岁）（男,:,女）,多动脉炎,40-60 2:1,体重下降，网状青,斑，多发,/,单发神经,炎，高,血压。,分类,中血管炎,韦格纳肉芽肿,:,可累及,呼吸道,，为坏死性血管炎，受累血管为,小血管,和,中等血管,（如毛细血管、小静脉、微小动脉、小动脉）,。,年龄（岁）性别,(,男,:,女,),主要临床特征,30-50 1:1,窦道炎,口腔溃疡,中耳,炎,咯血,肾脏病变,分类,小血管炎,过敏性肉芽肿性血管炎,:,富含,嗜酸性粒细胞,的肉芽肿性血管炎，常伴,哮喘,和,嗜酸性粒细胞,升高。,年龄（岁）性别,(,男,:,女,),主要临床特征,40-60 2:1,哮喘，过敏史，多发,/,单,发性神经炎，肺部浸,润，嗜酸性粒细胞增多,分类,小血管炎,显微镜下型多血管炎：坏死性血管炎，很少有免疫沉积，侵犯,小血管,(,如毛细血管、小静脉或微小动脉,),。主要表现为多发,/,单发性神经炎，窦道炎，咯血，紫癜，肾脏病变。,分类,小血管炎,小血管炎累及肾脏特点,是指累及毛细血管，静脉和细动脉的血管炎。,通常导致肾实质弥漫性损害。,临床表现为,急进性肾炎,。,肾病理活检为,寡免疫性,节段坏死性肾小球肾炎伴,新月体形成,。,患者血液中普遍存在抗中性粒细胞胞浆抗体（,ANCA,）。又称为,ANCA,相关性血管炎。,病情,重,，进展,快,。,易导致,死亡,或进展到终末期肾功能衰竭。,需积极免疫抑制治疗。,主要包括,微型多血管炎，,Wegener,肉芽肿，变应性肉芽肿性血管炎,。,小血管炎累及肾脏特点,抗中性粒细胞胞浆抗体,ANCA,是针对,中性粒细胞及单核细胞,胞质,成分的一种自身抗体。,1982,年在坏死性肾小球肾炎中首次发现。,1985,年首次证明韦格纳肉芽肿与,ANCA,相关。,胞质型（,C-ANCA,）针对的靶抗原为蛋白酶,3,（,PR3,），曾作为诊断韦格纳肉芽肿的血清学标记物。,抗中性粒细胞胞浆抗体,1989,年，发现了核周型,ANCA,（,P-ANCA,），,ANCA,的其它靶抗原如,髓过氧化物酶,（,MPO,），细菌渗透,/,增强蛋白（,BPI,）等相继被发现。,ANCA,相关性血管炎,2000,年，,Watts,等学者基于韦格纳肉芽肿、微型多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎，血清,ANCA,阳性率高，免疫抑制剂治疗有效，故将上述三种小血管炎统称为,“,ANCA,相关性血管炎”。,原发性小血管炎,原发性小血管炎主要指韦格纳肉芽肿、微型多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎及局限于肾脏的血管炎（微型多血管炎局限于肾脏的一种形式）。,主要特征是,急进性肾炎、肺出血、皮疹和呼吸道损害等多器官受累,。,肾脏病理以肾小球毛细血管襻,节段坏死伴新月体形成,，不伴或仅有少量免疫球蛋白和补体沉积为特征，也称为,寡免疫性小血管炎,。,绝大多数患者血清,ANCA,阳性。,原发性小血管炎,病因和发病机制,ANCA,在血管炎中致病证据,ANCA,水平与血管炎的,活动性,相关。,C-ANCA,持续阳性的韦格纳肉芽肿易,复发,。,变应性肉芽肿性血管炎,ANCA,阳性者易发生全身性血管炎和累及肾脏，有肾损害者阳性率高。,血浆置换清除血清,ANCA,，可迅速缓解肺出血，改善肾功能。,发病机理,抗原暴露或产生增加，刺激机体而产生,ANCA,，进一步激活体液和细胞炎性介质导致血管炎。病理上血管壁有细胞浸润和坏死，纤维素样物沉积，血管内皮水肿、增殖，出血，终于使血管管腔狭窄，闭塞引起组织缺血、坏死。,ANCA,损伤血管的机制,间接免疫荧光法,(IIF),初筛方法,，应用酒精固定的正常人中性粒细胞产生的荧光形态进行结果判定。,采用酒精固定的正常人中性粒细胞涂片作为抗原，加入患者血清,羊抗人,IgG,、,IgM,荧光标记抗体,.,中性粒细胞胞浆出现特异荧光者为,C-ANCA,，细胞核周围出现特异荧光者为,P-ANCA.,不典型,ANCA(X-ANCA),间接免疫荧光法,(IIF),抗原特异性实验,酶联免疫吸附试验（,ELISA),采用,纯化的,PR3,或,MP0,包被固相反应板，分别检测抗,PR3,抗体和,MPO,抗体。