机械通气常见报警-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,机械通气常见问题的处理,新疆医科大学第一附属医院急救中心,杨建中,气道高压报警,紧急情况,?,需要立即进行复苏,?,气道高压报警,临床意义,气压伤,病情变化,通气不足,700 ml,-70,70 l/min,气道高压报警,Pressure,Flow,Volume,Pressurealarm limit,气道高压报警,患者问题?,设备问题?,患者问题或设备问题?,设备问题?,管路问题,?,患者问题,?,物理学:Equation of Motion,A(P,AW,),B(P,ALV,),Flow x resistance,Volume/compliance+PEEP,气道高压报警,气道阻力,气管插管,支气管痉挛,呼吸系统顺应性,肺实质,胸膜腔,胸廓,肺容积,气道高压报警,气道阻力,气管插管,支气管痉挛,呼吸系统顺应性,肺实质,胸膜腔,胸廓,肺容积,气道高压报警,气道阻力,气管插管,支气管痉挛,呼吸系统顺应性,肺实质,胸膜腔,胸廓,肺容积,气道阻力,气管插管,支气管痉挛,呼吸系统顺应性,肺实质,胸膜腔,胸廓,肺容积,气道高压报警,A(P,AW,),B(P,ALV,),Flow x resistance,Volume/compliance+PEEP,P,AW,=Flow x resistance+P,alv,when flow=0,P,AW,=P,alv,物理学:Equation of Motion,物理学:Equation of Motion,在吸气末暂停时测定气道压力,没有气流,估计肺泡最大压力,吸气末暂停压力,=,吸气平台压力,肺泡压力,峰压与平台压差值,:,大 气道阻力高,小 呼吸系统顺应性低,常用的血气分析指标,酸碱度（pH）,动脉血氧分压（PaO,2,）,动脉血CO,2,分压（PaCO,2,）,血氧饱和度（SaO,2,%）,肺泡动脉氧分压差（A-aDO,2,）,氧合指数(OI)（PaO2/FiO,2,),实际碳酸氢盐（AB),标准碳酸氢盐（SB),剩余碱(BE),碳酸氢根（HCO,3,-,),与呼吸机调节相关的血气分析指标,酸碱度（pH）,动脉血氧分压（PaO,2,）,动脉血CO,2,分压（PaCO,2,）,血氧饱和度（SaO,2,%）,肺泡动脉氧分压差（A-aDO,2,）,氧合指数(OI)（PaO2/FiO,2,),实际碳酸氢盐（AB),标准碳酸氢盐（SB),剩余碱(BE),碳酸氢根（HCO,3,-,),机械通气中常见的血气分析中的异常结果,pH值的异常。升高或降低,PaO,2,的升高,PaO,2,/SaO,2,的降低,PaCO,2,的升高,PaCO,2,的降低,A-aDO,2,的升高,PaO,2,/FiO,2,降低,酸碱度,PH,和,H,+,动脉血,PH,:正常值：,7.35,7.45,PH,7.45,，碱血症；,PH,7.35,，酸血症；,不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡,HCO3-/H2CO3=20,：,1,，,PH,保持正常，但不排除有无酸碱失衡,PaO,2,和,SaO,2,PaO2正常参考值80-100mmHg;,SaO2正常参考值95%以上,SaO,2,与,PaO,2,直接相关,氧饱和：当,PaO,2,为150,mmHg,时，,SaO,2,为100%,上段平坦部（,60,100mmHg,）：,SaO,2,随,P,a,O,2,的变化小；,肺泡气,的,P,a,O,2,处于此段，,P,a,O,2,下降时，,SaO,2,可无明显变化,中下段陡直部（,60mmHg,）：,P,a,O,2,小变，,SaO,2,大变;,组织细胞,的,P,a,O,2,于此段，利于,HbO,2,的离解向组织供氧,PaO,2,反映肺通气或(和)换气功能,通气功能障碍：低,PaO,2,并二氧化碳潴留。,单纯异常，,PaO,2,和,PaCO,2,等值变化，和为140,mmHg,换气功能障碍：弥散功能障碍、,V/Q,失调、静-动脉分流,如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等,仅低,PaO,2,，,当残存有效肺泡极少而不能代偿时，才,PaCO,2,增高,肺泡动脉氧分压差（,A-aDO,2,）,参考值：,吸入空气时,FiO=21%,，,20mmHg,随年龄增长而上升,一般 30,mmHg,。