质控办管理制度.doc

第三章 质控办管理制度

质控办工作制度
1.根据医院质量安全管理规划、质量管理规章制度、标准，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全面质量管理。
2.定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实现情况，保证医院质量管理体系有效运行。
3.随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，督查科室质量管理小组活动。
4.参与医院质量行政督导查房，组织全院性医疗质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。
5.定期深入临床及医技科室、检查各环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录等。
6.检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。
7.针对医院发生的医疗缺陷问题，进行跟踪检查分析，制订改进和控制措施，降低医疗风险。
8.完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改医院质量管理标准。
9.建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统通过反馈与各部门科室有效沟通，持续改进医疗质量。
10.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。
11.定期组织医院质量教育、培训和考核，确保全院人员能够贯彻执行医院质量管理制度。
12.完善医院质量管理档案，做好医院质量管理资料的登记、保管、整理、归档工作。

质量控制工作制度
1.建立健全医院质量管理量化标准和保证措施，并根据要求适时修订和完善。
2.加强质量管理教育，强化员工的质量意识，利用典型质量案例进行教育，总结经验教训，增强质量管理的自觉性。
3.开展新职工、进修生、实习生上岗前质量管理教育，适应医院的发展，修订完善和补充各项工作质量管理标准。
4.开展医疗质量检查、分析、反馈、整改，促进各项工作质量的持续改进。
5.按月组织质量管理人员进行全院质量督查，重点做好住院运行病历和出院归档病历的检查，发现问题及时纠正，并按有关规定督促兑现奖惩。
6.认真进行质量统计分析评价，汇编质控简报和医疗信息月刊。
7.协助分管领导定期深入各科进行质量管理调查，了解和掌握全院质量管理工作（医疗质量管理工作）情况，努力发现问题、分析问题和解决问题。

病历质量控制管理制度
1.各科住院运行病历及归档病历质量的主要责任人为科室主任。
2.住院归档病历每月定期进行检查，集中汇总和反馈。
3.住院运行病历书写依据卫生部2010版《病历书写基本规范》、安徽省《病历书写规范》及三级医院评审标准要求执行。
4.住院运行病历和归档病历检查由质量控制管理办公室组织质控专家执行。
5.质控办定期对运行、归档病历检查，随机抽查病历，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药，检查和治疗的合理性等。
6.质控办设专人每月负责组织运行、归档病历的质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历、三甲技术专业技术项目病历、输血病历作为重点监控病历。
7.科室应配备质控医师和质控护士，由专人担任，负责科室对内对外的医疗质量控制管理工作，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。
8.经过检查后，对病历中存在的缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人。
9.对病历质量检查不合格或病历有重大缺陷的科室和个人，除按照医院相关规定处理外，并做为重点监控对象，实行追踪监查。

医疗质量控制管理制度
1.建立健全质量控制管理体系，各科室配备专职人员，负责医院质量管理工作。
2.医院医疗质量控制管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。
3.质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院医疗工作的实际，制定切实可行的质量监控方案，主要包括医、技、护质量控制管理目标、指标、计划、措施等。
4.全院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。
5.根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不间断的质量控制。
6.全院医务人员定期参加医疗质量控制管理教育培训，提高质量意识、树立“质量第一”的观念。
7.医院质量控制管理办公室监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、岁末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制定整改方案，改进工作。
8.全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、护理质量管理情况，并由质量控制管理办公室按规定上报。

质量与安全管理分析评价制度
1.按照质量管理标准，实事求是地评价各部门、各科室工作质量。
2.质控办根据日常检查、抽查、追踪检查资料，及时分析、评价医院各部门、科室工作质量，有记录。
3.按月收集、登录、汇总各部门、科室的医疗信息报表，并对月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题及时向质控办主任报告。
4.质控办主任根据检查记录，月、季度报表，评价各医疗科室工作质量，分析存在的工作质量缺陷、隐患，提出整改建议，形成书面材料。定期向质量管理委员会汇报情况。
5.医疗质量分析评价结果按时上报医院质量管理委员会。
6.医院质量管理委员会定期召开质量检查例会，分析评价医院工作质量。
7.对已出现的有争议的医疗问题进行分析和定性。

质量与安全管理检查追踪制度
1.质控办不定期地对医疗工作中的基础质量、环节质量、终末质量进行全面检查和抽查，发现工作质量缺陷、隐患，随时提出。
2.对医院各科室报告的有明显隐患的信息报表，组织现场调查，分析异常原因，写出调查报告。调查报告应及时向上级报告和向各科室反馈。
3.各科室质控员应积极配合质控办组织的医疗科室、医技科室的工作质量检查。
4.加强重点科室、重要岗位的质量管理检查。
5.对存在重大质量缺陷、隐患的科室以及工作环节和多次出现的工作缺陷或重大缺陷的个人做为重点监控对象，实行追踪监查，有详细记录。
6.在检查过程中，发现问题采取边检查，边整改的办法，以规范医疗行为，控制医疗风险。
7.院长通过行政查房对全院医疗工作质量进行监控。

质量与安全管理反馈督办制度
1.质控办对全院各部门、科室质量达标、制度落实、服务效果等检查情况，每月、每季度进行反馈，重大问题随时反馈。
2.每季度召开质量管理会议，定期评奖，要求各部门科室主任、质控员认真参与并提出意见和建议。
3.重视患者对医疗、护理服务质量评价，定期收集、汇总、分析患者意见，把患者不满意的工作作为重点督察内容。
4.通过质控简报定期向全院公布质量管理检查结果。
5.对存在医疗工作缺陷、隐患的科室及时提出整改措施，追踪监查整改措施落实情况，监督执行。

质量与安全管理资料保管制度
1.质控办应设专人负责资料管理工作。
2.收集、整理、保管医院质控办的工作资料，包括：上级部门正式文件，医院工作规划、质控办年度计划、工作总结、会议记录、医疗信息月报表、季度汇总表、医疗质量信息分析评价报告、调查报告等。
3.各项资料及时分类登记保存，不得随意丢失、涂改，如有遗失情况，应立即设法补齐。
4.医疗质量信息和分析评价情况，未经.领导批准，不得擅自对外公布。
5.资料不得随意带出质控办，如因工作需要，须经主任同意，办理借阅手续。对归还的资料必须逐项检查，若发现丢失或由问题，立即调查。