,ANCA,阳性患者,80%,以上以,PR3,和,MP0,为主要的靶抗原，这些患者中同时也会合并其他抗原。但还有百分之十几的患者靶抗原不明确。,cANCA,靶抗原蛋白酶,3(PR-3,），,对呼吸道有亲和性，造成上下呼吸道坏死，肉芽肿形成。主要见于,韦格纳肉芽肿，,特别是肾和肺受累的患者。,活动期阳性率可达,100,，非活动期,60,。,cANCA,阳性也可见于少数显微镜下多动脉炎,Churg-Strauss,综合征、结节性多动脉炎、少数巨细胞动脉炎、过敏性紫癜、白细胞破碎性皮肤性血管炎和白塞病。,P-ANCA,pANCA,不如,cANCA,具有诊断特异性。,靶抗原主要为,髓过氧化物酶,（,MPO,）。可造成肾小球和肺胞基底膜坏死，阳性率,20,30,。,pANCA,阳性主要见于特发性坏死性新月体性肾小球肾炎（,NCGN,）,MPA,。,相对而言，,p-ANCA,患者的血管炎病变程度重，常有多系统损害。,（,xANCA,）,非典型,ANCA,（,xANCA,）：代表了,pANCA,和,cANCA,的混合物。阳性见于,溃疡性结肠炎,、,自身免疫性肝炎,和慢性炎症疾病。,ANCA,在风湿病患者中，,ANCA,不仅存在于,SLE,中，类风湿性关节炎及皮肌炎患者的血清也可出现,ANCA,阳性。,在肾脏疾病中，,ANCA,阳性率为,72,85%,，其分布较广泛，多见于新月体肾小球肾炎、紫癜性肾炎、,IgA,肾病和局灶节段性肾小球硬化，但也可见于微小病变性肾病、急性间质肾炎、肾小球终末期病变等疾病中。,因此，不能以,ANCA,阳性而确诊为局限于肾脏,MPA,或坏死性肾小球肾炎，肾组织学检查仍不可缺少。,肾脏病理,病理特征,坏死性肾小球肾炎伴新月体形成,.,大部分患者,新月体比例,50%,免疫荧光 无或仅有很少量免疫复合物沉积，又称为,寡免疫性坏死性新月体肾炎,.,光镜 肾小球,局灶节段肾小球襻坏死伴新月体形成,.,90%,以上患者有新月体形成,.,是,新月体肾炎最常见的病因之一,.,光镜,(,小管间质,),光镜,(,小管间质,),光镜,(,小管间质,),血管,受累血管以肾小叶间动脉和入球小动脉较为常见,.,典型表现为动脉壁纤维素样坏死,.,光镜,(,血管,),国内研究认为,ANCA,相关性血管炎中,13-20%,伴间质坏死性血管病变,.,免疫,寡免疫性,(,无或少有免疫球蛋白及补体沉积,),免疫球蛋白强度越,弱,，与,ANCA,相关性越,密切,.,未硬化区可有少量非特异,IgM,和,C3,沉积。,而免疫复合物血管炎 如,IgA,为主（紫癜肾 类风关,)IgG(l,狼疮肾 冷球蛋白血症）,电镜,基底膜及包囊壁断裂,少见免疫复合物沉积,我国流行病学,50-70,岁。,微型多血管炎,比例显著高于,Wegener,肉芽肿。,MPO-ANCA,阳性率显著高于,PR3-ANCA,即使,Wegener,肉芽肿。也以,MPO-ANCA,为主。,临床表现,ANCA,相关性血管炎常累及全身多个器官，尤其是引起,肾脏、肺和上呼吸道、皮肤关节,等相应的临床症状。,不同类型血管炎可有,共同,的临床表现，成为临床判断血管炎的重要线索。,但又有各自的临床特征，后者是鉴别血管炎类型的重要依据。,肾脏损害,80%-90%,Wegener,肉芽肿和微型多血管炎累及肾脏。,Churg-Strauss,综合征肾脏受累率占,30%-45%,。,约,1/3,以肾损害为首发,症状，少量部分患者可,仅有肾脏,损害，表现为寡免疫性坏死性肾炎或新月体肾炎，而无其他系统血管炎的表现，认为是局限于肾脏的微型多血管炎。,肾脏损害,大量血尿,伴蛋白尿及,进行性肾功能减退,严重肾功能衰竭需肾脏替代治疗者多伴少尿。,血尿,是血管炎肾损害最突出的表现之一，约,1/3,有肉眼血尿，且多呈持续性肉眼血尿。,无肉眼血尿者尿沉渣镜检均有大量血尿，相差显微镜检查尿,RBC,形态,可为,均一型。