上气道咳嗽综合征诊治.pptx

,单击此处编辑正文,第二级,第三级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑正文,第二级,第三级,单击此处编辑页标题,谢谢聆听,您已完成本节课的学习，可以点击考试按钮参加考试了,单击此处编辑正文,第二级,第三级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上气道咳嗽综合征诊治,前 言,咳嗽就是儿科患儿最常见得症状之一。,成人按时间分类:1、急性 8周,儿童按时间分类:1、急性,4,周,前 言,中国儿童慢性咳嗽常见病因:1、咳嗽变异性哮喘(CVA)2、上气道咳嗽综合征(UACS)3、呼吸道感染与感染后咳嗽,学习目标,掌握上气道咳嗽综合征得定义,了解上气道咳嗽综合征得病因,熟悉上气道咳嗽综合征得临床表现及治疗,内容概况,UACS与PNDS定义得转变,UACS得咳嗽机制与病因,UACS得主要临床表现与诊断,UACS得治疗,UACS,与,PNDS,定义得转变,上气道咳嗽综合征就是指引起咳嗽得各种鼻咽喉疾病得总称,既往称为鼻后滴流综合征(postnasa drip syndrome,PNDs),就是导致慢性咳嗽得重要原因之一。在欧美为慢性咳嗽得第一大原因,约占,41%,在国内大约为,18%,。,鼻后滴流综合征,(postnasa drip syndrome,PNDs),就是指由鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后与咽喉部甚至反流入声门或气管,引起以咳嗽为主要表现得综合征。,PNDs,得定义与诊断标准存在如下问题:,(1),无法明确上气道疾病引起得咳嗽就是由鼻后滴流直接刺激,还就是炎症刺激咳嗽感受器所引起得;,(2)PNDs,没有客观标准、分泌物无量化指标,使医生在拟诊时遇到困难。,2006,年美国胸科医师协会,(ACCP),指南建议将其更名为,UACS,并定义为:由鼻及鼻窦病变引起得以咳嗽为主要症状得综合征,伴或不伴,PNDS,咳嗽常超过,8,周,就是引起慢性咳嗽最常见得一组疾病,10,大家应该也有点累了,稍作休息,大家有疑问得,可以询问与交流,我国上气道咳嗽综合征定义:鼻、咽喉部疾病引起分泌物滴流鼻后与咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现得综合征,被称为,UACS,。,UACS,得咳嗽机制与病因,UACS引起咳嗽得病理机制,(1)黏膜损伤导致上皮下咳嗽感受器暴露,微小刺激即可激惹感受器引起咳嗽,(2)持续存在得炎症,使气道上皮下得刺激感觉兴奋阈值低于正常人,咳嗽反射比正常人更敏感,(3)咳嗽受体得炎症反应使神经末梢对各种物理、化学刺激得敏感性增高,(4)炎症使气管平滑肌痉挛,小气道收缩进一步刺激末梢咳嗽感受器,引起咳嗽反射,UACS引起咳嗽得病理机制,(5)鼻腔与鼻窦黏膜感觉神经末梢富含神经肽与神经递质,神经源性炎症反应导致上下气道黏膜得高反应性,(6)炎性介质、细胞因子与嗜酸粒细胞所产生得颗粒蛋白等经血循环进入下呼吸道加重黏膜炎症。分泌物后流直接刺激喉、会厌、声门得黏膜下咳嗽感受器引起咳嗽;刺激分布于鼻、鼻窦三叉神经与迷走神经,通过鼻-肺反射与鼻-心肺反射引起咳嗽。,UACS常见病因-鼻部疾病,(1),鼻部炎症性疾病:过敏性鼻炎、鼻,-,鼻窦炎、非过敏性鼻炎,(,普通感冒、血管运动性、理化刺激、药物性、职业性、妊娠性等,),;,(2),异常解剖因素或阻塞性因素所致得鼻炎:腺样体肥大、鼻腔新生物、鼻结构不良等;,(3),鼻息肉病:该病伴有严重得气道炎症,多发于儿童、白种人。,导致儿童,UACS,最常见得鼻部疾病就是慢性鼻炎、鼻窦炎及过敏性鼻炎。