病毒性传染病课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,第一节 病毒性肝炎,一 概 述,病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的，临床表现多变的一组传染病。,多种肝炎病毒,多种传播途径,发病机制复杂,病理改变多样,临床类型繁多,疾病转归不一,按病原学分为：甲、乙、丙、丁、戊五型,临床特点：,乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、肝区痛、肝脾肿大及肝功能异常。甲型和戊型表现为急性；乙、丙、丁部分转变为慢性，是我国肝硬化的主要原因，少数可转变为肝细胞癌。,二、病原学：,（一）甲型肝炎病毒（HAV）,1、属微小RNA病毒科，肠道72型病毒，球型，d=27nm。,2、只有一个血清型和一对抗原抗体系统，,抗HAVIgM 近期感染的重要标志,抗HAVIgG 过去感染,3、抵抗力：,强：25 30天（干粪）；贝类动物、水、泥土中存活数月，耐热：56 30分、60 12小时部分、煮沸5分灭活,（二）乙型肝炎病毒,1、属嗜肝DNA病毒科，完整的病毒颗粒为d=42nm的丹氏颗粒。,2、乙肝病毒的抗原抗体系统,、HBsAg-抗-HBs,HBsAg:病毒复制过程中的过剩蛋白质，本身无传染性，是HBV感染的证据。,抗-HBs：唯一具有保护性的抗体,、HBcAg-抗-HBc,HBcAg:一般不检测，两对半中不包括HBcAg。,抗-HBc：,低滴度：过去感染的标志，,窗口期,高滴度：HBV复制活跃,、HBeAg-抗HBe,HBeAg:,是HBV DNA复制时产生的一种可溶性蛋白，是临床上最常用的反映HBV 复制的指标.一般仅见于HBsAg(+)者，是重要的传染性指标，表示病毒复制数量多，传染性强，易转变为慢性。,抗HBe：HBV感染康复的表现,常伴有抗HBc和/或抗HBs的阳性，肝功能正常，无症状.,、HBV DNA和HBV DNAP(聚合酶）,HBV DNA：是HBV感染最特异和最直接的指标。,HBV DNAP：HBV活动性复制的直接标志。,、,HBsAg-、抗-HBs,、HBcAg-、抗HBc,、HBeAg-、抗HBe,、（+）大三阳：表示病毒高度复制，具有较强的传染性，易转变为慢性，预后差。,、,（+）小三阳：提示HBV复制减少，肝脏炎症减轻，传染性降低或消失。病情减轻，向稳定发展，直至痊愈。,3、,HBV的抵抗力,强,，,能耐受,60,4h;煮沸10min;一般浓度的消毒剂 血清中30,32,保存,6,个月,;-20,可保存,15,年,60,10h;,高压蒸气消毒,三、流行病学：,1、传染源：,HA、HE:急性患者和隐性感染者。,HA传染性最强为潜伏期末2周-起病后1周。,HB、HC、HD：急慢性患者和病毒携带者,2、传播途径：,HA、HE：粪口途径，水生贝类（毛蚶）,HB、HC、HD：,A、经血液传播,B、密切接触,C、母婴传播,3、人群易感性：,普遍易感，但有种族差异，感染HAV、HEV后可获持久免疫力，感染HBV、HCV、HDV后可获一定免疫力，各型间无交叉免疫。,4、流行特征：,1、地区分布：,HA、HE：与经济、卫生条件密切相关。,HB、HC、HD：主要流行于亚洲，其中以中,国感染率最高。,2、时间分布：HA：秋冬季,HE：夏秋季,其余无季节性,3、人群分布：,HA：110A儿童、青少年,HB：感染率儿童青少年高，但发病率,以青壮年（2040岁）为高。,家庭聚集性。,四、发病机理、病理解剖及病理生理,发病机理：略,病理解剖：弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞侵润和间质增生。,病理生理：,黄疸：以肝细胞性黄疸为主。,出血：凝血因子合成减少。,腹水：慢性肝炎-门脉高压、低蛋白血症,重症肝炎-钠潴留,肝性脑病(肝昏迷):,氨中毒:,假性神经递质:羟 苯 乙 醇 胺,氨基酸比例失衡:,低钾等因素.,五、临床表现：,潜伏期：,根据病程的长短、病情轻重、黄疸的有无等，病毒性肝炎在临床上分为：,（一）、急性肝炎：病程半年,1、轻型：（慢性迁延型肝炎，慢迁肝）,具有急性（主要是无黄疸型）肝炎的临床症状、体征和肝功能改变，迁延不愈超过半年者。