术前准备-赵演稿课件.ppt

Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,*,Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,*,概 述,术前准备,包括：手术前准备；麻醉前准备,目的：,获得,良好的手术治疗效果,术前准备与病人手术：轻重缓急、范围大小,生理状况密切相关,概 述,麻醉前准备和手术前准备的区别是麻醉,医生和手术医生对病人情况的关注点不同。,因为麻醉存在着比手术更高的风险性，,根据病人各器官的功能情况如有一丝含糊就,会,危及,病人生命。,所以，,手术有大小之分，麻醉无大小。,概 述,手术医生：,病理状态 手术 生理状态,麻醉医生：,生理状态 麻醉状态,（医源性病理状态）,在安全无痛中接受手术 生理状态,所以：,手术医生是治病的,手术质量,麻醉医生是保命的,生命安全,概 述,手术本身就是创伤,致伤因素作用于机体所造成的组织结构,完整性破坏或功能障碍。,创伤并发症：失血、感染,脂肪栓塞,肺栓塞,应激性溃疡,凝血功能障碍、器官功能障碍,概 述,麻醉本身也是创伤，因为任何麻醉药和麻,醉方法都会扰乱病人的生理平衡。,麻醉并发症：呼吸抑制,循环抑制,神经损伤,过敏反应,概 述,临床麻醉涉及所有的手术科室，手术种,类繁多，病人各异，年龄、体质、精神状态,各不相同。,病人除了外科疾病对机体造成的损害之,外，可能还夹杂其它疾病，甚至是严重威胁,生命的疾病。,概 述,评估：,（评价和估量）,专业机构和人员，按照国家法律、法规,和评估准则，根据特定目的，遵循评估原则,依照相关程序，运用科学方法，进行分析、,估算并发表专业意见的行为和过程。,概 述,术前风险评估是医务人员，按照卫生部,制定的诊疗常规和诊疗指南，全面的分析病,情，科学、准确的对病人实施手术而带来的,风险做出评估。,评估病人是否经受得了这一刀？,术前检诊与评估,（术前准备）,术前检诊与评估,一 重要性,1,麻醉前对病人检诊和评估，是完善术前准,备和制定最适合病人麻醉方案的基础。,2,提高安全性，减少并发症，加速康复，降,低医疗费用。,3,避免临时取消手术或发生严重麻醉事件。,4,有助提高病人的满意度。,术前检诊与评估,二 目的,1,获得病史 体格检查,实验室检查 特殊检查,全身情况 精神状态,判断：是否作进一步检诊，完善术前准备,术前检诊与评估,2,指导病人配合麻醉，解除病人精神负担，,取得病人的同意和信任。,3,针对病人特殊情况，与手术医师取得共识。,术前检诊与评估,三 基本内容,1,阅读病历，了解详细病史和各种检查结果。,2,分析病理生理情况、具体病情特点。,3,按,ASA,体格情况评估分级，根据评估结果采取对策，制定合适的麻醉方案。,术前检诊与评估,ASA,体格情况评估分级,分级 评估标准,健康病人,轻度系统性疾病，无功能受限,重度系统性疾病，有一定的功能受限,重度系统性疾病，终身需要不间断的治疗,濒死病人，不论手术与否，在,24,小时内不太可能存活,全身情况检诊与评估,一 全身情况,发育：不正常可发生麻醉穿刺、插管困难。,体重：过度肥胖易并发相关疾病，麻醉后易,发生并发症。体重近期显著减轻者麻,醉耐受力差。,营养：营养不良对麻醉和手术耐受力均差。