,慢性鼻-鼻窦疾病引起UACS得病因分布,UACS常见病因-耳鼻咽喉头颈部其她疾病,(1),外耳道异物、耵聍、脱落得毛发等,可刺激外耳道后壁得迷走神经耳支引起咳嗽反射;,(2),过敏性或非过敏性咽炎、喉炎、会厌炎、咽喉部新生物;,(3),咽喉与气管食管异物;,(4),甲状腺疾病刺激喉返神经引起顽固性咳嗽;,(5),脑脊液耳鼻漏;,UACS常见病因-耳鼻咽喉头颈部其她疾病,(6),胃食管反流,(gastroesophageal reflux disease,GERD),导致得反流性咽喉病,(laryngopharyngeal reflux disease,LPRD),与,GERD,不同,此病一般无胸骨后烧灼感、反酸等症状,易被临床医生忽视;,(7)0SAHS,引发慢性咳嗽可能与未经鼻腔过滤与加湿得空气直接吸入咽喉与气管,引发咽炎与气管炎有关。,Demeter,与,Pap,研究结果表明,反流就是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者出现慢性咳嗽症状得主要病因。,UACS,得主要临床表现与诊断,UACS,得,UACS,以慢性咳嗽、咳痰为主要临床表现,常伴有打喷嚏、鼻痒、鼻分泌物增加与鼻塞等,可有鼻后滴流感、面部疼痛及嗅觉障碍。常伴有下列体征:清喉动作、咽部黏膜充血、淋巴滤泡增生,(,可呈鹅卵石样外观,),、咽后壁有黏性分泌物附着等。上述临床症状与体征无特异性,基础疾病得确诊尚需进一步检查。,过敏性鼻炎,临床表现有发作性鼻痒、打喷嚏、水样涕、鼻塞、眼痒与嗅觉障碍等。,主要体征有鼻黏膜苍白水肿、水样涕。,实验窒检查:体内外变应原检测,(sPlr),阳性、鼻分泌物涂片嗜酸粒细胞增多,血,IgE,可能增高。,诊断:过敏性鼻炎得临床表现与家族病史有助诊断。,非过敏性鼻炎,临床表现以鼻塞为主,可伴有鼻分泌物增加、鼻痒、嗅觉障碍等。,查体可有鼻黏膜充血,鼻甲肥厚、黏性与(或)黏脓性分泌物。,实验室检查多无特异性。,非过敏性鼻炎,血管舒缩性鼻炎症状常随气温改变,可瞬时产生大量稀薄水样鼻涕,黏膜明显充血为其特征。,非变应性嗜酸粒细胞增多性鼻炎临床并非少见,特征为严重得鼻部过敏性症状,鼻黏膜高度水肿苍白,鼻分泌物涂片与血中嗜酸粒细胞异常增多,变应原检测阴性,血,IgE不高。诊断要仔细探究病史。,鼻-鼻窦炎,指鼻腔及鼻窦黏膜得炎症性疾病,。,临床表现有流脓涕、鼻塞、嗅觉障碍,少数患者可有头晕、疼痛、鼻-口臭、记忆力减退、注意力不集中。,查体可见鼻黏膜充血水肿,鼻甲肥大,鼻道可见脓性分泌物。咽部黏膜允血,可见脓性分泌物沿咽后壁下流。,诊断需经鼻内镜检查或影像学检查。异常解剖因素或阻塞性因素所致得鼻炎、鼻一鼻窦炎:通过鼻腔、鼻窦cT、鼻内镜检查帮助确诊,。,其她耳鼻咽喉疾病,过敏性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽、咽部黏膜苍白或水肿为主要特征,常伴有过敏件鼻炎或支气管哮喘病史。,非过敏性咽炎常有咽痛、咽部异物感,咽部黏膜充血与淋巴滤泡增生。喉部得炎症、新生物常伴有声音嘶哑。食管新生物常伴有吞咽障碍。,上述疾病需通过动态喉镜、纤维喉镜、气管食管镜、影像学等检查进一步确诊。反流性咽喉病,LPRD,得诊断目前尚无统一标准,双探针,24h,食管,pH,值监测,喉咽部反流事件,(pH,值,4),超过,3,次有助于确诊。,UACS,得治疗,诊断线索:,、,慢性咳嗽伴或不伴咳痰,、,咳嗽以清晨或体位改变时为甚,、,常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感,反复清咽,有咽后壁粘液附着感,、,鼻窦区可有压痛,鼻窦开口处有黄白色分泌物流出,咽后壁滤泡明显增生,呈鹅卵石样,有时可,见咽后壁粘液附着。,、,鼻窦炎患者鼻窦,CT,可见相应改变。,针对,UACS,得治疗,根据引起,UACS,不同病因,采取不同得治疗方案。,针对UACS得治疗,(1),止咳:可选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等。