孕前和孕期保健指南-【课件】.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,孕前和孕期保健指南（第,1,版）解读,中华妇产科杂志,2011-2,前言,产科学家,Eastman,指出，在当今时代，进行产前检查来拯救孕产妇生命，是其他任何手段都无法比拟的,规范产检对于早期识别高危妊娠和胎儿异常，及时干预，在降低孕产妇死亡率和出生缺陷有重要意义,孕前和孕期保健指南（第,1,版），中华妇产科杂志，,2011-2,内容提要,第一部分：,孕前保健,第二部分：,孕期保健,孕前保健,患方知晓,医方准备,检查：,必查,/,备查,孕前保健,-,患方知晓,有准备、有计划的妊娠,几个合理：,合理生活习惯、合理运动、合理营养、合,理用药，调节心理健康,几个避免：,接触有毒有害物质、密切接触宠物、高龄,妊娠,补充叶酸,:,必须,0.40.8 mg,d,，或经循证医学验证的含叶酸的复合维生素,既往发生过神经管缺陷,(NTD),的孕妇，则需每天补充叶酸,4 mg,孕前咨询：,有遗传病、慢性病和传染病者，应予评估,并指导,医方准备,评估孕前高危因素：,孕妇慢性病史、夫妇的健康状,况、双方家族和遗传病史，评估是否存在不宜妊,娠的情况；详细了解不良孕产史,体查：,血压、,体质量,。,计算体质量指数,【BMI,=,体质量,(kg),身高,(m)2】,常规妇查,孕前保健,-,孕前检查,必查项目,血常规、血型（,ABO,和,Rh,）,尿常规,肝肾功能、空腹血糖,HBsAg,、梅毒螺旋体、,HIV,筛查,宫颈细胞学检查（,1,年内未查者）,孕期保健（,6-13,+6,W,）,健康教育及指导,流产的认识和预防,营养和生活方式指导,继续补充叶酸孕,3,个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素,避免接触毒害物质及宠物,避免使用可能影响胎儿发育的药物,必要时，孕期可接种破伤风或流感疫苗,改变不良的生活习惯，保持心理健康,孕期保健（,6-13,+6,W,）,常规保健,建立孕期保健手册,核实孕周，推算预产期,评估孕期高危因素,体查；常规妇查,（孕前,3,月未做者）；,胎心率测定,孕期保健（,6-13,+6,W,）,必查项目,血常规、血型（,ABO,和,Rh,）,尿常规,肝肾功能、空腹血糖,HBsAg,、梅毒螺旋体、,HIV,筛查,（孕前,6,月内已查者可不复查）,孕期保健（,6-13,+6,W,）,备查项目,心电图检查,丙肝；结核菌素试验（,PPD,）,抗,D,滴度（,Rh,阴性者必查）,75g OGTT,、甲功检测,地贫筛查、血清铁蛋白（,Hb105g/L,者）,宫颈分泌物淋球菌和沙眼衣原体、,BV,病,早孕唐氏筛查,（高危者可考虑绒毛活检或孕中期唐筛后再决定羊膜腔穿刺）,超声检查,：,确定宫内妊娠和孕周，胎儿是否存活，胎儿数目或,双胎绒毛膜性质,，子宫附件情，,孕,11-13W,时,NT,检测,上述检查均应用于有相应高危因素者,妊娠,14-19,+6,W,健康教育及指导,流产的认识与预防,妊娠生理知识,营养和生活方式的指导,中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义,Hb105g/L,或血清铁蛋白,3.0cm,正常。,妊娠,24-28W,健康教育及指导,早产的认识与预防,妊娠期糖尿病（,GDM,）筛查的意义,常规保健：,同孕,20-24W,产前检查,必查项目,GDM,筛查：可先行,GCT,或,直接行,OGTT,尿常规,备查项目,抗,D,滴度检查（,Rh,阴性者）,宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白（早产高危者）。,妊娠,30-32W,健康教育及指导,(I),分娩方式指导。,(2),开始注意胎动。,(3),母乳喂养指导。,(4),新生儿护理指导,(5),早产的认识与预防,常规保健：,询问阴道出血、饮食、运动情况,体查,宫底高度和腹围，评估胎儿,胎心率测定,必查项目,(1),血常规、尿常规。