心电图知识讲座课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内容,基础知识,正常心电图,危重心电图,动态心电图,阿托品试验,历史溯源,Einthoven.Willem,1903,年出生，荷兰科学家,命名了,心电图的波名,研制了,心电图检测仪,提出了,“,爱因托芬,”,三角,获得了,1924,年,“,诺贝尔生理学及医学奖,”,“,爱因托芬”三角：反映,额状面,情况,胸前导联,反映,水平面,情况,国际公认,美国心脏学会（,AHC,）在,1954,年提出的倡议,:,1,、,12,导联心电图,、,、,、,aVR,、,aVL,、,aVF,V,1,、,V,2,、,V,3,、,V,4,、,V5,、,V,6,2,、,18,导联系统,增加了右胸,V,3,R,V,5,R,、左胸,V,7,V,9,三、心脏解剖及生理功能,窦房结,结间束,左右束支,浦肯野氏纤维,房室结,希氏束,窦性心律,房性心律,室性心律,交界性心律,心电图各波的形成,P,Q,R,心电图各波的形成,T,S,心电图各波段的组成与命名,QRS,波群的命名原则,R,波：,首先出现的位于参考水平线以上的正向波,Q,波：,R,波之,前,的负向波,S,波：,R,波之,后,的第一个负向波,R,波：,S,波之后的正向波,S,波：,R,波之后的负向波,QS,波：,QRS,波只有负向波,振幅小可称为,q,、,r,、,s,、,r,、,s,QRS,波群的命名示意图,QS,QS,QR,Qr,Qrs,QRs,qrS,QrS,qRS,R,R,RS,Rs,rS,rsr,心电图纸（纸速,25mm/s,）：定标电压,1cm,1mV,，,纵,坐标每一小格,0.1mV,，横坐标每,1,大格分为,5,小,格，每小格,0.04sec,，每,1,大格,0.2sec,心率的检测,R-R,间距为,3,个大格，,心率,30,0,3,100,次,/,分,心电图 注意点 一,一份ECG有几个诊断时，顺序是有一定讲究的，未查到明确标准，但肯定的是心律一定写第一位，如窦性心律、房性心律、房颤，而电轴左右偏写第二位，其他标准不详。,第一步,:,找“,P”,波,找有没有“,P”,波,即是否存在,?,如有“,P”,波,-,是否按规律出现,?,频率,?“P”,波波型特点是否正常：,、,、,aVF,、,V4-V6,直立，,aVR,导联倒置，其他导联随便。,时间,:0.12s,振幅：肢导联,0.25mv,胸导联,0.20mv Ptfv1,-0.04mms,Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?,“P”,波波型特点是否正常：,、,、,aVF,、,V4-V6,直立，,aVR,导联倒置，其他导联随便。,第二步,:,看,PR,间期 正常值：,0.12 0.20 Sec,第三步,:,看,qRs,波,1.qRs,波有没有,是否存在,?,如有,qRs,波,-,是否按规律出现,?P,波与,qRs,波关系如何,是否恒定,?,2.,看,qRs,波波型特点是否符合正常：,肢导联特点，看心电轴是否正常,有无左偏或右偏 胸导联特点，,V1V2 rS,型,V5V6 qRs,型 有无异常,Q,波。,3.,时间,:,正常为,0.06,0.10s,，最宽不超过,0.11s,振幅：,aVR,的,R,波一般不超过,0.5mV,。,aVL,与,aVF,的,QRS,波群可呈,qR,、,Rs,或,R,型，也可呈,rS,型。,I,导联的,R,波小于,1.5mV,，,aVL,的,R,波小于,1.2mV,，,aVF,的,R,波小于,2.0mV,。,QRS,波群：心室除极全过程。正常的,QRS,波群大家有目共赌，若出现宽大畸形的,QRS,波群，常代表心室出问题。,第四步,:,看,ST,段,有否偏移？正常多为一等电位线，代表,心室复极全过程。,ST,抬高：,V1,、,V2,0.3mv V3,0.5mv,其余,0.1mvST,压低：,0.05mv,ST-T,：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。,第五步,:,看,T,波,方向：多与,QRS,波群主波方向一致，,、,、,V4,V6,导联向上，,aVR,向下，若,V1T,波向上，则,V2,V6,导联就不应再向下振幅：多,1/10 R,第六步,:,看,QT,间期,从,Q,波起点至,T,波终末代表心室肌除极和复极全过程,所需时间,正常：,0.32 0.44s,心电图诊断注意点 二,对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题，其他小问题先不理；而一般情况下看图，要求从头到尾，从,P,波到,T,波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从,I,导联到,V6,导联一个不漏地看。,须牢背的最主要就几个：,P,波时间应,120ms,，若延长和或成双峰，要注意有无左房肥大，,II,导振幅应,200,，注意是否各类房室传导阻滞，若,120,，看看有无预激综合征；,QRS,波应,200ms,常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。,还有,QTc,间期，正常是,500ms,，要看是否,QT,间期延长综合征、电解质紊乱等。,心电图诊断注意点三：,危重心电图,A,急性心梗,高危（高龄、高血压、,DM,、高血脂等）患者，胸闷,/,胸痛,/,心悸,/,上腹痛,/,甚至左肩背痛均应查,ECG,以鉴别急性心梗。,临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（,1,）持续胸痛（,2,）,ECG,有心梗表现且动态变化（,3,）心肌坏死标志物升高。