,器官系统检诊与评估（呼吸）,器官系统检诊与评估（呼吸）,临床上反映呼吸功能的检测项目：,1,肺功能测定,2,动脉血气分析,简易测试肺功能方法：,1,屏气试验,2,爬楼梯运动试验,器官系统检诊与评估（呼吸）,肺功能检测的基本指标,_,项目 预计值 中度危险 高度危险,_,肺活量,FVC x,预计值的,50%,15ml/kg,1,秒量,FEV,1,x,2L,1L,1,秒率,FEV,1,/FVC x,预计值的,50%,预计值的,35%,残气量,/,总肺容量,x,预计值的,50%,RV/TLV,最大通气量,MVV x,预计值的,50%,预计值的,30%,肺,CO,弥散量,DLCO x,预计值的,50%,_,术后肺部并发症危险性和术前肺功能的关系,器官系统检诊与评估（呼吸）,血气分析,_,项目 正常值 高度危险值,_,动脉血氧分压,PaO,2,80,100mmHg,60mmHg,动脉血,CO,2,分压,PaCO,2,35,45mmHg,55mmHg,_,器官系统检诊与评估（呼吸）,简易测试肺功能方法评估,1,屏气试验：,30,秒为正常；,20,秒肺功能显著不全,2,爬楼梯运动试验：均匀速度爬楼梯,2,3,层,比基础心率增快,15,20,次,/min,；呼吸频率增加,10,15,次,/min,为正常,比基础心率增快,20,次,/min,；呼吸频率增加,15,次,/min,肺功能显著不全,器官系统检诊与评估（呼吸）,呼吸困难评级,_,0,级 无呼吸困难症状,I,级 能较长距离缓慢平道走动，但赖于步行,II,级 步行距离有限制，走一或二条街后需要停步休息,III,级 短距离走动即出现呼吸困难,IV,级 静息时也出现呼吸困难,_,器官系统检诊与评估（呼吸）,呼吸系统感染,术前呼吸系统感染，术后呼吸系统并发,症较正常者高,4,倍。,因此，在感染得到充分控制,1,2,周后,才能实施择期手术。,器官系统检诊与评估（呼吸）,慢阻肺（,COPD,）：,包括：慢性支气管炎、肺气肿、哮喘,可导致肺功能严重受损,如：缺氧、高二氧化碳血症,处理：控制感染、停止吸烟、,降低气管和支气管的应激性,小气道阻塞,肺气肿,有效呼吸面积减少,肺活量减少,功能余气量增加,最大通气量和用力肺活量降低,肺泡通气,血流比值失调，,PaCO,2,、,PaO,2,A-aDO,2,器官系统检诊与评估（呼吸）,COPD,分级,_,分级,FEC,1,%,危险程度,_,70,轻,50,69,中,50,重,_,器官系统检诊与评估（呼吸）,小结：,呼吸功能障碍 肺泡通气量不足,气体弥散障碍 通气,/,血流比失调,血多气少 分流增加 低氧血症,呼吸功能不全，术后并发症难以处理,术前要准确评估。,呼吸衰竭，死亡率高，择期手术禁忌,器官系统检诊与评估（心血管）,器官系统检诊与评估（心血管）,检查项目：,心电图,运动试验心电图,动态心电图,冠状动脉造影,超声心动图,器官系统检诊与评估（心血管）,超声心动图：,了解,:,室壁运动情况；,心肌收缩和室壁厚度,有无室壁瘤和收缩时共济失调；,瓣膜功能是否良好,跨瓣压差程度；,左心室射血分数,左心室射血分数小于,35%,常提示心功能,差，围手术期心肌梗死发生率增高，充血性,心衰机会也增多。