,(2),B,超：,胎儿生长发育情况、,羊水量,、胎位、胎盘位置,备查项目,抗,D,滴度检查（,Rh,阴性者）,宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白（早产高危者）。,妊娠,33-36W,健康教育及指导,分娩前生活方式的指导,分娩相关知识,新生儿疾病筛查,抑郁症的预防,常规保健：,询问胎动、阴道出血、宫缩、,皮肤瘙痒,、饮食、运动、分娩前准备情,同孕,30-32W,妊娠,33-36W,必查项目：,尿常规,备查项目,妊娠,35-37W,B,族链球菌（,GBS,）筛查,(,取肛周与阴道下,1/3,的分泌物培养,),妊娠,32-34W,肝功能、血清胆汁酸检测,妊娠,34W,开始电子胎心监护检查,心电图复查,备查项目均应用于有相应高危因素者,妊娠,37-41W,健康教育及指导,分娩相关知识,新生儿免疫接种指导,产褥期指导,胎儿宫内情况的监护,妊娠,41W,，住院并引产,常规保健,询问胎动、宫缩、见红等,体查同孕,30-32W,；行宫颈检查及,Bishop,评分,妊娠,37-41W,必查项目,超声检查,：评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（,S/D,值）等,NST,检查,（每周一次）,尿常规,不推荐常规检查的内容,1,2,骨盆外测量,证据表明骨盆外测量不能预测产时头盆不称,对阴道分娩的孕妇，孕晚期可测定骨盆出口径线,TORCH(,风疹除外,),弓形虫、,CMV,、单疱病毒筛查手段不成熟,对胎儿影响不确定。建议孕前筛查或孕期有针对性的筛查,不推荐常规检查的内容,3,4,BV,筛查,妊娠期,BV,的发生率为,10-20%,早产高危孕妇可筛查,BV,，但不宜作为常规,宫颈,fFN,检测及超声检查评估宫颈,阴性结果提示近期内无早产可能,没有足够的证据支持对所有孕妇进行常规检查,不推荐常规检查的内容,5,每次产检时查尿蛋白和血常规,除规定的孕周外不需要每次产检时检查,对妊高症及妊娠期贫血者可反复检查,6,甲功筛查（,FT3,、,FT4,、,TSH,）,甲减影响儿童神经智能发育，但,无证据表明将甲功作为常规筛查,孕妇妊娠期应保证有充足的碘摄入,不推荐常规检查的内容,7,结核病筛查,无证据表明将其作为常规筛查,高危孕妇,（结核高发区、居住条件差、,HIV,感染、药瘾者）,可在妊娠任何时期进行筛查,妊娠期糖尿病诊断及围保,2011-7-1,中华人民共和国卫生部发布,发布,妊娠期糖尿病诊断的卫生行业标准,2011-12-01,实施,1,范围,本标准规定了妊娠期糖尿病的,筛查和诊断,。,本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对妊娠期糖尿病的,诊断,2,术语和定义,2.1,妊娠期糖尿病,（,GDM,）,妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。,2.2,葡萄糖负荷试验,（,GCT,）,随机口服,50g,葡萄糖,(,溶于,200mL,水中,5min,内服完,),从饮糖水第一口开始计算时间,1h,后抽取静脉血,采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。,2.3,葡萄耱耐受试验,（,OGTT,）,进行,OGTT,前一天,晚餐后禁食,8hl4h,至次日晨,(,最迟不超过上午,9,时,),。试验前连续,3d,正常体力活动、正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于,150g,检查期间,禁食、静坐、禁烟,。检查方法,:,先测定空腹血糖,然后口服,75g,无水葡萄糖,(,溶于,300mL,水中,5min,内服完,),。再分别测定服糖后,1h,、,2h,的静脉血糖,(,从饮糖水第一口开始计算时间,),。