全脑血管造影技术培训课件.ppt

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angiography,DSA,）是电子计算机处理技术与,X,线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的,X,线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂用量。,DSA,显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，目前被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。,脑血管内介入的技术要求,1.,理论技能：如脑和脑血管解剖，脑动脉硬化好发部位等。,2.,影像学和相关知识。,3.,掌握疾病的自然预后和相关治疗。,4.,具备预防各种并发症的知识。,5.,掌握各种脑保护技能。,6.,有处理围手术期并发症的能力。,7.,相关药物的使用：如血糖、血压、抗凝等药物的使用。,8.,相关培训。,数字减影血管造影设备条件,1.,必须具备：透视设备，,C,型壁，高压注射器等。,2.,消毒灭菌条件，监测设备，氧气，吸引器等。,3.,常备药品：肝素钠针，鱼精蛋白针，硝普钠，尿激酶，罂粟碱，钙离子拮抗药，肾上腺素，地塞米松，麻醉及抗,EP,药。,4.,防护设备：铅衣，铅眼睛，铅围脖等。,5.,基本人员配备：医师，麻醉师，技术员，护士。,6.,一次性使用材料：椎动脉导管，猪尾造影管，高压注射器，血管鞘，穿刺针，超滑导丝，,Y,阀套件，三通，猎人头导管。,7.,脑血管造影手术包。,技术培训,1.,脑血管造影培训：无导管经验者，应在合格医师监督下完成,100,例以上的脑血管造影；有外周血管造影和介入经验者，至少进行,50,例脑血管造影。,2.,动脉支架经验：颈动脉支架植入术,CAS,要有,25,例非颈动脉支架经验，后参加,CAS,手工课程，在合格医师监督下，成功完成至少,5,例,CAS,。,3.,技能保持。,4.,规范化操作。,DSA,的优点,1.,实时成像；,2.,可绘制血管径路图；,3.,减少碘造影剂的用量；,4.,影象后处理；,5.,突出微小的密度差别；,6.,减少胶片用量；,7.,减少了患者的痛苦。,为什么要做全脑血管造影,?,它不仅可提供直观的颈部和脑血管实时影像,而且可以充分显示从动脉到静脉整个循环过程的周期、形态、分布与走行等动态变化，使临床医师全面了解和判断脑卒中的可能原因、发病部位、病变程度，以便选择最佳的治疗方式。这也是保证查清病源，减少误诊和全力救治患者的基础。,全脑血管造影术的,适应证,：,1.,颅内外血管性病变,如出血性或闭塞性脑血管病变。,2.,自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血,(SAH),病因检查。,3.,头面部富血性肿瘤,术前了解血供状况。,4.,观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿 瘤的定性。,5.,头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。,全脑血管造影术的禁忌证,对碘过敏者,(,需经过脱敏治疗后进行,或使用 不含碘的造影剂,),。有严重出血倾向或出血性疾病者。有严重动脉硬化、糖尿病、心、肝或肾功能不全者。,4,脑疝晚期,脑干功能衰竭者。,5.,生命体征难以维持的。,6.,未能控制的高血压。,7.,全身感染未控制或穿刺部位局部感染。,造影时机,对与脑卒中来讲，只要生命体征稳定，越快越好。,麻醉,1.,局部麻醉 适合于意识清楚，基本能够进行合作的患者。,2.,全身麻醉 适合与意识不清、躁动而不能配合检查的患者。