,肾脏损害,蛋白尿常为,少至中等量,，肾病综合征蛋白尿,仅占,7%-20%,。,肾小球有少量免疫复合物沉积者，尿蛋白较无免疫复合物沉积者多。,肾脏损害,半数患者有,高血压,。,90%,以上患者确诊时已存在严重肾功能不全，其中半数以上需肾脏替代治疗。,肾脏,肿大,或,大小正常,。,极少部分确诊时已进入终末期肾功能衰竭，双肾萎缩，多见于,MPO-ANCA,相关性血管炎。,肾脏损害,PR3,-ANCA,相关血管炎患者肾功能恶化常更加,迅速,。,MPO,-ANCA,相关血管炎患者肾小球硬化、间质纤维化程度重于,PR3-ANCA,相关血管炎，更多表现为,慢性,肾损害，导致远期肾存活率降低。,ANCA,阴性小血管炎,少部分,寡免疫性小血管炎血清,ANCA,阴性,发病年龄,轻,，肾损害程度较,ANCA,阳性者,轻,，肺出血、眼及消化道受累率也显著低于,ANCA,阳性血管炎。,ANCA,于血管炎活动性损害直接相关。,肾外表现,全身性症状,皮肤损害,皮疹，紫癜最常见。,肌肉和关节,：关节痛和肌痛,肺部损害,：肺是小血管炎,最常累及,的器官之一。,肺部表现,15%-45%,以肺损害起病,，病程中大部分患者存在肺损害。,可表现为,咳嗽、痰中带血，伴胸痛,。,严重病例发生弥漫性肺泡出血，表现为大咯血、呼吸困难，严重贫血伴低氧血症。主要见于,微型多血管炎,，是临床肺出血,-,肾炎综合征,最常的病因。,肺部损害病理改变可为毛细血管炎伴肺出血、肺小血管炎、肺间质纤维化或肉芽肿。,上呼吸道,绝大多数,Wegener,肉芽肿和,Chrug-Strauss,综合征累及上呼吸道。,可表现为脓血涕，鞍状鼻畸形，化脓性鼻窦炎，听力障碍 ，气管狭窄等。,肾外表现,眼部症状,神经系统,胃肠道,均可累及，发生率,30%-46%,，临床表现为腹泻、腹痛或胃肠道出血。,心脏损害,：,Churg-Strauss,综合征心脏受累率可高达,42%,，以,心律失常,和,心功能不全,最为常见。,实验室检查,血管炎,活动,期,:,血白细胞总数和中性粒细胞数量,增加,、正细胞正色素性、贫血血小板减少。,Chrug-Strauss,综合征患者外周血,嗜酸细胞,分类和计数显著增多。,血沉增快和,CRP,水平增高。,血尿素氮和,SCr,通常升高，与肾脏损害程度相关，,少部分,患者,SCr,可正常。,免疫,血清,ANCA,抗内皮细胞抗体,其他,GBM,抗体、抗磷脂抗体等。若,ANCA,和抗,GBM,抗体,双阳性,患者病情往往较重。,血清补体水平,正常或升高,。如果存在明显低补体血症，应考虑系统性红斑狼疮、冷球蛋白血症和感染。,影像学检查,肺部影像学检查,(,双侧中下肺野或布满两肺的斑点状或斑片状模糊阴影最常见,.),治疗指南,血管炎的治疗包括,诱导缓解,和,维持缓解,血管炎分为,3,组类型,局部和,/,或早期型,全身型，伴器官损害,严重型，危及生命,早期型,一线治疗药物是,环磷腺胺,或甲氨蝶呤。,后者复发率较高，疾病进展、复发、或者出现局部破坏则应该应用,环磷腺胺,治疗。,全身型伴器官损害,一线治疗药物是,环磷腺胺,和,糖皮质激素,。,环磷腺胺,（口服,/,静脉冲击）,如果达到临床缓解，其最大治疗期为,6,个月,。,严重型,如果合并严重的肾脏损害（,血肌酐,500umol/L,），应该予以,CYC,（口服,/,静脉冲击）和糖皮质激素同时联合血浆置换。,如果出现危及生命的情况（如：肺出血），也应该给予血浆置换。,诱导缓解,糖皮质激素一般是每日口服强的松，起始剂量,1mg/Kg/d,，最大剂量是,60mg,。,必要时可予以甲基强的松龙（,250,500mg,）。,如果对,CYC,不能耐受，可考虑应用硫唑嘌呤、,甲氨蝶呤来氟米特或霉酚酸脂。,维持缓解,能达到临床诱导缓解，应该停用环磷腺胺而改换甲氨蝶呤或硫唑嘌呤。,如果甲氨蝶呤或硫唑嘌呤无效或不能耐受，则可选用来氟米特或霉酚酸脂。维持治疗时间一般至少为,24,个月,。,WG,患者或,ANCA,阳性患者，则需继续免疫抑制治疗,5,年,。,！,谢谢聆听！,