第,1,代抗组胺药能有效减少咳嗽,可能与其有中枢性镇咳作用,对组胺水平具有直接得外周调控作用有关。,(2),抗炎:可使用鼻喷糖皮质激素、色甘酸钠与抗组胺药。口服白三烯拮抗剂与抗组胺药对变应性鼻炎导致得咳嗽常有效。,(3),控制临床症状:使用第,1,代抗组胺药,(,代表药物为马来酸氯苯那敏,),与口服减充血剂,(,盐酸伪麻黄碱,),可迅速改善鼻塞、流涕、鼻后滴流等症状。大多数患者在初始治疗后数天至,2,周内产生疗效。,美国指南针对UACS治疗得推荐,普通感冒引起得咳嗽处理建议:,推荐级别,普通感冒引起得咳嗽(以及,PNDs,与清喉):采用第,1,代抗组胺药,/,减充血剂(,A/D,)(溴苯那敏与缓释伪麻黄碱)治疗,A,新型无镇静得抗组胺药无法有效降低普通感冒患者得咳嗽症状,不应该应用,D,患有咳嗽与急性上呼吸道感染患者得症状、体征,甚至鼻窦影像学异常可能与急性细菌性鼻窦炎无区别,症状发生得第,1,周,不应诊断为细菌性鼻窦炎。(抗生素得应用与否取决于临床判断。),D,A-,强力建议,;B-,中等建议,;C-,弱建议,;D-,不建议,;I-,不确定(没有建议,);E-,专家意见,美国指南针对UACS治疗得推荐,慢性,UACS,得处理建议:,推荐级别,对,UACS,引起得咳嗽,病因明确者针对疾病进行特异性治疗,B,慢性咳嗽患者应当进行,UACS,经验性治疗,因为特异性治疗相关得咳嗽改善或缓解就是确诊,UACS,得重要因素,B,对于疑似,UACS,引起咳嗽,A/D,经验性治疗无效得患者应进行鼻窦影像学检查。尽管慢性鼻窦炎可以导致有痰咳嗽,但也可无临床症状,也无急性鼻窦炎相关得典型表现,B,对无明确病因得慢性咳嗽患者,在采取广泛得诊断措施前,应当给予,A/D,给予,UACS,经验性治疗,C,针对变应性鼻炎得治疗,各种抗组胺药均有效,建议使用无镇静作用得第,2,代或新一代抗组胺药。间歇性变应性鼻炎可单用全身或局部抗组胺药,症状完全消失便可停用。持续性过敏性鼻炎时,鼻用糖皮质激素就是一线用药并建议较长时间使用,可同时选用全身或局部抗组胺药,(,使用时间适当延长,),、鼻用减充血剂,(,不超过,lO d),。经抗炎治疗鼻塞改善不理想、伴有慢性咳嗽、支气管哮喘得患者可加服抗白三烯拮抗剂治疗,(,时间不少于,3,个月,),。特异性免疫治疗可能有效,但起效时间较长,在取得稳定疗效前不宜停用抗炎治疗。,针对非过敏性鼻炎得治疗,普通感冒,首选第,l,代抗组胺剂联合减充血剂,(,多种常用感冒片均有此种成分,),。常年性非过敏性鼻炎重在治疗基础疾病,推荐鼻腔使用鼻用糖皮质激素不少于,3,个月,可联合使用抗组胺药。对于上述治疗效果不佳得血管运动性鼻炎可使用鼻腔吸人溴化异丙托品。,针对鼻-鼻窦炎得治疗,抗生素治疗,急性期不少于,2,周,慢性期建议使用,4,12,周,宜选择抗菌谱覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌得抗生素。有研究结果表明,大环内酯类抗生素低剂量,(,常规推荐最得,1,2),长期,(,不少于,12,周,),疗法,可减轻炎症,改善症状。鼻用糖皮质激素常规使用不少于,3,个月。可以联合应用减充血剂,(,不超过,l0d),、纤毛促排剂以及生理盐水冲洗鼻腔等。内科治疗效果不佳时,建议酌情实施外科手术。其她基础病得治疗,宜在相关学科医生得配合下制定合理得治疗方案。,ACCP指南针对鼻-鼻窦疾病得治疗方案,变应性鼻炎,鼻用糖皮质激素、抗组胺药与,/,或色甘酸钠,血管舒缩性鼻炎,第,1,代抗组胺药,/,减充血剂(,A/D,),病毒感染后鼻炎,第,1,代抗组胺药,/,减充血剂(,A/D,),急性鼻窦炎,第,1,代抗组胺药,/,减充血剂(,A/D,),慢性鼻窦炎,抗生素,第,1,代抗组胺药,/,减充血剂(,A/D,),药物性鼻炎,停用药物,第,1,代抗组胺药,/,减充血剂(,A/D,)或鼻用糖皮质激素,理化刺激物引起得鼻炎,避免刺激物,