采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。,2.4,体质指数,/,体重指数,（,BMI,）,反映机体肥胖程度的指标,计算公式,:,体重,(kg)/,身高,(m)2,。,中国成人按照体质指数分为四种体重类型,:,低体重,BMI(18.5kg/m2);,理想体重,BMI(18.5kg/m223.9kg/m2);,超重,BMI(24kg/m227.9kg/m2);,肥胖,BMI=28kg/m2,。,3,缩略语,GDM:,妊娠期糖尿病,(gestational diabetes mellitus),DM:,糖尿病,(diabetes mellitus),GCT:,葡萄糖负荷试验,(glucose challenge test),OGTT:,葡萄糖耐量试验,(oral glucose tolerance test,）,BMI:,体质指数,/,体重指数,(body mass index,）,FPG:,空腹血糖,(fasting plasma glucose),GHbA1c:,糖化血红蛋白,(glycosylated hemoglobin alc),NGSP:,美国国家糖化血红蛋白标准化计划,(national glycohemoglobin standardization program),DCCT:,糖尿病控制和并发症试验,(diabetes control and complications trail),PCOS:,多囊卵巢综合征,(polycystic ovarian syndrome),4 GDM,的筛查和诊断,4 GDM,的筛查和诊断,4.1 GDM,的筛查,4.1.1,评价,DM,的风险,4.1.1.1,DM,的高危因素,具有,DM,高危因素者,需在确诊妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。,高危因素包括,:,a),肥胖,(,尤其是重度肥胖,);,b),一级亲属患,2,型糖尿病,;,c)GDM,史或大于胎龄儿分娩史,;,d)PCOS;,e),反复尿糖阳性。,4.1.1.2,糖尿病合并妊娠的诊断,符合下列条件之一者诊断为,DM:,a)GHbA1c 6.5%(,采用,NGSP/DCCT,标化的方法,);,b)FPG7.0mmol/L(126mg/dL);,c)OGTT2h,血糖水平,11.1mmol/L(200mg/dL);,d),伴有典型的高血糖或高血糖危象症状,同时任意血糖,11.1mmol/L(200mg/dL),。,注,:,如果没有明确的高血溏症状,a)c),需要在另一天进行复测核实。,4.1.2 GDM,的筛查时间,孕,24,周,28,周,进行。,4.1.3,结果判定,50g GCT,血糖,7.8mmol/L,为异常。,4.1.4 GDM,的高危因素,1,孕妇因素,:,年龄,35,岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。,2,家族史,:,糖尿病家族史。,3,妊娠分娩史,:,不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、,GDM,史。,4,本次妊娠因素,:,妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多,;,反复外阴阴道假丝酵母菌病者。,4.2 GDM,的诊断,4.2.1 GDM,的诊断步骤,GDM,诊断一步法,:,不必行,50g GCT,而妊娠,24,周,28,周直接行,75g OGTT,。一步法适用于,有,GDM,高危因素的孕妇或有条件的医疗机构,进行。,GDM,诊断两步法,:,第一步,:,进行,FPG,FPG5.1mmol/L,则诊断,GDM;,如,FPG 4.4mmol/L,但,5.l mmoI/L,者进行第二步,:75g OGTT,如果,OGTT,结果异常者则诊断为,GDM,。