,器官系统检诊与评估（心血管）,心脏危险指数,_,项目 内容 记分,_,病史 心肌梗死,70,岁,5,_,体检 第三心音、颈静脉怒张等心衰症,11,主动脉瓣狭窄,3,_,心电图 非窦性节律，术前有房早,7,持续室性早搏,5,次,/min 7,_,一般内科情况差,PaO250mmhg,k+18mmol/L,Cr260mmol/L,SGOT,升高，,慢性肝病征及非心脏原因卧床,3,_,腹、胸部 手术,3,_,急诊 手术,4,_,总计,53,分,器官系统检诊与评估（心血管）,心功能分级与心脏危险因素积分,对围手术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系,_,心功能分级 总分数 心因死亡（,%,）危及生命的并发症*（,%,）,_,0,5 0.2 0.7,6,12 2.0 5.0,13,25 2.0 11.0,26 56.0 22.0,_,*,非致命心肌梗死、充血性心衰和室速,器官系统检诊与评估（心血管）,估计病人围术期发生心脏原因并发症的机会而分成,高危,心梗后,7,30,天，伴心绞痛；,充血性心力衰竭失代偿；,严重心律失常（房室传导阻滞、室上速心室率未得到控制）；,严重瓣膜病变。,中危 心绞痛不严重；,有心肌梗死病史；,曾有充血性心衰史或目前存在代偿性心衰；,糖尿病。,低危 老年；,心电图异常（左心室肥厚、束支传导阻滞、,ST-T,异常）；,非窦性节律（房颤）；,有脑血管意外史；,高血压未得到控制。,器官系统检诊与评估（心血管）,外科手术操作发生心脏原因并发症或死亡的机会而分为,高危手术 预计心脏意外危险、心源性死亡发生率大于,5%,。,如急诊大手术，特别是老年病人；,主动脉或其他大血管手术；,周围血管手术；,预计长时间的外科操作，伴大量液体或血液流失。,中危手术 心脏意外危险发生率小于,5%,。,如颈动脉内膜剥脱术；头、颈部手术；,胸，腹腔内手术；矫形外科手术；,前列腺手术。,低危手术 心脏意外危险发生率小于,1%,。,如内窥镜操作；体表手术；,白内障手术；乳房手术。,器官系统检诊与评估（心血管）,心功能进行分级,级 体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困,难等；,级 日常活动轻度受限，出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休,息后感舒适；,级 体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；,级 休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动会,增加不适感。,器官系统检诊与评估（心血管）,心功能进行分级,-,级 进行一般麻醉与手术安全性应有保障,级 经术前准备与积极治疗，使心功能获得,改善后，方可手术,级 属高危病人，麻醉和手术的危险性大,器官系统检诊与评估（心血管）,心血管由三部分组成：,心脏（泵）：,1,心衰,2,心梗,3,传导疾患,血管（管道）：,1,高血压,2,大动脉炎,血液（水）：,1,容量（休克）,2,溶质,（血红蛋白、凝血、抗凝）,器官系统检诊与评估（心血管）,心脏主要的功能是“泵”的作用,心力衰竭就是泵的功能出现了问题,无论是左心还是右心的衰竭，是舒张功,能还是收缩功能的障碍，都不仅会对患者心,血管系统，而是对全身各个系统均造成影响,这类患者是高危病人,器官系统检诊与评估（心血管）,充血性心力衰竭：,病因：心肌病变；缺血性心肌损害；,心脏瓣膜异常；重度高血压；肺心病,治疗：内科系统治疗，纠正心衰,稳定后方可手术,ASA,分级：,5,级 极高危 高死亡率,器官系统检诊与评估（心血管）,肥厚性心肌病：,是具有特征性病生理改变和多种形态、,功能及临床表现的复杂心脏病。