医学文库网-臂丛神经损伤【39页课件】.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1.臂丛的解剖：,图1.,二、臂丛神经解剖模式图,！脊神经根,和,臂丛根,为两个不同的概念,！,二、臂丛损伤的原因：,1、间接原因：,a.颈肩臂牵拉（产瘫）(肩部受压，并,颈部向对侧倾斜或上肢牵拉)；,b.乳癌等症的放疗；,c.绳索捆绑。,2、直接原因：,枪弹伤、刺伤、摔伤、车祸、体育,运动、锁骨和第一肋骨骨折。,摩托车交,通事故为最常见原因,。,80伴有其他严重损伤。常见并发,伤包括：肱骨近端、肩胛骨、肋骨、锁,骨、颈椎横突,骨折,，以及肩锁关节、胸,锁关节、肩关节,脱位,。,20伴腋动脉或锁骨下,动脉断裂,。,三、臂丛损伤的类型：,1.病理分型：,牵拉：,断裂：,根撕脱：a.完全撕脱,b.部分撕脱,病理分类,牵拉,断裂,根完全撕脱,根部分撕脱,2.临床分类：,最常用分类：,a.上臂丛损伤（Erb损伤、C5-6损伤、上干损伤）,b.下臂丛损伤（Klumpke损伤、C8-T1损伤、下干,损伤）有时包括C7,c.全臂丛损伤（C5-T1、上中下干损伤）,a,b,、臂丛神经的开放性损伤,、闭合（牵拉）性臂丛神经损伤,A.锁骨上损伤,1.神经节以上,2.神经节以下,B.锁骨下损伤,C.麻醉后瘫痪,、臂丛神经的放射性损伤,、产瘫,引自Lefferf RD.In Green DP：Operative hand Surgery，ed2，New York，1988，Churchill Livingstone,Lefferf分类,根据臂丛神经损伤的机制和损伤的部位分类,四、臂丛损伤的表现：,a.急性损伤：,有肩部和颈部的青,紫和肿胀，严重,的患者其上肢垂,于体侧（麻痹）,摩托车事故最常,见。,b.长期损伤：,Erb-Duchenne麻痹,（Waiters hand,侍者手、上臂丛损伤,）,原因：难产过度牵引头部及颈神经损伤后发生（高位产瘫）,特点：为C5.6根所组成的,上干损伤,，形成“,索要小费畸形,”或叫,Erb关节,（肩肘关节受累，手不受累）,Erb-Duchenne麻痹,引起：三角肌、二头肌、肱肌、肩胛下肌、大,圆肌、冈上下肌、旋后肌、肱桡肌麻痹,坎贝尔解释：,三角肌、冈上肌麻痹：,上肢不能外展,小圆肌、冈下肌麻痹：,上肢不能外旋,肱二头肌、肱肌、肱桡肌麻痹：,肘关节不能主动屈曲,旋后肌麻痹：,前臂旋前位，不能旋后,Klumpke麻痹：,（,Dejerin-Klumpke、下臂丛损伤,）可伴或不伴C7功能紊乱,。,原因：臂部超外展（低部产瘫）,特点：为C8、T1根所组成的,下干损伤,形成“,爪形手畸形,”（可伴有C7损伤）,爪形手畸形,手功能丧失,手内在肌瘫,痪+屈腕屈指肌麻痹+肱三,头肌麻痹,尚有感觉丧失（前臂、腕、,手内侧,）,Klumpke麻痹,时常合并有,Horner,综合症,（有撕脱形损伤可能）,五、臂丛神经损伤的诊断：,先确定,神经损伤的,范围,：,有几个节段损伤：,C5-6上干?,C8-T1下干？,C5678T1全臂丛？,主要通过肌节、皮节检查来确定,后确定,神经损伤的,类型,：,哪一段损伤：,根？干？股？束？,怎样的损伤：,牵拉伤？断裂伤？撕脱伤？（完,全？不完全？）,主要通过以下几个诊断方法：,几个主要的诊断方法：,（1）,锁骨上感觉减退（C3-4）,提示：,a.神经根部以上近端损伤,b.损伤大，已波及颈丛,c.预后差,（2）,颈后三角青肿,提示：,根节前损伤,（3）,菱形肌麻痹（C5）：,由臂丛最早发自臂丛根的分,支,肩胛背神经（C5）,支配,提示：,臂丛上干近端神经根撕脱,（4）,菱形肌正常（C5）：,提示：损伤在椎间孔远端,（5）,前锯肌麻痹（C5-7）,由臂丛神经最早发自臂丛,根的,胸长神经（C5-7）,支配,提示：,臂丛中干近端神经根损伤,注意：,1.