,心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白，特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死（但并非,100%,是心梗所致坏死，可以是其他原因如不稳定型心绞痛、心肌炎、严重心衰，,正常,3,倍心梗意义较确定），肌红、,CKMB,也很有价值，但特异性不如肌钙；标志物出现需要时间，,2,小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。,典型急性心梗,ECG,：（,1,）病理性,Q,波（,2,）,ST,段明显抬高特别是弓背型（,3,）,T,波改变（倒置或与,ST,融合成单向曲线）。若出现如此典型,ECG,，且是相邻二个以上导联出现：急性心梗跑不掉！,而若仅有,ST,段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理,Q,未出现，须动态查,ECG,。,但若只有相邻二个以上的病理,Q,而,ST-T,无改变，一般认为是陈旧心梗。,病理性,Q,波（异常,Q,波：（,1,）时间,=0.04S,（,2,）振幅,=,同导,1/4R,波。心梗的定位有重要临床意义：（,1,）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同（,2,）我们平时诊断心梗不可能只写“急性心肌梗死”，这样显得很没水平，正确的应该是“急性广泛前壁心梗”等。,心梗的部位,I,、,avL,侧壁：回旋支,II,、,III,、,avF,V1-V3,前间,壁,：,前降支中段,V1-V6,广泛前,壁,：,前降支,下,壁,：右冠状动脉,造影,V1-V6 ST,段抬高，病理性,Q,波，,对应导联,II,、,III,、,avF ST,段压低,造影 手术,B：严重快速型心律失常,有心血管、呼吸系统基础病的，,不管任何心律失常，只要平静状态心室率很快,160,次,/,分，都应考虑为危重的,ECG,若合并胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急处理，控制心室率。,可达龙（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有广谱抗心律失常作用，但没事不要乱用，其并非非常安全。,（一）室性心动过速,看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室速就连续出现三个或三个以上室早。就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的,QRS,波群。,室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速（持续超过,30S,）。,无症状短阵室速者不须紧急处理，可予口服可达龙,0.2Tid,，主要是寻找病因（常是冠心病）治疗。,持续性室速若无症状，可以可达龙微泵，若有心绞痛、肿水肿、低血压者，应该,100J,同步电复律。无脉室速同室颤，直接,360J,电除颤。,短阵室速,持续室速,（二）室上性心动过速,ECG,说的“室上性”实际就是包括房性和交界性，直接称室上性，治疗一样：用可达龙微泵控制心室率。,若心室率绝对整齐，无法找到明显窦性,P,波，心室率,160,均应考虑室上速可能，若还找到房性,P,波，那房速应该是很能够明确了。,室上速心室率有时可达,180,甚至,200,以上，患者多会有心悸表现,窦速很心率少达,160,以上。,C,：可迅速死亡的恶性心电图,（一）心室扑动、颤动,室颤,=,心脏骤停,出现室颤,/,室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。,在心电监护机看到这种情况，直接就给予,300J,电除颤,若无条件或不懂，立即心脏按压、抢救！,（二）尖端扭转型室速,其,极易变为室颤,，电复律首选！,硫酸镁,2g+5%GS40ml,慢,iv,再,8mg/min ivdrip,C:高钾血症,II,、,III,、,aVF,导联的,QRS,波呈,QS,型，胸前导联递增不良，酷似下壁心急梗塞,T,波高尖，,I,度房室阻滞，肢导低电压,血钾,8.5mmol/L,，为高钾,ECG,表现,高钾血症,与前图为同一患者,透析后异常,Q,波消失，胸前导联,R,波递增正常,高尖,T,波呈非特异性,ST,T,改变,PR,间期正常,血钾,3.5mmol/L,高钾血症,血钾为,10.5mmol/L,QRS,宽大畸形,(,约为,0.28,0.30s),心室率减慢,不规则，频率,27-47,次,/min,T,波与,QRS,直接相连,ST,段消失,ECG,诊断,:,窦性静止,;,心室自主性心律符合高血钾的心电图改变,低钾血症,血钾,2.1mmol/L,V,1,V,6,导联,U,波明显,T,波较高,D：缓慢性心律失常,病态窦房,结综合症,三度房室传导阻滞,高度房室传导阻滞,人工心脏起搏器,AAI,DDD,VVI,VAT,起搏心电图,动态心电图,普通的心电图只是用记录患者在极短时间内的一段心电波形，一般来说是两三分钟，但是有些患者的心电图波形并只是在某些时刻出现异常，所以让这样的患者做心电图是看不出什么问题来的。,怎么办？,这时候我们就要用动态心电了！,临床应用,心律失常,猝死的潜在危险因素,对缺血性心脏病的诊断,协助判断间歇出现的症状如胸闷、心悸、眩晕、黑朦或晕厥是否心源性。,检测人功心脏起搏器的功能,ST,段动态变化,：,抬高,阿托品试验,意义：,用于窦房结功能测定：如窦性心律不能增快到,90,次分和（或）出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为,阳性,。,考虑：,窦房结变时功能不良,如窦性心律增快,90,次分为,阴性,，多为迷走神经功能亢进,阳性标准,1、用药后窦性心率小于或等于90bpm。,2、出现交界性心律。,3、窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏等。,4、诱发心房颤动。,