分四型,诊断：典型的症状和体征，超声心动,预后：主要死因 猝死 心衰,手术麻醉危险性大，死亡率高,器官系统检诊与评估（心血管）,缺血性心脏病：,是指冠状动脉粥样硬化导致的心脏病,包括：心绞痛 心肌梗死,心绞痛、心肌梗死、突然死亡是缺血性心脏病的首发表现,心律失常是缺血性心脏病猝死的主要原因,形成冠状动脉粥样硬化的二个重要危险因素是男性和年龄,三个附加危险因素是高胆固醇、高血压、吸烟,器官系统检诊与评估（心血管）,心绞痛：,冠状血流与心肌耗氧的不平衡导致心肌缺血，表现心绞痛,心肌梗死：,冠状血管血栓性栓塞引起,术前评估：,近期心梗，围术期再梗率,20,30%,不稳定心绞痛，围术期再梗率,28%,再梗死亡率,30%,心梗后的择期手术，要推延的,6,个月以后,器官系统检诊与评估（心血管）,传导疾患：心律失常,1,窦性心律失常：,治疗：过速,对症治疗,过缓,阿托品,2,室上性心动过速,:,多无器质性心脏病,主要是甲亢，药物中毒等所致,治疗：原发病,器官系统检诊与评估（心血管）,3,早搏：,一过性或偶发性房、室性早搏,治疗：不用治疗,频发，二联律、三联律或成对，多源性,易诱发室速和室颤。,治疗：内科系统治疗,器官系统检诊与评估（心血管）,4,阵发性室速：药物治疗,电复律和电除颤,器官系统检诊与评估（心血管）,5,房颤：,可致严重的血流动力学紊乱,心绞痛、昏厥、栓塞、心悸,未复律者，麻醉前心率：,80,次,/,分,治疗：慢速 快速 强心药,注意：血栓脱落,器官系统检诊与评估（心血管）,6,束支传导阻滞：,右束支 临床意义不大,左束支,（左前、左后分支）冠心病的前奏,双分支或三分支阻滞，可发展成房室传导,阻滞,器官系统检诊与评估（心血管）,7,房室传导阻滞：,度 不用治疗,度 心率,50,次,/min,做阿托品试验,阳性术前安装起搏器,度 手术前安装起搏器,器官系统检诊与评估（心血管）,高血压：,重要脏器是否受累及程度,舒张压升高比收缩压升高危害更大,多年高血压不要求很快降至正常,应缓慢平稳降压,器官系统检诊与评估（心血管）,高血压评估,WTO,标准：收缩压,160mmHg,舒张压,95mmHg,第一期 临床无心、脑、肾等脏器的并发症,第二期 左心室扩大、眼底动脉变细弯曲或,蛋白尿三项中一项者,第三期 脑血管意外高血压脑病、左心衰竭,肾功能衰竭、眼底出血四项中一项者,器官系统检诊与评估（心血管）,按舒张压高低分为,轻度：,95 mmHg,104mmHg,中度：,105 mmHg,114mmHg,重度：,115mmHg,恶性高血压：,130mmHg,并有眼底出血,器官系统检诊与评估（心血管）,降压药,1,利尿剂：氢氯噻嗪、螺内酯,2,受体阻滞剂：美托洛尔,3,钙通道阻滞剂：硝苯地平,4,受体阻滞剂：哌唑嗪,5,血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利,6,血管紧张素,受体拮抗剂：洛沙坦,器官系统检诊与评估（心血管）,选药的原则：,1,口服降压药，服用到手术当日早晨,2,术前尽量不要：,受体阻滞剂,受体阻滞剂,血压标准：,160/95mmHg,心、脑、肾功能基本正常,器官系统检诊与评估（心血管）,容量（水）,低血容量：容量 休克,估计容量：,成人平均估计血容量占体重,7%,（,70ml/kg,）,高龄者的血容量较少占体重,6%,儿童的血容量占体重,8%,9%,新生儿估计血容量占体重,9%,10%,器官系统检诊与评估（心血管）,失血分级,_,分级 