膀胱过度活动症临床指导原则.doc

膀胱过度活动症临床指导原则
宋波 廖利民　　杨勇　　金锡御　
前言　膀胱过度活动症就是近年国际尿控学会(ICS)提出得新概念,泛指逼尿肌功能异常所致得尿频、尿急与急迫性尿失禁。为尽快普及OAB得诊疗技术,提高我国尿失禁得诊治水平,中华医学会泌尿外科分会尿控学组于2002年1月12～13日在珠海召开了关于《膀胱过度活动症临床指导原则》得研讨会。2005年4月,第二、三届尿控学组委员于武汉就OAB指导原则进行了讨论,形成草案如下:
一、定义
膀胱过度活动症(overactive bladder, OAB)就是一种以尿急症状为特征得症候群(包括多种疾病,如女性尿道综合征、男性中青年不明原因尿频等),常伴有尿频与夜尿症状,可伴或不伴急迫性尿失禁;尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动,以及其它形式得尿道－膀胱功能障碍;客观检查可无明确感染与其它明显得病理学改变。尿急就是指一种突发、强迫施行得排尿欲望,且很难被主观抑制而延迟;急迫性尿失禁就是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现得非随意性漏尿;尿频为一种主诉,指患者自觉每天排尿过于频繁;夜尿指患者多于1次/夜以上得因排尿而苏醒得主诉。
二、分类
无明确病因,病程半年以上者称为膀胱活动过度(OAB);有明确病因者称伴OAB症状得其它疾病。
三、病因及发病机制
按发病机制不同分四类:(1)逼尿肌过度活动,包括非神经源性病因所致得逼尿肌不稳定,及神经源性病因所致得逼尿肌反射亢进;(2)膀胱感觉功能异常:膀胱初始尿意容量<100ml。(3)尿道及盆底肌功能异常;(4)其它原因:
四、诊断:详见附1
(一)筛选性检查
1、病史:(1)典型症状:包括排尿日记评估,详见附2。(2)相关症状:排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况等。(3)相关病史:泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史;月经、生育、妇科疾病及治疗史;神经系统疾病及治疗史。
2、体检:(1)一般体格检查。(2)特殊体格检查:泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。
3、实验室检查:尿常规、尿培养、血生化、血清PSA(男性40岁以上)。
4、泌尿外科特殊检查:尿流率、泌尿系统超声检查(包括剩余尿测定)。
(二)选择性检查
1.病原学检查:疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌物得病原学检查。
2.细胞学检查:疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液。
3.KUB、IVU泌尿系内腔镜、CT或MRI检查:怀疑泌尿系其她疾病者。
4.尿动力学检查:(1)目得:进一步证实OAB,确定有无下尿路梗阻,评估逼尿肌功能。(2)指征:尿流率减低或剩余尿增多;首选治疗失败或出现尿潴留;在任何侵袭性治疗前,对筛选检查中发现得下尿路功能障碍需进一步评估。
五、OAB诊治原则
1、首选治疗:
(1)膀胱训练
1)方法一:延迟排尿,使每次尿量大于300ml。
①适应证:尿频、逼尿肌不稳定。
②禁忌证:膀胱压增高(40cmH2O)。
③治疗原理:重新学习与掌握控制排尿得技能;打断精神因素得恶性循环;降低膀胱得敏感性。
④要求:切实按计划实施治疗
⑤配合措施:充分得思想工作;排尿日记;其它。
2)方法二:定时排尿
①适应证:尿失禁明显。
②禁忌证:伴有严重尿频。
③目得:提高生活质量。
3)其它行为治疗:
生物反馈治疗、盆底肌训练、催眠疗法。
(2)药物治疗
1)首选药物:托特罗定
①优点:为非选择性M受体拮抗剂,就是对逼尿肌选择性作用最强得药物,且副作用与耐受性最好。
②问题:器官选择性作用还有待研究;治疗机理不明。
2)其它可选药物:
①其它M受体拮抗剂:奥宁、普鲁本辛等。
②三环抗抑郁药。
③平滑肌松弛剂:黄酮哌酯
④Ca2＋通道阻断剂:异搏停、心痛定
⑤PGs合成抑制剂:消炎痛。
2、改变首选治疗得指征:(1)无效。(2)患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法。(3)出现不可耐受得副作用。(4)可能出现不可逆得副作用。(5)治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。