,或者第一步,:,进行,50g GCT,结果异常者,进行第二步,:,如果,50g GCT,血糖,11.1mmol/L,即测,FPG,FPG,异常则诊断,GDM;,如,FPG,结果正常,尽早行,75g OGTT,。,75 g OGTT,的正常值,:,空腹：小于,5.1mmol/L,1h,血糖：小于,10.0 mmol/L,2h,血糖：小于,8.5mmol/L,任意一点血糖值异常者应诊断为,GDM,。,4.2.2GDM,的分级,GDM,分为以下,2,级,:,Al,级,:GDM,只需单纯用饮食治疗即可把血搪控制在正常范围,;,A2,级,:,需加用胰岛素治疗才能把血搪控制在正常范围的,GDM,。,中国围产学会糖尿病协作组,GDM,诊断推荐,早孕期筛查：（孕,13,周前）,目的是,筛查孕前糖尿病,标准：,孕期任何时段,FPG7.0 mmol/L,、糖化血红蛋白（,HbA1C,）,6.5%,则诊断为妊娠前糖尿病；,随机血糖,11.1mmol/L,且有症状，可加做,FPG,或,HbA1C,加以确诊。,5.1FPG,7.0mmol/L,，不能诊断,GDM,，但需营养指导管理，需待中孕期进一步检查确定。,中孕期,：（,13,周,-24,周）,4.4,FPG,5.1 mmol/L,，待,24-28,周行,OGTT,；,5.1,FPG,7.0mmol/L,，纳入营养指导管理，暂不诊断,GDM,；待,24,周后行,FPG,或,OGTT,以确诊。,中国围产学会糖尿病协作组,GDM,诊断推荐,24-28,周：不再推荐,50,克,GCT,，资源缺乏地区可先行,FPG,检查,4.4,FPG,5.1 mmol/L,，行,OGTT,；,5.1,FPG,7.0mmol/L,，,直接诊断,GDM,，无需,OOGT,孕晚期：前期糖尿病检查正常，,28,周后若出现糖尿病症状，或存在糖尿病高危因素者可重复,OGTT,孕期任何时段,FPG,4.4mmol/L,，孕妇极少发展为,GDM,，故无需,OGTT,GDM,血糖控制目标：,空腹,5.3 mmolmmol/L/L,，,餐后，,1h,7.8mmol/L,，,餐后，,2h,6.7 mmol/L,。,重度子痫前期的管理,孕前管理,早孕期管理,中孕期管理,晚孕期管理,产后管理,重度子痫前期的管理,孕前管理,孕前高危因素筛查：,原发高血压,糖尿病,肾脏疾病,抗磷脂抗体阳性,子痫前期家族史（母亲或姊妹）,肥胖,易栓症,高血脂,心血管疾病家族史等,高龄初产,距末次妊娠,10,年或,2,年,多胎妊娠,体外受精,孕前高危因素处理：,原发高血压：无心脑肾等并发症。血压稳定在,140/90mmHg,以下才能妊娠，孕前,6,个月内改用对母胎均安全的药物,糖尿病：全面体检，确定糖尿病分级决定能否妊娠。孕前将血糖调整到正常，,HbAlc,降至,6.5%,以下。口服降糖药者，孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。,孕前,BMI25,者加强锻炼，合理饮食，,BMI,控制在,18.5-23,孕前合理饮食，进富含蛋白质、维生素、微量元素的食物，减少动物脂肪及盐摄入,重度子痫前期的管理,孕前管理,重度子痫前期的管理,孕前管理,药物预防,低钙饮食者，孕妇补钙，摄入,1.5g/d,高凝倾向：孕前或孕后每晚服阿司匹林,25-75mg,至分娩,维生素,C 1.0 g/d,和维生素,E400 mg/d,至分娩,重度子痫前期的管理,早孕期管理,重视基础血压监测：,早孕期收缩压,130mmHg,或舒张压,80mmHg,者建议在家每日自测血压。,重视蛋白尿检测：,早孕期检查必须测定尿蛋白，尿蛋白定量,0.3g/24h,或定性,（+,）,重视早孕健康教育,重度子痫前期的管理,中孕期管理,1.,产前检查频率：,妊娠期高血压,24w-32w,至少每两周一 次，,32w,后至少每周,1,次,2.,监测内容,：血压、,24h,尿蛋白定量、肝肾功能、血常规、凝血功能、彩超。,重度子痫前期的管理,中孕期管理,3.,门诊评估,：评估首次出现高血压、蛋白尿、和头痛、恶心、上腹不适等症状。