失血量 失血量占血容 心率 血压 呼吸频率 尿量 神经系统症状,ml,量比例,%,次,/,分 次,/,分,ml/h,_,750,30,轻度焦虑,10001250,2025,100,下降,2030 2030,中度焦虑,15002000,3035,120,下降,3040 520,委靡,2500,4045,140,下降,40,无尿 昏睡,_,失血分度：轻度失血,20%,；中度失血,30%,；重度失血,50%,器官系统检诊与评估（心血管）,低血容量休克的主要病理生理改变是：,有效循环血容量急剧减少,导致：组织低灌注,无氧代谢增加,乳酸性酸中毒,再灌注损伤以及内毒素易位,最终导致多器官功能障碍综合征（,MODS,）,器官系统检诊与评估（心血管）,低血容量休克的最终结局,自始至终与组织灌注相关,因此，提高救治成功率的关键是,尽早去除休克病因的同时,尽快恢复有效的组织灌注,以改善组织细胞的氧供,重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能,器官系统检诊与评估（心血管）,具体措施：,一 尽快解除病因 手术,二 尽早纠正休克 扩容,器官系统检诊与评估（心血管）,扩容：,1,估计失血量：,心率 血压,/,心率分离 黏膜,CVP,尿量,血球压积 血色素,2,补充失血量：,先晶 后胶 晶,/,胶,1/1,红细胞悬液,3,开放静脉通道：周围静脉,深静脉,器官系统检诊与评估（心血管）,失血休克纠正（手术止血、补充容量）,溶血（,DIC,）凝血治疗,促凝血药：血浆,立止血,维生素,K,1,氨甲环酸 鱼精蛋白,器官系统检诊与评估（心血管）,抗凝血,抗凝血药：阿司匹林：术前,7,天停药,华法林：术前,5,天停药,肝素：术前,1,天停药,银杏属：术前,3,天停药,抗凝血药停药后（,7.5.1.3,）化验检查凝血项,器官系统检诊与评估（心血管）,择期手术：,血色素,Hb 70g/dL,血球压积,Hct 25%,器官系统检诊与评估（肝功）,器官系统检诊与评估（肝功）,肝功能实验室检查：,蛋白质合成,胆红素代谢,凝血机制,器官系统检诊与评估（肝功）,肝病严重程度的分级计分法,_,临 床 疾病严重性,与,_,生化检查,1 2 3,_,脑病（程度分级）无,1,2 3,4,胆红素 ,25 35,40,40,（,mol,L,）,白蛋白,35 28,35,28,（,g/L,）,凝血酶原延长时间,1,4 4,6,6,（,S,）,-,器官系统检诊与评估（肝功）,肝损害程度的估计,-,轻度损害 中度损害 重度损害,-,血清胆红素 ,34.2 34.2,51.3,51.3,(mol,L0.05847=mg/dL),血清白蛋白 ,35 30,35,30,(g/L),腹水 无 易控制 不易控制,神经症状 无 轻度 昏迷前期,营养状态 好 尚好 差，消瘦,手术危险性 小 中 大,_,器官系统检诊与评估（肝功）,Pugh,肝功能不全评估分级,_,肝功能不全 轻度 中度 重度,_,血清胆红素（,mol/L,）,25 25,40,40,血清白蛋白（,g/L,）,35 28,35,28,凝血酶原时间（,sec,）,1,4 4,6,6,脑病分级 无,1,2 3,4,每项异常积分,1,分,2,分,3,分,手术危险性估计 小 中 大,_,1,3,分轻度肝功能不全；,4,8,分中度不全；,9,12,分重度不全,器官系统检诊与评估（肝功）,肝脏和酶,肝脏是人体的重要代谢器官，含酶特别丰富，,其酶蛋白占肝脏总蛋白的,2/3,左右。