,2、重型：（,慢性活动型肝炎，慢活肝）,病程超过半年，各项症状明显，肝肿大，质地中等以上并伴有肝掌、蜘蛛痣和肝病面容，肝功持续异常、进行性或持续性脾肿大，血清A/G比例倒置，并伴有多处肝外损害的表现。,(三）重型肝炎,1、急性重型肝炎：,暴发型肝炎，病理学上称急性黄色肝萎缩。常有各种诱发因素。急性黄疸型肝炎起病后10内出现：,、肝脏迅速缩小、黄疸迅速加深、腹水迅速出现。,、出血倾向,、肝性脑病,、肝肾综合征,2、亚急性重型肝炎：,急性黄疸型肝炎起病超过10日出现上述症状，但较轻，多发展为坏死后肝硬化。,（四）、瘀胆型肝炎：,也称毛细胆管型肝炎，多见于中老年，症状轻、黄疸重、肝肿大明显。表现为较长期的肝内梗阻性黄疸，皮肤搔痒，大便颜色变浅，HR减慢。常发展为胆汁性肝硬化。,六、实验室检查：,1、肝功能检查：,、血清酶测定：ALT/AST，是判断肝损害最常用、最敏感的指标。但特异性低，与肝坏死的严重程度不成正比。重型肝炎时出现酶胆分离现象。,参考值：34umol/L 显性黄疸,尿双胆检测:尿胆原与尿胆红素均增加,、蛋白功能测定：,白蛋白(A)降低,降低程度与肝功能衰竭程度成正比，球蛋白(G)增加,A/G倒置,见于慢性肝炎肝硬化.,参考值：A=3550g/L,G=20-30g/L,、凝血功能测定：,重型肝炎：凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度（PTA）40%,2、病毒标记物检测：,甲型肝炎,抗HAV IgM（+）.,抗HAV IgG（双份血清，4倍以上升高）,乙型肝炎：,免疫学标志物:,常用的有,HBsAg,HBeAg,抗HBc,IgM,，抗HBs,抗HBe,抗HBc,血清分子生物学标志物:,HBV-DNA (斑点杂交,PCR),七、诊断：,诊断依据,一.流行病学资料,二.临床特点,三.实验室资料,肝功能受损的实验室改变,病原标志物检测结果,肝组织病理检查结果,八、治疗：,治疗原则：,以休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和服用损肝药物。,1、急性病毒性肝炎的治疗,一般支持疗法为主,适当的隔离（甲型肝炎至起病后3周；戊型肝炎至起病后2周）,恰当的对症治疗,抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素抗病毒治疗,中医中药,（1）热重于湿者,主要症状是眼睛与身体皮肤颜色如橘皮色，大便秘结，口干口苦，使发发热，肋腹胀满，苔黄腻，舌质红，脉滑数。治疗以清热利湿，佐以通下为原则。常用茵陈蒿汤加减治疗，其中主要有茵陈30克,栀子10克 大黄6克。加减原则：热盛头昏者，加黄莲、黄芩、黄柏各10克；发热重者，加生石膏30克 板蓝根20克 金银花15克；食欲不振者，加焦三仙30克 鸡内金6克 枳实6克；恶心呕吐严重者，加竹茹6克 半夏10克,陈皮10克；肝区痛者，加郁金10克 丹参15 香附6克等。,（2）湿重于热者,其症状表现为皮肤、眼睛黄染，但不如热重于湿的黄疸鲜明，腹胀便溏，口淡不渴，乏力明显，苔白腻或微黄，舌质正常，脉沉缓或滑。治疗以淡渗利湿，佐以健脾为原则。常用茵陈五苓散加四金（鸡内金、金钱草、郁金、海金沙），其中主要有茵陈30克白术10克 泽泻12克 茯苓15克 猪苓12克 桂枝3克 鸡内金6克 郁金6克 金钱草30克 海金沙10克。,（3）湿热并重者,具有上述两型特点，主要表现除有黄疸外，可有发热，口喝但渴水不多，口苦口粘，尿色黄赤，大便时干时稀，舌质红，苔白腻，脉滑数。治疗以清热利湿为原则。常用茵陈蒿汤与四苓散加减治疗，主要有菌陈30克栀子10克 大黄6克 白术10克 泽泻12克 茯苓15克 猪苓10克。