3、二线治疗
(1)膀胱灌注:辣椒辣素。
原理:辣椒辣素参与膀胱感觉传入,灌注后降低感觉传入。
(2)神经调节:骶神经电刺激神经调节。
(3)外科手术:
①手术指征:应严格掌握仅适用于严重低顺应性膀胱,膀胱容量过小,且危害上尿路功能,经其她治疗无效者。
②手术方法:逼尿肌横断术,膀胱自体扩大术,肠道膀胱扩大术,尿流改道术。
六、伴有OAB症状得相关疾病诊治原则
OAB样症状也可由多种有明确病因得疾病引起。当OAB样症状显著影响患者生活质量时可在不影响原发病诊断与治疗得基础上,对OAB作相应处理,联合使用合理得OAB治疗,对于临床诊治就是有所禆益得。
(一)伴有膀胱出口梗阻(bladder outflow obstruction, BOO)得OAB诊治要点:
常见病因有良性前列腺增生,女性膀胱颈梗阻等。
1、筛选检查:患者症状、Qmax、残余尿等。排尿困难时最大尿流率<15ml/s,剩余尿>50ml。
2、选择性检查:充盈期及排尿期膀胱压力测定,确定有无BOO,BOO得程度,以及逼尿肌功能。
3、治疗原则:
(1)针对膀胱出口梗阻治疗。
(2)根据逼尿肌收缩功能状况制定相应得治疗方法:逼尿肌收缩功能正常、过强或亢进者可适当辅助使用抗OAB得治疗,逼尿肌收缩功能受损者慎用抗OAB治疗。
(3)梗阻解除后仍不缓解者应行进一步检查,治疗可按OAB处理。
(二)伴有神经源性排尿功能障碍得OAB诊治原则:
常见病因有脑卒中,脊髓损伤与帕金森病等。
1、积极治疗原发病。
2、根据就是否有BOO对OAB进行治疗
原发病稳定,无下尿路梗阻得OAB,诊治原则同OAB。有BOO者诊治原则同OAB伴有BOO得诊治原则。
(三)伴有膀胱局部病变得OAB诊治原则
除BOO与神经源性疾病外,许多泌尿与男性生殖系统疾病都可引起OAB症候群。如急、慢性泌尿系特异性与非特异性感染、前列腺炎、泌尿系肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛等。
(1)积极治疗原发病。
(2)在积极治疗原发病同时使用抗OAB药物,以缓解症状。
(四)伴压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)得OAB诊治原则:
1、筛选检查发现以下情况者应怀疑可能同时存在压力性尿失禁:(1)病史提示既有急迫性尿失禁,又有压力性尿失禁表现。(2)生育前后与绝经前后控尿出现明显变化。(3)如两者兼有,需评估OAB与压力性尿失禁症状各自得严重程度。(4)女性盆腔器官膨出。
2、选择性检查:(1)体检:膀胱颈抬举试验与棉签试验阳性。(2)尿动力学检查:膀胱测压,腹压漏尿点压或尿道压力描记。(3)排尿期膀胱尿道造影:膀胱颈与近端尿道关闭不全、下移或活动过度。检查目得在于确定就是否合并压力性尿失禁,以及确定压力性与急迫性尿失禁得程度。
3、治疗原则:(1)以OAB为主要症状者首选抗OAB治疗。(2)OAB解除后,压力性尿失禁仍严重者,采用针对压力性尿失禁得相关治疗。
(五)伴有逼尿肌收缩力受损得OAB
1、筛选检查发现以下情况应高度怀疑OAB伴逼尿肌收缩力受损:(1)排尿困难症状。(2)存在明显影响逼尿肌功能得疾病,如糖尿病与脑卒中等。(3)有逼尿肌功能可能受损得指征,如肛门括约肌松弛与会阴部感觉明显减退等。(4)最大尿流率<10ml/s,且图形低平。(5)排尿困难严重,尿流率明显减低或有大量剩余尿,但前列腺不大者。
2、选择性检查诊断标准:(1)压力－流率测定提示低压低流。(2)无膀胱出口梗阻。
3、首选治疗:(1)排尿训练,定时排尿。(2)在检测剩余尿基础上适当使用抗OAB药物。(3)辅助压腹排尿。(4)必要时采用间歇导尿或其她治疗。
4、二线治疗:(1)骶神经电刺激神经调节。(2)暂时性或永久性尿流改道。
OAB治疗策略见附3
附1　OAB诊断步骤
其它疾病
压力性尿失禁
逼尿肌收缩受损
膀胱局部病变
神经病变
BOO
伴有OAB症状得其它疾病
无阳性发现

可疑或伴有其它病变

无病因

OAB
筛选性检查(病原菌、细胞学、影像学、内腔镜、尿动力学)
筛选性检查(病史、体检、
实验室、泌尿外科特殊检查)
尿急、尿频、夜尿、急迫性尿失禁
附2　排尿日记
排尿日记
日期
时间(h:m)
尿量(ml)
尿失禁
备注

附3 OAB治疗策略