,在病理情况下肝脏的酶含量常有改变，并且可,反映在血液内酶浓度的变化，临床上可根据血清内,酶活力的增高或减少来了解肝脏病变的性质和程度,，可辅助诊断肝脏疾病,.,器官系统检诊与评估（肝功）,肝胆疾病时血清内酶类的改变,1,反映肝细胞损害为主的酶类：,（,1,）肝细胞损害时酶活力增高：,谷丙转氨酶、谷草转氨酶、异柠檬酸脱氢酶、乳酸脱氢酶,山梨醇脱氢酶、谷氨酸脱氢酶、鸟氨酸氨基甲酰转氨酶,精氨琥珀酸裂解酶、精氨酸酶醛缩酶、,1-,磷酸果糖醛缩酶,鸟嘌吟酶。奎宁氧化酶、葡萄糖醛酸苷酶,（,2,）肝细胞损害时酶活力降低：,胆碱酯酶，卵磷酯胆固醇转酰基酶,2,反映胆汁淤积为主的酶类，胆汁淤积（或肝内占位）时酶活力增高：,碱性磷酸酶、,5,一核苷酸酶、,一谷氨酰转氨酶、亮氨酸氨肽酶,3,反映肝内纤维组织增生的酶：,单胺氧化酶、脯氨酸羟化酶,器官系统检诊与评估（肝功）,凝血因子缺乏,凝血功能障碍,纤溶酶原的合成下降,DIC,抗纤溶酶合成减少,原发性纤溶,血胆红素增高,迷走神经反射增强,严重时心脏骤停,器官系统检诊与评估（肝功）,白蛋白 结合药物 活性 药效,麻醉药、镇静药、镇痛药、都在肝中降解,肝功能不全时，药物的降解和消除速率减慢,药物时效延长,器官系统检诊与评估（肝功）,轻度肝功能异常：可以麻醉和手术,重度肝功能不全：,晚期肝硬化、贫血、低蛋白血症、,腹水、全身出血、肝昏迷前期脑病,危险性极高，不宜手术,肝病急性期：除急症外禁忌手术,术中、术后出现凝血机制障碍,等严重并发症，预后不佳,器官系统检诊与评估（肾功）,器官系统检诊与评估（肾功）,血肌酐浓度,血尿素氮,(BUN),尿浓缩和尿稀释试验,(,测尿）比重,器官系统检诊与评估（肾功）,肾功能损害程度分类,正常值 损 害 程 度,轻 度 中 度 重 度,血肌酐,70,106,132.6,221,229.8,397.8,397.8,（,mol/L,）,血尿素氮,1.79,7.14 7.5,14.28 14.64,25 25.35,35.7,（,mmol/L,）*,*,mg/dl,0.357=mmol/L,器官系统检诊与评估（肾功）,肾脏是最重要的排泄器官，药物如其降,解产物均主要经肾排泄。,故对于肾功能衰竭或无尿的病人，在药,物的选择和剂量上需根据具体情况予以认真,的考虑。,器官系统检诊与评估（肾功）,对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人原则,上忌施择期手术，但血透后仍可手术。,慢性肾功能衰竭已发展至尿毒症时，尽,量在局麻、椎管、神经阻滞麻醉下手术。,肾移植手术后的病人手术时，应重视其,所用抗排异药物的不利影响或副作用。,器官系统检诊与评估,(,中枢神经,),器官系统检诊与评估,(,中枢神经,),神志状态,昏迷程度,Glasgow,标准,颅内压,惊厥,癫痫,锥体外系综合征,器官系统检诊与评估,(,中枢神经,),意识状态分级,分级 意识水平,清醒 意识清楚,嗜睡 精神倦怠、欲睡，但能够正确回答问题,朦胧 轻度意识障碍，反应迟钝，回答问题不正确，检查时不合作,IV,半昏迷 意识大部分丧失，呼之不应或有较迟钝的反应，对疼痛刺激,有反应，角膜反射存在，有咳嗽及吞咽动作,V,昏迷 意识丧失，对刺激无反应，瞳孔光反射减弱或消失，多无咳,嗽及吞咽动作,器官系统检诊与评估,(,中枢神经,),Glasgow,昏迷评分法,检查项目 