ICU急救药物应用lu课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抢救药物的主要用途,配合呼吸支持，控制哮喘和喉梗阻,心跳复苏，抗休克，抗心律失常,抗惊厥，降颅压，抗高血压,纠正水电解质紊乱及酸碱失衡,中毒解救药,DIC,其他：镇痛,ICU,中危重疾病的病因,呼吸衰竭：,窒息，喉梗阻，气胸，肺水肿,肺出血，,ARDS,；呼吸骤停,心力衰竭：,暴发性心肌炎，先天性心脏病,心律失常，心肌病；心跳骤停,ICU,中危重疾病的病因,中枢疾病：,颅高压，脑疝，癫痫持续状态,缺血缺氧性脑病，病毒性脑炎,脑外伤，颅内出血,中毒及意外：,中毒，过敏，手术麻醉意外,创伤，溺水，触电。,ICU,中危重疾病的病因,其他病因：,各种休克,DIC,，,消化道出血,多脏器功能衰竭（,MODS,）,严重酸中毒，电解质紊乱,重症抢救处理原则,争分夺秒，就地进行,抢救同时，争取有关部门支持,抢救重点在于恢复机体有效循环,纠正缺氧和减轻脑缺氧损害,保护重要脏器功能（肾，,DIC,，消化道）,抢救现场医师护士各,2 4,名，高年医师,1,名,步骤：遵循,ABCDEF,原则,情况好转后立即转送有关医疗部门,急救药物不良反应,肾上腺素：高血压，严重心律失常,异丙肾上腺素：严重心律失常,安定：呼吸抑制，血压下降,吗啡：呼吸抑制，成瘾,肝素：出血加重,利多卡因：心肌抑制,维库溴铵：呼吸肌抑制,硝酸甘油：低血压,给药时应考虑的因素,（,1,）药物给药途径,（,2,）治疗的副作用和并发症,（,3,）药物种类的选择,（,4,）药物的剂量及给药速度,给药方法对疗效的影响,各种给药方法的并发症,中心静脉：,大出血，血栓形成，气栓,深部感染，血管撕裂,周围静脉：,局部刺激（高渗）,组织坏死（药物外漏）,心室内注射：,气胸，心包填塞，冠脉破裂,心肌撕裂，心肌坏死，顽固性室颤,IO,指征,严重休克或心跳呼吸骤停前期,(,如果无法获得,iv,时,),心跳骤停病人立即进行,可用于存在意识病人的镇静和镇痛,IO,禁忌症,IO,穿刺点附近或近端骨折,IO,穿刺点附近或近端复合伤,骨病,(,骨质疏松症,),既往同一部位反复穿刺,穿刺部位皮下软组织感染,药物的选择、剂量及给药速度,药物选择：,治疗目的（适应症）,起效快,副作用避开受损脏器（血,消化,肝,肾）,剂量及给药时间：,根据药物特性决定,维持药物给药原则：最低有效量,呼吸系统药物,1.,机械呼吸辅助用药：,镇静催眠药,:,安定，氯硝西潘，咪唑安定,肌松药：司可林，潘龙，万可松,镇痛药：吗啡，芬太尼,用途：协调呼吸，缓解疼痛，镇静,注意：药物相互协同作用，循环影响,大剂量可引起自主呼吸抑制,2.,呼吸兴奋剂,机械呼吸辅助用药,镇静，防止躁动不安,降低矛盾呼吸，改善通气,减轻疼痛,3,类药合用疗效提高，呼吸抑制亦增加,使用中须确保通气状态正常,药物浓度与作用,药,物,浓,度,剂量过大,治疗窗,剂量过小,昏迷，肠梗阻，低血压,呼吸抑制,无痛，无焦虑,睡眠正常,自行拔管，矛盾呼吸,焦虑，疼痛，恐惧,镇静药物,安定,(Diazepam),0.10.3mg/kg,iv.(10mg/,次,),速眠安,(Dormicum),0.10.2mg/kg,iv(0.5mg/kg),维持,0.20.3mg/kg/hr,氯硝西泮,(Clonazepam),0.040.08mg/kg,iv.q812h (2mg/,次,),依托咪酯,(Etomidate),0.20.6mg/kg,iv,苯巴比妥,(Phenobabital),首剂,1020mg/kg,iv,或,im;,维持,35mg/kg/d,注意点,:,呼吸抑制，血压波动,肌松药物,氯化琥珀酰胆碱,(Succinylcholine),1,溶液,12mg/kg,iv,或,im,（,避,碱）,潘库溴胺,(Pancuronium),0.10.2mg/kg,iv;,重复,0.1mg/kg,iv,维库溴胺,(Vecuronium),0.10.15mg/kg,iv(,小剂量开始,),维持,0.050.1mg/kg/hr,ivgtt,阿曲可宁,(Atracurium),0.30.5mg/kg,iv;,（避碱及硫喷妥钠）,维持,0.51mg/kg/hr,ivgtt,镇痛药物,吗啡,(Morphine),0.050.1mg/kg,iv,或,im;,维持,1040ug/kg/hr,芬太尼,(Fentanyl),0.52ug/kg,iv,或,im;,维持,25ug/kg/hr,度冷丁,(Meperidine),1mg/kg,iv,或,im(100mg);q46h,异丙酚,(propofol),0.5 2mg/kg,IV;,维持 25 100,ug/kg/min,注意点,恶心，心动过缓，血压波动，肌肉强直,哮喘，恶性高热,阿片类对生理的影响,耐受性,随着治疗延续，需加大剂量维持治疗效果,有关因素：短效，频繁用药，交叉耐受性,依赖性,（停药综合征）,突然停药，戒断症状（停药,2,72h,）,成瘾性,（,WHO,）,一种生理和心理异常状态,为获得阿片而产生相关冲动和行为,为满足某种心理体验和消除不适,非治疗目的用药，可同时有耐受性,成 瘾 诊 断 标 准,(,成人,),大量应用阿片类药物,病人花费精力获取药物，不惜犯罪,因用药而放弃社会活动，职业，劳动,非医师指导，非疾病需要而自行用药,用药后疾病加重，有明显心理障碍,呼吸兴奋剂,药物：苯甲酸咖啡因，可拉明，洛贝林,不主张应用于呼吸衰竭,仅用于镇静药过量或中毒的解救,缺点：呼吸支持疗效不可靠,不能维持有效通气,应用剂量范围小，易中毒,产生无效呼吸增加,诱发惊厥，脑氧耗增加,心血管系统药物,1.,在呼吸支持下应用,并注意纠正酸中毒,2.,心肺复苏药物,:,用途：维持心脏及有效心搏出量,改善循环及维持血压,3.,抗心律失常药：,用途：严重心律失常,注意：心肌抑制作用，慎用,应准备,DC,除颤及心脏起搏设备,心血管系统药物,肾上腺素,(Epinephrine),0.010.02mg/kg,iv;,维持,0.11ug/kg/min,ivgtt,异丙肾上腺素,(Isoproterenol),0.010.05mg/kg,iv;,维持,0.10.3ug/kg/min,ivgtt,阿拉明,(Metaraminol),0.01mg/kg,iv;,维持,0.11ug/kg/min,米力农,(milrinone),25g/kg,iv;,维持,0.25.0.75g/kg/min,ivgtt,地高辛,(Digoxin),饱和,0.030.04mg/kg,iv;,维持,5ug/kg,q12h,iv,心血管系统药物,多巴胺,(Dopamine),25ug/kg,开始，,max 20ug/kg/min,ivgtt,多巴酚丁胺,(Dobutamine),210ug/kg/min,ivgtt;max 20ug/kg/min,阿托品,(Atropine),0.010.02mg/kg,iv(2mg);1020min,可重复,1,次,心血管系统药物,胺碘酮,(Amiodarone),5 mg/kg,iv,缓注,;,维持,515g/kg/min,ivgtt,利多卡因,(Lidocaine),0.52mg/kg,iv;,维持,1050ug/kg/min,腺苷,(Adenosine),0.05mg/kg,快速,iv;2min,重复,递增,0.05mg/kg/,次,苯妥因钠,(Phenytion),35mg/kg,iv,缓注,;,维持,2mg/kg,iv,q812h,；,心得安,(Propranolol),0.010.02mg/kg,iv,缓注,普罗帕酮,(propafenone),1 