,脑血管造影前的准备,1,、造影医师了解病人情况,病人的现病史、既往史、过敏史（尤其麻醉药、造影剂）。,体格检查：了解病人的全身情况。注意：双侧股动脉搏动。,查阅,TCD,、,CT,、,MRI,等资料，了解病变部位，以便术中重视。,脑血管造影前的准备,2,、完善实验室检查,血常规、,PT,、,INR,、,APTT,、肝、肾功能、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病抗体、心电图、胸部,X,线检查,3,、签定手术协议书,客观地介绍手术情况、获益、风险。,病人（病情不允许时注明）和家属同时签字、盖手印。,脑血管造影前的准备,4,、病人准备,双腹股沟备皮,术前,6h,禁饮食,术前保留导尿,脑血管造影前的准备,5,、器械准备：,血管造影手术包,1,个，压力袋,2,个,.,软包装等渗盐水,500ml4,袋，,Y,形阀,1,个，三通接头,2,个，脑血管造影导管,1,根,(5 F,或,4 F,，血管迂曲者酌情选不同形状的造影导管,),，导管鞘,1,个,(5 F,或,6 F),，,30 cm,短导丝和,160 cm,长导丝各,1,根。高压注射器及其连接管，,100,200ml,造影剂。穿刺针,(,成人选,16G,或,18G),。,脑血管造影前的准备,6,、药物准备,非离子型造影剂,200ml,、,2%,利多卡因,10ml,、软包,0.9,氯化钠,1000ml2,、肝素钠,4,支、鱼精蛋白,2,支、,0.9,氯化钠,500ml2,及常用抗过敏、降压药和抢救用药物。,7,、术前用药,术前,3h,尼莫地平静脉微量泵,3ml/h,、术前,30,分钟鲁米那,0.1,肌注、碘过敏试验（术前造影剂,1ml,静脉注射，,15min,后观察有无心慌、胸闷、皮疹等）。静脉通道平衡盐液,500ml,脑血管造影操作程序,1,、体位：病人仰卧，调整头位适宜，固定上肢，双腿稍分开并外展，接监护导联。,2,、消毒：,0.05%,碘伏双侧腹股沟区消毒，上界平脐，下界大腿上,1/3,处，外界为腋中线，内界大腿内侧。以穿刺点为中心向周围消毒两遍。,3,、铺无菌单：由脐部至会阴铺第,1,块手术巾，第,2,块手术巾在穿刺点上方并与第,1,块垂直，第,3,、,4,块手术巾与第,1,、,2,块成,45,度角暴露右、左穿刺点。,脑血管造影操作程序,4,、无菌套覆盖影像增强器、操作面板和遮挡板。,5,、穿手术衣，戴无菌手套，生理盐水冲洗手套，铺大手术单。,6,、冲洗与抽吸：肝素盐水冲洗穿刺针、动脉鞘、泥鳅导丝、猪尾管，浸透,J,形导丝。,7,、连接：冲洗管、,Y,形阀、三通。,8,、抽吸：,2%,利多卡因，,9,、抽吸：造影剂并接高压连接管。,脑血管造影操作程序,10,、穿刺置鞘：,优先右侧股动脉穿刺，以右侧腹股沟与股动脉交界处沿股动脉向下,1,1.5cm,为穿刺点，局麻后穿刺股动脉，穿刺针成角,30,45,喷血良好后插入,J,形导丝（注意：必要时透视了解导丝位置），置入动脉鞘，撤出导丝，注射器抽吸肝素盐水，连接动脉鞘侧管并回抽，回血良好时注入肝素盐水，接冲洗管,30,滴,/min,左右持续冲洗。,脑血管造影操作程序,脑血管造影操作程序,11,、肝素化：置鞘成功后即刻肝素化，首剂：体重,kg2/3,肝素量,mg,，,1h,后给首剂,1/2,量，以后再,1h,给上次剂量的,1/2,，减至,10mg,时，则每小时给,10mg,。,脑血管造影操作程序,12,、主动脉弓造影：,连接猪尾管与,Y,形阀，泥鳅导丝插入猪尾管导丝不出头，猪尾管进入动脉鞘后进导丝,20cm,左右，透视下将猪尾管置于升主动脉。,摆体位：左侧斜,30,45,度（一般年龄越大斜度越大），上缘到牙齿平面，造影剂,20,25ml/,秒，总量,25,30ml,，压力,700pa,投照。,插入泥鳅导丝，展开猪尾管头端，撤出猪尾管。