反应 评分,睁眼活动 自动睁眼,4,呼唤睁眼,3,刺痛睁眼,2,从不睁眼,1,言语反应 语言切题,5,语不达意,4,含糊不清,3,唯有声叹,2,无语言反应,1,运动功能 遵命动作,6,定位动作,5,肢体回缩,4,屈曲性姿势,3,伸直性姿势,2,无运动反应,1,器官系统检诊与评估（胃肠）,器官系统检诊与评估（胃肠）,1,饱胃,采取预防措施避免发生呕吐误吸,2,营养不良：纠正,胃肠道,静脉高营养,3,肠梗阻,脱水,补液,4,术前灌肠,脱水,补液,5,术前禁食时间：固体食物,12 h,流食,4 h,器官系统检诊与评估（内分泌）,器官系统检诊与评估（内分泌,）,(,一,),甲状腺机能亢进,(,二,),糖尿病,(,三,),胰岛素瘤,(,四,),肾上腺皮质醇增多症,(,五,),嗜铬细胞瘤,(,六,),妇女经期间,器官系统检诊与评估（内分泌）,糖尿病,诊断,：,1,具有糖尿病症状，空腹血糖,7.8mmol/L,，二次以上。,2,具有糖尿病症状，任意时间血糖,11.1mmol/L,。,3,空腹血糖低于,7.8mmol/L,，疑有糖尿病者应接受,75g,葡萄糖,耐量试验。服糖后,2h,血糖超过,11.1mmol/L,。,并发症：,1,动脉粥样硬化,2,糖尿病肾病,3,神经病变,4,感染,5,视网膜病变,器官系统检诊与评估（内分泌）,术前治疗原则,1,口服降糖药，血糖控制良好，无并发症，,术前不做特殊处理。,2,口服降糖药，血糖控制不好，有并发症，,停用口服药，改用胰岛素，简单常用的方,法：每日,1/41/2,中效胰岛素。,3,使用胰岛素后，测血糖，调整用量。,器官系统检诊与评估（内分泌）,围术期胰岛素给药方法,_,血浆血糖浓度,5%G.S 500 ml,胰岛素,_,加入胰岛素量 输入速度,mmol/L,（,U,）（,U/h,）,_,5,10 4,8 0.5,1.5,10,20 8,12 1.5,2.0,20 12,16 2.0,3.0,_,器官系统检诊与评估（内分泌）,注意：,1,反复经常监测,2,低血糖,3,麻醉手术应激可增加胰岛素的用量,术前血糖控制标准：空腹,7mmol,餐后,11.1mmol,器官系统检诊与评估,(,水电酸碱,),器官系统检诊与评估,(,水电酸碱,),低钾血症：血清钾,3.5mmol/L,低血钾影响心肌细胞的除极和复极进程,心电图：,ST,段低平；,T,波低平或倒置；,U,波增高；,P-R,和,Q-T,间期延长,治疗：,轻度：口服补钾（补达秀、枸橼酸钾）,重度：血清钾,2.5 mmol/L,静脉补钾,1g,氯化钾含钾量,13 mmol/L,浓度,40,60 mmol/L,深度,10,20 mmol/L,（中心静脉）,注意：,补充的钾在细胞内外达到平衡需要,15,18h,，故边查边补,器官系统检诊与评估,(,水电酸碱,),高钾血症：血清钾,5.5mmol/L,高钾血症：抑制心肌，收缩力下降，,传导阻滞，室性心律失常,.,心电图：,T,波高尖；,QRS,波增宽,P,波消失；,ST,段与,T,波融合,心室纤颤 停搏,器官系统检诊与评估,(,水电酸碱,),高钾血症治疗措施,_,药物 剂量 起效时间 作用时间,_,10%,葡萄糖酸钙,10 ml,静推 迅速,1530 min,5%,氯化钙,10 ml,静推 迅速,1530 min,5%,碳酸氢钠,100200 ml,静滴,1530 min 36 h,5%G.S 500ml+,胰岛素,1020,单位,1530 min,10%G.S 