提重物时也可造成胸长神,经损伤；,2.广泛神经损伤时应放弃此,试验。,（6）,Horner综合症,提示：,椎弓根管根部或,星状神经节（C7-T1椎间）受损,颈中神经节位,颈上神经节位C2-3椎间,（7）,冈上下肌麻痹,：,由唯一从上干部发出的,肩,胛上神经,C5-6支配,单发极罕见，与Erb麻痹同,时发生,（8）,Erb瘫痪,：为上干损伤,（9）,Klumpke瘫痪,：为下干损伤，许多患者由Horner综合症,E,K,其他检查,1.Tinel征（fromication 蚁行感征，神经叩击试验）：检查周围神经损伤，叩击或刺激（断离神经远心端或吻合处、引起其支配部位的发麻或闪电样感觉及为阳性），提示神经有不全损伤或已有再生。,在臂丛损伤时：沿着神经根由脊髓发出的部位用力叩击颈部的一侧，在神经支配的相应皮肤区域由疼痛感觉异常，则该试验为阳性：例如，在C6神经根的部位叩击，拇指产生严重的疼痛和发麻的感觉。Tine征阳性提示神经根和神经节有断裂。,然而，据说在有后神经节撕脱的情况下该试验也可以为阳性。,2.组胺试验：以健侧作为对照，患侧在病变皮肤中心用针刺入皮肤注入一点1的组胺。健侧应当有3倍于患侧的反应，在10min以内发生完全性潮红，受伤的一侧没有潮红提示有节后的神经损伤。如果3周以后在皮肤感觉缺失的皮肤仍持续有超过正常的3倍反应，可以确定有节前损伤。,3.特殊检查：,X线片：应该拍摄颈椎平片。尽管X线的基本作用是可以排除其他的病理改变，单偶尔也可以发现横突骨折；该骨折提示外伤严重，可引起不可恢复的损伤。胸部后前位片可以发现片侧膈肌麻痹，表示有臂丛近端的损伤。,MRI：可以鉴别神经根断裂的位置，特别是节前的损伤。,脊髓造影：可以对有无神经根撕脱及发生在脊髓伤的位置，提供有价值的信息。预后不良的征象包括：外伤性脊膜膨出，神经根囊的丧失或缩小或扩大，在椎管内有脑脊液的囊性积聚。,4.肌电图：,正常肌电图测定：主要包括;,正常插入电位，电静息、单位电位,（运动单位动作电位，动作电位）、肌肉不同程度用力收缩的波形。,一个脊髓前脚细胞及其轴突和所支配的肌群纤维称为一个,运动单位,一个运动单位所属肌纤维收缩时，其综合产生的肌电位称为,运动单位电位,运动单位动作电位的测定,电压（毫伏）：正常100-500毫伏之间,时限（毫秒）：正常5-12毫秒之间,波形（相）：单相、双相、三相、变相。多相波不超过12,肌肉中至少插入2块电极,！如果存在有任何动作电位表示该神经根有一定连续性！,5.感觉传导：,神经传导速度测定（NCV）包括：,运动神经传导速度（MCV）,感觉神经传导速度（SCV）,在臂丛神经损伤的鉴别诊断中：感觉传导速度的测定有特殊意义,感觉传导速度的测定方法：,诱发电位：刺激腕部正中神经从臂丛或颈部插入电极测定合成的电位。,逆行的感觉性动作单位：刺激腕部正中神经从食指环形电极测定电位。,后一种方法更常用，需两侧进行比较！,测定电位结果：,a.两侧相同：提示有严重的完全性的节前损伤。,b.伤侧测不到：提示有严重的完全性的节后损伤。,c.伤侧降低：提示有严重的完全性的混合性损伤。,臂丛损伤预后不良的征象,伤及全部五个神经根。,在已经麻醉的情况下上肢仍有严重的疼痛。,有锁骨以上感觉丧失和颈后三角青紫。,有横突骨折。,有Horner氏综合症。,有菱形肌和前锯肌瘫痪。,在感觉丧失的部位有感觉传导阻滞。,六、臂丛损伤的治疗：,注意：根丛脊髓处撕脱伤不能手术修复！,撕脱伤特点：a.一般情况下有以下肌受累：,菱形肌,受累（肩胛背神经C5）,前锯肌,受累（胸长神经C567）,膈肌受累（膈神经C345）,肩胛提肌,受累,b.肌电图：提示跟部损伤,如能排除神经根撕脱伤，可进行手术探查：有时可修复神经,Rorabeck和Harris回顾,134例臂丛损伤、孤立性上干损伤预后最好,