,妊娠,20,周后首次出现高血压，无蛋白尿：,舒张压,90-100mmHg,：建议,48h,内住院,舒张压,90-100mmHg,，有自觉症状，或收缩压,160mmHg,，舒张压,100mmHg,，建议当日入院,妊娠,20,周后首次出现高血压及蛋白尿：,舒张压,90mmHg,及尿蛋白,（+,）建议当日住院评估,舒张压,110mmHg,及尿蛋白,（+,）；收缩压,170mmHg,及尿蛋白,（+,）；舒张压,90mmHg,及尿蛋白,（+,）并伴明显自觉症状，建议立即住院,妊娠,20,周后首次出现蛋白尿但无高血压：,尿蛋白（,+,），建议,1,周内再评估,尿蛋白,（+,），建议,48,小时内住院评估,尿蛋白,（+,）伴有明显自觉症状，建议当日住院评估,重度子痫前期的管理,中孕期管理,舒张压,90mmHg,，无蛋白尿或微量蛋白尿孕妇出现,头痛和或视物模糊，建议加强监护，,1,周后评估,上腹部疼痛，建议当日住院评估,胎动减少或,FGR,建议加强监护，,1,周后评估,重度子痫前期的管理,中孕期管理,4.,早发型重度子痫前期终止妊娠指征,:,血压控制不良，（应用两种降压药最大量，舒张压持续大于,110mmHg,）,肺水肿,反复出现子痫,HELLP,综合症持续上腹痛,胎盘早剥,持续头痛或视觉改变,频发晚减或重度变异减速,估计胎儿体重第,5,百分位且连续,1-2,周胎儿停止发育,脐动脉舒张期血流反向或消失,妊娠不足,23,周的重度子痫前期,重度子痫前期的管理,中孕期管理,5.,早发型重度子痫前期期待治疗指征,:,血压控制良好,子痫（入院后病情缓解）,HELLP,综合症无上腹痛,胎心监护正常,胎儿继续生长,脐动脉舒张末期血流正常,重度子痫前期的管理,晚孕期管理,监测：监测生命体征、体重、尿量、血常规、凝血功能、尿常规、,24h,尿蛋白定量、肝肾功能、电解质、胎心监护、超声。,管理：镇静、解痉、降压、合理补充胶体、利尿以及终止妊娠。,终止妊娠指征,重度子痫前期的管理,产后管理,产后,3-6,天每天监测血压及尿蛋白,继续用硫酸镁,24-48h,血压,160/110mmHg,继续降压治疗,在重要脏器功能恢复正常后方可出院,产后,6,周血压仍未恢复正常，产后,12,周复查，同时尿常规、电解质、肌酐、空腹血糖、血脂、心电图。,计划妊娠时间：,2,年，,10,年,NST,的应用指征、时机及频率（,ACOG,建议,）,产前监护主要用于高危妊娠：,抗心磷脂综合症、未控制的甲状腺功能亢进、血红蛋白病、紫绀型心脏病、系统性红斑狼疮、慢性肾脏疾病、,1,型糖尿病、高血压、子痫前期、羊水过少、羊水过多、胎儿生长受限,(FGR),、多胎妊娠、过期妊娠、较为严重的同种免疫性疾病,(,母儿血型不合等,),、胎动减少、死胎史,产前胎儿监护启动时机：,妊娠,32,34,周,存在孕前糖尿病或多个高危因素并有,FGR,应提前到,26,28,孕周。,产前胎儿监护的频率：,主要根据孕妇所存在的高危因素和所发现的胎儿监护异常情况而定。,一般每周,1,2,次,1,型糖尿病、,FGR,、过期妊娠、重度子痫前期、严重贫血或曾经有过胎儿死亡史等,每周至少监护,2,次,胎动减少或听诊胎心率,160bpm,时需行,NST,监护过程中发现异常,应进行多种监护方式以证实,并持续监护至正常为止,产科入院指征,临产,胎膜早破（,PROM,）,早产、先兆早产,异常出血,胎儿监护异常,羊水过少,/,过多,择期剖宫产,38,39,周,双胎：,37,38,周,引产,正常,41,周,合并症,39,40,周（,GDM,、,IGT,、,FGR,、血型不合、胎儿偏大、羊水过少）,病情进行性加重，根据情况决定引产时间,NST,结果的判断,有反应型,20,分钟内有,2,次加速（,15bpm,持续,15,秒），基线变异良好,无反应型,30,周后,80%,有反应型,产后随诊,产后,6,周随诊,询问产后的情况,恶露情况,乳汁分娩情况,伤口情况,子宫、附件检查,计划生育宣教,GDM,患者重复,OGTT,试验，重度子痫前期的产后管理等,Thanks For Attention,