500ml+,胰岛素,1020,单位,1530 min,过度通气,PaCO2 25,30 mmHg,迅速,透析 迅速,_,器官系统检诊与评估,(,水电酸碱,),代谢性酸中毒：血气：,HCO,3,15 mmol/L,BE 3 mmol/L,病因：低血压 肾功能不全,药物剂量：,BE,测得值,0.25,体重,Kg,mmol/L1.66,5%,碳酸氢钠,ml,数,静脉输入,1/2 2/3,（,5%,碳酸氢钠,100ml,含有,Na,+,和,HCO3-,各,60mmol,）,器官系统检诊与评估,(,水电酸碱,),呼吸性酸中毒,：,血气：,PaCO,2,55mmHg,病因：通气功能,CO,2,排出高碳酸血症,治疗：呼吸道通畅,机械通气,代谢性碱中毒,呼吸性碱中毒,肥胖病人检诊与评估,代谢紊乱,解剖异常,操作困难,老年病人检诊与评估,各器官功能退形性变,合并症多,耐受力差,小儿病人检诊与评估,12,岁,体重：,年龄,2,8,Kg,各器官发育不全,不合作,氧储备差,代谢旺盛,禁食时间：,812h,应激反应,应激反应：,(,狩猎式反应,),指机体突然受到强烈有害刺激,(,如恐惧、创伤、手术、,失血、疼痛、感染、中毒等,),时，通过下丘脑引起血中促肾,上腺皮质激素浓度迅速升高，糖皮质激素大量分泌。,表现：神经兴奋，激素分泌增多，血糖升高，血压上升,心率加快，呼吸加速。,应激反应,应激反应贯穿于整个围手术期，持久的应激反应是对机,体的一种损害，是围术期风险的重要因素，也是影响康复的,主要因素。,所以，术前消除病人的恐惧心里，术中保证满意的麻醉,效果，术后实施有效术后镇痛，是手术医生和麻醉医生的共,同工作。,评估：各类病人的各器官功能状态,器官功能：正常,器官功能：代偿期,器官功能：失代偿,评估病人对麻醉手术的,承受能力,承受极限,恒量（麻醉手术）变量（病人器官功能）,术前病情总评估,术前病情总评估,代偿：某些器官因疾病受损后，机体调动未受损部分和有关,的器官、,组织,或,细胞,来替代或补偿其功能，使体内建,立新的平衡的过程。,储备,：代偿的主要基础是器官都,有储备力，即平时都有一部分功能单位处于静止的或,功能极低的状态，一旦发生生理性需要，这部分细胞,或组织的功能会增强起来。,失代偿：器官已无储备力，不能代偿原来的功能。,术前病情总评估,ASA,病情估计分级,_,分级 全身情况 标准 耐受力 风险,_,好 健康病人 好 小,好 轻度系统疾病，,功能代偿良好,较好,小,差 重度系统疾病，,有一定的功能代偿,差 中,劣 重度系统疾病，,功能失代偿,极差 大,经常面临生命危险,危 无论手术与否，生命难以维持,24h,无,极,大,濒临死亡,_,手术麻醉风险的综合因素,1,病人,2,医务人员：,知识技术、身心状态、团队建设、合作协调,3,设备、器械,4,环境,5,制度,执行力度,6,领导的意识,安全,发展,支持,犯 规,无意识犯规：知识缺欠,技术达不到,故意犯规：死虎当活虎医,死而无怨,结果：病人,损失,医务人员,自责,赌：不能拿病人生命赌,不能拿自己名誉赌,问 题,1,术前禁食、水时间,6,小时,2,麻醉前医嘱 术前用药,3,麻醉后医嘱 并发症,4,术后进食时间：神志正常 咽喉反射正常,5,全麻,神志恢复正常，呼吸正常，可枕,6,腰麻,去枕平卧,6,小时,7,术中知晓,问 题,8,首诊医师负责制,9,三级医师负责制,10,专科医院特点,11,培训：解读化验单,无菌观念与消毒隔离技术,谢谢！,