心脏起搏技术课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏起搏技术是由起搏脉冲发生器模拟心脏冲动发生和传导等电生理功能，发放低能量脉冲刺激心脏跳动，治疗某些严重心律失常的诊疗技术。,什么是心脏起搏器,形象地说，心脏起搏器就是一个发电机再加上电线。这个发电机叫做脉冲发生器，电线就是起搏器的导线和导线顶端的电极。脉冲发生器呈扁圆形，体积非常小，大约有40,50,6毫米，重量约30克，它实际上是一个微型计算机，由高性能电池提供能量。,起搏器通常埋植在上胸部的皮下，它的导线通过静脉到达心脏，导线顶端的电极固定在心脏的内侧面心肌上。,起搏器工作时，脉冲发生器发出的电脉冲，经导线、电极传到心肌，心肌感受到电脉冲刺激产生收缩。同时，起搏器电极也将心脏的活动收集起来存入脉冲发生器内的芯片内，以便进行分析。,历史,1819年,A1dini应用直流电刺激断头尸体停跳的心脏，结果出现跳动,1929年,澳大利亚医生Lidwell和物理学家Booth合作设计出一种起搏装置，当电流通过针刺心室电极时将一死婴救活，这是人工心脏起搏史上临床应用的首次成功。,美国胸外科医生Hyman研制成一种重达,7.2公斤,的心脏起搏装置，能使停跳的心脏复跳，并把这种装置称之谓,人工心脏起搏器,。,1932年,历史,1952年,美国哈佛大学医学院医生Zoll首先采用体外经皮式起搏器成功地抢救了2例完全性房室传导阻滞并阿斯综合征的濒死患者，从而引起了医学界与工程技术界的重视。,l958年,在瑞典斯德哥尔摩，由Senning安装了世界上第一只埋藏式心脏起搏器，设计者是Elmgvist，它仅是由2只晶体管构成的固定频率刺激器。,1959年,Greatbatch和Chardack也相继将起搏器系统(VOO)全部埋入人体内并取得成功，此系统致力于恢复心室节律，以治疗病理及手术所致三度房室传导阻滞。,历史,1962年Nathan和Centher报道埋藏式VAT起搏器应用于临床，这是最初型的生理起搏器。,1965年，Lemberg、Castellanos和Berkovit5将VAT的感知功能应用于心室起搏，为心室抑制型按需起搏器(VVI)的开始。70年代程序控制器问世。,1972年11月世界上第一个用锂碘电池的起搏器植入人体获得成功。,l979年Sutton和Citron报道了VDD起搏器(心房同步心室按需起搏器)的埋藏起搏疗法。,80年代双腔起搏器及抗心动过速起搏器研制成功，这种房室顺序收缩双腔触发抑制型起搏器(DDD)是当代最先进的起搏器，它不仅能无创性程控调节，而且实现了房室均可被感知和双腔起搏。,90年代以后，性能更高的频率自适应起搏器、双心室/双心房同步三腔起搏器，以及具有除颤功能的起搏器。,人工心脏起搏器的组成,脉冲发生器,电极及其导线,程控器,脉冲发生器,电极及其导线,起搏器电池的要求,体积小,容量大,缓慢释放能量,密封性能好,性能可靠,锂碘电池,优点：高能量密度、高内阻、自身放电率低，不会内部短路、不产生气体和漏液，能被密封以保护起搏器电路元件。连续使用寿命10年以上。,锂是阳极，碘是阴极。当释放电能时，电池的内部阻抗缓慢升高，其值可通过遥测获得。电池阻抗升高能引起电池电压近似线性下降，表现为起搏频率的逐渐下降，因而起搏频率可反映电池状态。,新电池输出电压是3.5伏（V），当电池电压下降到2.2-2.4V时就需要更换。