,慢性病毒性肝炎的治疗,一般支持疗法,（适当休息、合理饮食、心理辅导）,恰当的对症治疗：“护肝”药物不宜应用过多，在有肝脏明显炎症活动时宜采用12种“护肝药”,抗病毒治疗,慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗,干扰素（IFN,复合干扰素,聚乙二醇干扰素,）,用 法：500万,im qod,24,48周,500万,im qdx15,30d，随后qod,24,48周,用药指征：有HBV复制活跃，ALT升高的慢性乙型肝炎病人,禁 忌 症：TBIL正常值上限的2倍，,失代偿性肝硬化,有自身免疫性疾病,有重要器官病变（严重心、肾疾病；神经精神异常等）,拉米夫定（Lamivudine）,用 法：100mg Qd，疗程视疗效而定,用 药 指 征：有HBV复制活跃的慢性乙型,肝炎病人,相对禁忌症：有自身免疫性疾病；遗传性肝病、骨髓抑制患者，有重要器官病变（严重心、肾疾病；不稳定性糖尿病、神经精神异常等），妊娠妇女,不 良 反 应：少见，过早停药后复发率高，甚至病情加重,免疫调节剂,胸腺素：,胸腺素,1,（T,1）：1.6mg,im，TIW,24 周,胸腺素：100,160mg/d,iv by drip,12周,其他免疫调节剂,转移因子、特异性免疫核糖核酸、左旋米唑、猪苓多糖、香姑多糖,慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗,干扰素:,IFN,300万 im qod,24,48周,复合干扰素,9,15,g/次,qod,24,48周,聚乙二醇干扰素,90,180,g/次,qw,24,48周,Rivavirin（利韦林巴）:,80,1200/d,或10,12 mg/kg.d,24,48周,缓解复发、反复发作(慢迁肝),黄疸愈后，又出现面色晦暗，萎黄；头迷，头晕，健忘，乏力困倦，心悸，气短、胸闷胸痛。睡醒手麻，或腰膝酸软，浮肿，下肢按之没指，六脉沉细、细弱、微。此为劳损，损伤五脏；气血阴阳俱不足，用茵佩五零散合八珍汤加减。茵陈50克 佩兰50克 人参15克 白术25克 茯苓25克 甘草25克 香附30克 熟地25克 白芍25克 当归25克 川芎25克 桂枝25克 牛膝75克 泽泻30克 猪苓30克 木香30克 黄精25克 黄芪100克 郁金25克 板蓝根50克。水煎服。,重型病毒性肝炎的治疗,采取支持,对症,促进肝细胞再生等综合治疗措施,一,支持疗法:高热量,充足维生素,低蛋白低盐,输血浆,白蛋白和维持水电解质平衡,二,对症治疗,肝性脑病的治疗:,氨中毒的防治:减少氨的吸收(低蛋白或无蛋白饮食,口服不吸收的抗生素,乳果糖,食醋灌肠),降低血氨:精氨酸,鸟氨酸(雅博司),纠正神经递质和氨基酸失衡:左旋多巴,支链氨基酸,防治脑水肿:甘露醇,速尿,高渗糖等,出血的防治:输新鲜血,血小板,血浆,消化道出血可用络赛克,雷尼替丁,善得定等止 血药物的应用,腹水的治疗:补充白蛋白,利尿,抗感染,不主张快速大量放腹水,但可腹水回收治疗,肝肾综合征的治疗:扩张肾血管,补充血容量,利尿不用对肾有损害的药物，必要时血液透析治疗,继发感染的防治:以抗革兰阴性细菌感染为主,或根据药敏结果选择,淤胆型病毒性肝炎的治疗,一般支持,对症处理,必要时使用糖皮质激素,淤胆型肝炎，中医认为是瘀黄。其病因多为湿热、痰浊、瘀血等互相胶着，郁阻于血分脉络，肝胆失于疏泄所致。本型在初期，可按急性肝炎阳黄、阴黄辨证论治。在瘀黄逐渐表现明显，淤胆型肝炎诊断成立后，当以清化湿热之中着重凉血活血、化瘀祛痰、疏肝利胆为主治疗。,以黛矾片、赤芍汤通治本病，再根据病情酌情加减：1黛矾片：青黛、明矾各等分，制成片剂，每片05g，每次35片，1日3次。2赤芍汤：赤芍60100g，丹参30g，虎杖20g，葛根25g。,九、预防：,经胃肠道传播的病毒性肝炎（HA、HE),早期发现,隔离和治疗病人,切断传播途径:主导措施,保护易感人群,被动免疫：,免疫球蛋白,主动免疫：甲型肝炎病毒疫苗,经胃肠道外传播的病毒性肝炎（B,C,D),控制传染源:筛选献血员,不从事有关职业,切断传播途径:做好医疗过程中的严格消毒与隔离使用一次性医疗用品,保护易感人群:,母婴传播的预防:HBsAg(-)：应用乙型肝炎病毒疫苗,HBsAg(+)：联合应用抗HBV高效价免疫球蛋,白(HBIG)和乙型肝炎病毒疫苗,暴露前的预防:乙型肝炎病毒疫苗(5-10,g;0,1,6),暴露后的预防:联合应用HBIG和乙型肝炎病毒疫苗,THE END,THANK YOU!,