,脑血管造影操作程序,12,、主动脉弓造影：,脑血管造影操作程序,13,、颈总动脉造影,肝素水浸泡造影管，接,Y,阀，冲洗管腔，进泥鳅导丝，导丝不出头，造影管头进动脉鞘后进导丝,20cm,左右，透视下达升主动脉弓，导丝撤到导管内，翻转导管头回撤，弹入无名动脉（或左颈内动脉），固定导管，撤出导丝，做路径图，路径图下将导丝置合适位置，沿导丝上导管达颈总动脉起始部。,摆体位：标准侧位，上缘到眶下线水平,第三颈椎位于屏幕正中，一般造影剂,5ml/,秒，总量,7mL,，压力,300Pa,，投照，如发现血管重叠或病变显示不好，可右侧斜适当角度（一般,45,度）再次投照。,脑血管造影操作程序,14,、颈内动脉造影,如果颈内动脉开口狭窄，导丝、导管不通过狭窄段，导管置于颈总动脉造影，一般造影剂,5,6ml/,秒，总量,6,9ml,，压力,200Pa,，投照。,若无颈内动脉开口狭窄，颈总动脉造影后做路径图，上导丝到颈内动脉，沿导丝推进导管到颈动脉窦远端，撤出导丝。,摆体位：侧位，上界平颅盖骨，左界到额骨前缘。正位汤氏位：上界平颅盖骨，下界平牙齿。造影剂一般用,5ml/,秒，总量,7ml,，压力,200Pa,投照。,脑血管造影操作程序,14,、颈内动脉造影,脑血管造影操作程序,15,、椎动脉造影,路径图下造影管沿导丝推进到椎动脉开口近端，撤出导丝，投照（如椎动脉开口显示不好，可适当加汤氏位并对侧斜），一般造影剂,4,5ml/,秒，总量,6,7ml,，压力,200Pa,。,颅内造影，正位时头颅位于屏幕正中，侧位时屏幕下界平第二颈椎椎体下缘、屏幕右界平枕骨最后部造影，一般造影剂,4,5ml/,秒，总量,6,7ml,，压力,200Pa,。,脑血管造影操作程序,15,、椎动脉造影,脑血管造影操作程序,弓上血管造影：,原则上先做已知病变血管，也可由右侧向左侧依次造影，或导管进入那条血管，做哪条血管。根据主动脉弓造影情况选择造影管，常用导管,5F,单弯管、猎人头管,2,型、西蒙管,2,型,脑血管造影操作程序,电版,变异的类型,造影中需要注意的问题,肝素化：手术全程肝素化，术后鱼精蛋白按,1:1,1.5,中和。,双冲洗：术中持续双冲洗，注意排空管道和,Y,形阀内气体。,导丝：导丝沿路径图推进，导丝头端不超出视野，导丝一般不通过狭窄段。,导管：根据主动脉弓造影选择不同的导管，导管尽可能沿导丝进退，以减少导管头对血管壁的损伤，导管头端尽可能不触及血管壁，导管一般不进入狭窄段和椎动脉内。,各段脑供血动脉和颅内静脉窦不可遗漏。发现狭窄病变后，调整影像增强器，使影像增强器沿狭窄段血管轴线变换投照位，多角度投照，找出狭窄切线位放大投照。,术后处理,拔动脉鞘，压迫股动脉,15min,，无出血后加压包扎，,2kg,盐袋压迫穿刺点,5,6h,，穿刺侧下肢制动,24h,，每,30min,观察足背动脉搏动。,造影常见并发症处理,1.,穿刺部位血肿：直径小于,10CM,的不处理；大于,10CM,的,24,小时后局部热敷或理疗。造成局部压迫者可切开清除。,皮下血肿是脑血管造影常见的并发症，原因：、盲目穿刺导致股动脉损伤,;,、不正确的压迫止血方法,;,、穿刺侧下肢过早负重,;,、抗凝药物的使用,;,、凝血功能障碍等。,造影常见并发症处理,1.,皮下血肿对策：、术前摸清股动脉走行，沿股动脉搏动最强点并与身体纵轴成,15-20,度进行穿刺，必要时左右旁开约,5mm,，重新穿刺时应把穿刺针退至皮下后再进针,;,、准确摸到按压点，此点为穿刺针进入股动脉处，也就是动脉鞘与搏动的股动脉的分界点，按压时间为,15-20,分钟，按压结束后观察数秒发现未出血后用弹力绷带加压包扎,;,、穿刺侧下肢伸直制动,24,小时，避免坐起或突然增加腹压，若用力咳嗽，用手压住穿刺点上方,;,、必要时停用肝素等抗凝药，并用鱼精蛋白中和,;,、完善术前常规则检查，如：血型、血常规则及凝血功能。询问患者穿刺点及其周围是否有较明显疼痛感，并观察穿刺部位是否渗血、血肿，足背动脉搏动情况以及皮肤颜色、皮肤温度等情况。若发生出血或皮下血肿应重新加压包扎并延长压迫时间。