,年龄参考公式：,A-aDO,2,=2.5 +,（,0.21,年龄),mmHg,判断肺换气功能,静动脉分流,V/Q,呼吸膜弥散,V/Q失调,肺泡动脉氧分压差（,A-aDO,2,）,判断低氧血症的原因,显著增大，且,PaO,2,明显降低（60,mmHg,），,吸纯氧时不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张 和,ARDS,轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺,正常，但,PaCO,2,增高，考虑,CNS,或,N,、,M,病变所致通气不足,正常，且,PaCO,2,正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧,心肺复苏时，反映预后的重要指标，显著增大，反映肺淤血、肺水肿，肺功能严重减退。,氧合下降,单侧插管,意外拔管,/,脱机,呼吸机故障,氧源故障,导致低氧性呼吸功能衰竭的所有原因,肺栓塞,气胸,氧合下降,胸廓运动,?,调,FiO,2,=1.0,氧合下降,胸廓运动,?,调,FiO,2,=1.0,人工通气,通气容易,?,呼吸机故障,ETT/,患者问题气道阻力升高,或顺应性降低,治疗病因,调整呼吸机设置,Yes,No,检查设置,与功能,No,氧合下降,胸廓运动,?,调,FiO,2,=1.0,体格检查,特别注意,:,单侧插管气胸,肺不张,肺水肿,支气管痉挛,治疗病因,调整呼吸机设置,Yes,氧合下降,胸廓运动,?,调,FiO,2,=1.0,人工通气,通气容易,?,呼吸机故障,ETT/,患者问题气道阻力升高,或顺应性降低,体格检查,特别注意,:,单侧插管气胸,肺不张,肺水肿,支气管痉挛,治疗病因,调整呼吸机设置,Yes,No,检查设置,与功能,Yes,No,PaO,2,的升高的处理,降低吸氧浓度,逐渐降低PEEP值,呼吸机应用后仍然低氧,氧气来源是否接触良好、管道是否漏气,气管插管是否进入单侧气管内,痰液很多，没有彻底清除,肺间质是否太多水分,左心功能是否较差，导致肺间质淤血,是否存在右向左分流,气胸、胸腔积液,ARDS的严重程度,呼吸机吸入氧浓度是否足够,PaO,2,/SaO,2,降低的处理,如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等,增加PEEP值,提高吸氧浓度,pH值异常的处理,呼吸机的调节无法改变代谢性所引起的pH变化，改变的只有呼吸性所引起的pH的改变。,PaCO,2,血浆中物理溶解的,CO,2,分子产生的张力,参考值：35-45,mmHg,PaCO,2,与Vco,2,正比;,PaCO,2,与MVt-MV,E,成反比,PaCO,2,与MVt成正比；RR越快或Vt越大的患者出现PaCO,2,降低的可能性就越大,PaCO,2,与MV,E,成反比,反映呼吸性酸碱失调的重要指标,Vco,2,代表二氧化碳产生量,MVt 代表分钟通气量,MV,E,代表无效腔死量,RR 代表呼吸频率,Vt 代表潮气量,RRVt,呼吸机应用后,PaCO,2,仍然很高,管道是否漏气,管道的死腔量是否太大，尤其在小儿童,呼吸机参数设置的潮气量、呼吸频率及吸呼比是否恰当,病人气道是否存在痉挛,患者是否存在血管外肺水增多,患者是否存在V/Q比例失调,患者是否存在右向左分流,PaCO,2,升高的处理,增加呼吸频率,增加潮气量,定容型可直接调节，,定压型加大预调压力，,定时型增加流量及提高压力限制，,压力支持模式可通过降低呼吸触发灵敏度,减少血管外肺水,减少右向左分流,PaCO,2,降低的处理,减慢呼吸频率,同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主,必要时可改成A/C模式,减小潮气量,定容型可直接调节，,定压型可降低预调压力，,定时型可减少流量、降低压力限制。,总结,血气,选择和调节,PaCO,2,过高，,PaO,2,变化不明显,Vt，f，通气量，吸所压力，PEEP,PaCO,2,过低,Vt，f，通气量，吸所压力,PaO,2,过高,FiO,2,PEEP,PaO,2,过低,FiO,2,PEEP,，,吸气时间,PaCO,2,过高，,PaO,2,过低,Vt，f，通气量,吸所压力,PaCO2过高，PaO2正常或过高,f，PEEP，吸气时间,ARDS,肺保护性通气策略,谢谢,