mg/kg,iv,缓注,心血管系统药物,硝酸甘油,(nitroglycerin),0.52g/kg/min,ivgtt(,避光,),硝普钠,(Nitroprusside),0.55ug/kg/min,ivgtt (,避光,),尼莫地平,(Nimodipine),1025g/kg/hr,ivgtt,从小剂量开始,氯化钙,(Calcium Chloride),25mg/kg,iv,缓注,(0.5g),；,(1g=Ca 272mg,或,13.6mEq),葡萄糖酸钙,(Calcium Gluconate),60mg/kg,iv,缓注,(1g);,(1g=Ca2+90mg,或,4.5 mEq),其他急救药物,1.,抗惊厥：丙戊酸钠,2.,肾上腺皮质激素：地塞米松，甲基强的松龙,3.,麻醉剂：氯胺酮,4.,解毒剂：纳洛酮,解磷定,乙酰胺,阿托品,5.,脱水剂：甘露醇，速尿,6.,降压药：硝普钠，二氮嗪,7.,凝血异常：肝素，鱼精蛋白,8.,平喘药：氨茶碱，肾上腺素,9.,先心缺氧发作：去氧肾上腺素，心得安,其他急救药物,地塞米松,(Dexamethasone),0.52mg/kg,iv;,维持,1mg/kg/d;(,喉水肿,0.2mg/kg/d),甲基强的松龙,(Methylprednisolone),1030mg/kg,ivgtt,qd35d,维持,1mg/kg/d,氯胺酮,(Ketamine),0.52mg/kg,iv;,维持,12mg/kg/h,纳洛酮,(Naloxone),0.01mg/kg,重复应用至好转，可加至,10mg/,次,丙戊酸钠,(Valproate),1530mg/kg,维持,1mg/kg/hr,ivgtt,其他急救药物,甘露醇,(Mannitol),0.252g/kg,iv;q68h,二氮嗪,(Diazoxide),25mg/kg,iv;,必要时维持,25mg/kg,ivgtt(6h),肝素(,Heparin),1015u/kg,H,q68h,生长抑素,(Somatostatin),58g/kg,iv,缓注,;,维持,510g/kg/hr,ivgtt,鱼精蛋白,(Protamime),1mg/kg,iv (1mg vs,肝素,100u),其他急救药物,氨茶碱,(Aminophylline),26mg/kg,iv,缓注；维持,0.51mg/kg/h,ivgtt,肾上腺素,(Epinephrine),0.10.3mg/,次,皮下（哮喘急性抢救时）,去氧肾上腺素,(Phenylephrine),520,g/kg,iv;,维持,0.15,g,/kg/min,ivgtt,纠正代谢性酸中毒,纠正缺氧，改善循环及代谢,5,NaHCO3(ml)=BE0.5,体重,(kg),0.3M THAM(ml)=BE,体重,(kg),(Tromethamine,三羟甲基氨基甲烷,),0.3M,相当于,3.6,浓度,(,等渗,),1ml,0.3mmol,使用时宜用葡萄糖稀释,3,倍,纠正代谢性碱中毒,轻度：,0.9%,氯化钠溶液，纠正低钾血症,严重：,(1),25,盐酸精氨酸,(ml),BE0.3,体重,(kg)0.8,（,20,克含,96 mmol,氯离子）,(2)10,氯化铵,(ml),(HCO3-22)0.16,体重,(kg),（,1ml,含,1.6 mmol,氯离子）,中毒解救药,亚甲蓝（,Methylene Blue,）,12mg/kg,iv,缓注 （氰化物中毒10,mg/kg,）,解磷定（,Methiodide,）,1530mg/kg,ivgtt,23,次/,d,阿托品（,Atropine,）,0.010.03mg/kg,iv,q0.51h;,逐渐增加用药间隔,乙酰胺（,Acetamide,）,0.1g/kg,im,bid;57d,硫代硫酸钠（,Sodium