,造影常见并发症处理,2.,血管痉挛：原因为导丝、导管,(,和,),或造影剂对血管的机械性刺激所致。对策：、预防性使用用“尼莫同”等药。、及时消除血管刺激。,3.,血管夹层：股动脉处多为顺行夹层，可自愈；弓上血管多为逆行，严重者需放支架或抗凝。主动脉夹层需控制性降压及胸心血管外会诊。,4.,血栓或栓塞：保持镇静，全面造影找出栓子，行溶栓；气栓行成可高压氧治疗；血管壁斑块脱落则无有效处理。,造影常见并发症处理,5.,血管穿孔或血管壁撕裂：及时中和肝素，止血降压，可闭塞的血管行血管内封堵，不能闭塞的压迫或手术修补。,6.,血栓性静脉炎：抬高患肢，减少疼痛。严格抗凝来预防。,7.,穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘：局部压迫，球囊栓塞，带膜支架置入或手术修复。,8.,后腹膜血肿：原因穿刺点过高。导管、导丝损伤髂动脉所致。极为凶险，我院无招。,造影剂相关并发症及处理,1.,心血管反应：血压下降，肺水肿，椎动脉缺血等。,2.,电生理反应：颈动脉壶腹部注射较大剂量造影剂，可引起血压下降和心率减慢。（迷走神经张力反射引起）,3.,肾功能异常：造影剂在体内的半衰期约,25,分钟，排除唯一途径是肾脏，在西方发达国家，造影剂引起肾损害是住院患者发生急性肾功衰竭的第三位原因。,发生造影剂相关的肾功能损害的危险因素还有低血容量、糖尿病、心衰、年龄超过,70,岁等。介入操作后发生肾功损害的另一机制是肾动脉血栓形成。,造影剂相关并发症及处理,4.,过敏样反应：轻度如颜面潮红、多汗、瘙痒等可观察，一般无需特殊处理。中度包括恶心、头痛、头面部水肿、腹痛、轻度支气管痉挛、呼吸困难和心悸等。处理时一般要皮下或静脉注射肾上腺素，静脉注射苯海拉明，吸支气管扩张剂、吸氧等。重度包括心律失常、低血压、严重支气管痉挛、喉头水肿、肺水肿、,EP,发作、甚至休克、死亡。处理除上述抢救外，往往需快速补液，必要时气管切开。,5.,胃肠道反应：恶心、呕吐。,6.,血液系统反应：凝血功能改变。,注 意 ！,对于并发症，预防远胜于治疗！,神经介入血管内治疗在临床中应用范围,1.,颅脑肿瘤；,2.,颅内动脉瘤；,3.,脑动静脉畸形；,4.,硬脑膜动静脉瘘；,5.,颈动脉海绵窦瘘；,6.,颈部及颅内动脉狭窄；,7.,脑静脉和静脉窦血栓；,8.,脊髓脊柱血管病。,Seldinger,技术,骶正中动脉,腹主动脉,髂总动脉,髂内动脉,髂外动脉,腹壁下动脉,旋髂深动脉,股深动脉,旋髂浅动脉,旋股外侧动脉,股浅动脉,在腹股沟韧带中点下,0.5,厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点,基本操作流程,局部浸润麻穿刺点周围组织,以尖刀垂直切开穿刺点皮肤毫米,以血管钳扩张切口，以便血管鞘组顺利插入。,再次触摸股动脉最强博动点并以食指中指固定,用穿刺针以,45,度倾斜角在股动脉最强处进针,穿刺成功后间动脉血以较高压力射出，拔出鞘管芯迅速插入短导丝,完全插入短导丝,将血管鞘延短导丝插入,在血管鞘前端过皮时要遍旋转遍推进,血管鞘放置好后，迅速拔出短导丝,老大，鞘放好了,准备插入导管,缓慢插入导管，终于开始手术喽，我踩,有射线的说,.,插管技术,:Seldinger,技术,取异物导管,小脑,AVM,Vertebral,正位片,小脑上动脉,基地动脉,大脑后动脉,小脑前下动脉,小脑后下动脉,大脑后动脉的顶枕动脉支,椎动脉,Vertebral,侧位片,椎动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,丘脑穿通动脉,脊髓后动脉,基地动脉,大脑后动脉的顶枕动脉支,ICA,正位,造影静脉窦,上下矢状窦,窦汇,直窦,侧窦,乙状窦,ICA,侧位,造影静脉早期,ICA,侧位,造影静脉晚期,ICA,侧位,造影静脉窦,乙状窦,侧窦,窦汇,海绵窦,直窦,顶枕静脉,中央沟静脉,谢谢大家,