Thiosulfate,）,0.250.5g/kg,iv,缓注,qd,PICU,重症细菌感染的治疗,儿科感染特点,小儿体格及免疫系统处成长阶段,解剖弱点：年幼儿问题较多,生理及免疫功能尚未完善,感染部位：,呼吸道，消化道，皮肤，五官,深部感染也较常见,临床特点：,起病快，感染发展快，,症状不典型或呈非特异性症状,儿科监护室危重病人感染,感染仍是,ICU,面临的主要临床问题之一,感染种类：,严重感染：深部感染，全身感染,院内感染（机会感染）：免疫耐受状态，,疾病因素及医疗因素,耐药菌感染病原菌特点：,细菌种类，耐药菌株,PICU,常见严重感染性疾病,重症肺炎,消化道感染，泌尿道感染,浆膜腔感染：胸膜炎，脑膜炎，腹膜炎，心包炎,脓毒症：原发性，外伤后,机会感染：,导管相关感染：深静脉，静脉营养,血液病粒细胞减少合并感染：化疗后,呼吸机相关肺炎,感染性心内膜炎,免疫耐受状态,细菌感染临床诊断方法,临床症候：,发热，感染部位症状表现,急性症状：咳嗽咳痰，胸痛，腹痛，头痛腹泻，嗜睡，神萎，休克,实验室检查：,血百分，急性相蛋白,(CRP,PCT),炎性液检测：浆膜液，脓液，,CSF,免疫学病原检测,细菌学检测：,阳性率，特异性,ICU,各类病原菌分布,青岛,2005,2006,n=1197,（成人）,ICU,常见病原体,G,菌：,金葡菌,，肺炎链球菌，,凝固酶阴性葡萄球菌,，肠球菌,G,菌：,绿脓假单胞菌,，大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,，,鲍曼不动杆菌,奈瑟球菌，流感嗜血杆菌,单胞菌属，肠杆菌属,其他：支原体，真菌，病毒,阴沟肠杆菌的,敏感性变迁,2008 CMSS Data on file,铜绿假单胞菌的敏感性变迁,2008 CMSS Data on file,2008,铜绿假单胞菌的敏感性,2008 CMSS Data on file,洋葱伯克霍尔德菌的敏感性变迁,2008 CMSS Data on file,鲍曼不动杆菌的敏感性变迁,2008 CMSS Data on file,各医院不动杆菌对碳青霉烯类敏感率分布,2008 CMSS Data on file,抗生素降阶梯治疗,主要针对致死性严重感染,:HAP,VAP,等,防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性,挽救患者生命，减少,ICU,住院日数,有严重的基础疾病合并感染,主要病原菌：,PA,SA,AB,降阶梯治疗：第一阶段：广谱强效抗生素,第二阶段：,相对窄谱的抗生素,抗生素联合应用,病原菌不明,严重感染：一般抗生素无效，病情进展,深部感染，重要部位感染,抗生素选配：,组织药物浓度,不良反应避免叠加,剂量与疗程,动态监测抗感染效果，及时调整治疗,消除影响感染控制的因素,各种医疗导管：,静脉导管（深静脉）相关感染,呼吸机相关肺炎（气管插管）,导尿管，引流管,长期卧床：坠积性肺炎，褥疮，,基础疾病：免疫耐受，粒细胞减少，解剖缺陷,病灶脓液引流,院内交叉感染,医院获得性重症感染的经验治疗,首选,碳青霉烯类,抗菌素或加酶抑制剂的抗菌素，,必要时加万古霉素,然后根据药敏试验结果选择抗菌素,不同类的药物交叉应用,部分,MRSA,对万古霉素敏感,抗菌经验性治疗失败的考虑,临床诊断：感染部位？与抗生素适应？,病原诊断：病原菌？耐药谱？,抗菌药物：恰当？剂量？时间？,影响疗效的局部因素：,感染部位异物、梗阻、脓肿？留置导管？,影响疗效的全身因素：,基础疾病？免疫抑制剂？变态反应？,小结,急救人员安排,急救用药：生命支持，配合应用,注意药物合理应用：,剂量与治疗作用、副作用,注意病人病情和药物作用的监测,