,人工心脏起搏器的输出参数,频率,脉宽,脉幅,电流,阻抗,感知灵敏度,反拗期,人工心脏起搏器的标识码,位置,第一字母,第二字母,第三字母,第四字母,第五字母,分类,起搏心腔,感知心腔,响应方式,程控,频率应答,遥测功能,抗心动过速,及除颤功能,字母,V=心室,A=心房,D=双腔,S=单腔,V=心室,A=心房,O=无,D=双腔,S=单腔,I=抑制,T=触发,O=无,D双腔,P=简单编程,M=多功能程控,C=遥测,R频率应答,O无,P抗心动过,速起搏,S电转复,DP+S,目前全世界已有约几百万人接受了起搏治疗，近几年我国每年约有1万余名患者植入了人工心脏起搏器，且植入起搏器的种类由原来以植入单腔VVI起搏器为主而逐渐向生理性起搏过渡。心脏起搏已从单纯的治疗缓慢性心律失常发展到治疗快速型心律失常、心力衰竭等领域，对减少病死率，改善患者的生存质量起到了积极的作用。,起搏治疗的目的,正常的心脏节律是维持人体功能活动的最基本因素。如果心率过缓，可导致以脑缺血为首发症状的各主要脏器的供血不足的临床综合症。过缓的心律失常也可并发或引起快速性心律失常，可危及患者的生命。部分患者可能由于反复交替发生窦性停搏和快速房性或室性心律失常，给药物治疗带来困难。,起搏治疗的主要目的就是通过不同的起搏方式纠正心率和心律的异常，以及左右心室的协调收缩，提高患者生存质量，减少病死率,。,起搏治疗的适应症临时起搏器,症状性,度或度AVB：心室逸搏频率缓慢，特别是急性心肌缺血、急性心肌炎时。因急性心肌炎和急性心肌缺血引起的AVB绝大多数是一过性和可逆的。,药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物过量）、电解质紊乱（如高钾血症）等引起的症状性窦性心动过缓、窦性停搏及3度AVB。,心脏手术后度AVB，多数为手术中部分损伤或缝线牵拉、局部水肿与压迫房室传导组织所致。,对药物治疗无效或不宜应用药物或电复律的快速心律失常。,植入永久性起搏器之前，反复发作阿-斯综合症者的过渡性治疗。,植入永久性起搏器失灵，或需要更换起搏器而有起搏依赖的患者。,起搏治疗的适应症永久性起搏器,心脏传导阻滞 完全性房室传导阻滞，第二度II型房室传导阻滞，双侧分支、和三分支传导阻滞，伴有心动过缓引起的症状尤其有阿-斯综合症发作和心力衰竭者。,病态窦房结综合征心率极慢引起心力衰竭、意识模糊、或心绞疼等症状，或有心动过速-心动过缓综合征者。,反复发生的颈动脉窦性昏厥和心室停顿。,异位快速心律失常药物治疗无效者，用抗心动过速起搏器（治疗室性异位心律失常时宜慎重，因有引起心室颤动的可能）或自动复律除颤器。,外科手术前后的“保护性”应用（预防发生心动过缓）。,心脏病的诊断包括心电图负荷试验，窦房结恢复时间、窦房和房室传导功能测定，预激综合征的鉴别诊断，以及协助进行电生理检查。,心脏起博器的功能,能替代或补充正常激发和控制心脏收缩的生理电子系统。它通过周期性发放的电脉冲刺激心脏，引起心搏，并实现生物机能控制。,如果心脏原有的起搏点丧失其作用而使冲动形成受扰，或者心脏固有的传导系统不能正常工作(如窦性停止、窦房阻滞、窦性心动过缓或某心房、心室出现异使节律，以及心动过速等)，起搏器能帮助心脏恢复、接近正常功能。特别是对那些药物疗效不佳，甚至于治疗无效的心脏病患者，人工心脏起搏器在临床上获得了成功。,起搏器的类型（永久性起搏器）,临床工作中常根据电极导线植入的部位分为：,单腔起搏器：,常见的有VVI起搏器（电极导线放置在右室心尖部）和AAI起搏器（电极导线放置在右心耳）。根据室率或房率的需要进行心室或心房适时的起搏。,双腔起搏器：,植入的两支电极导线分别放置在右心耳（心房）和右室心尖部（心室）。进行房室顺序起搏。,三腔起搏器：,目前主要分为双房右室三腔起搏和右房双室三腔起搏。,VVI,DDD,双腔起搏器与单腔起搏器最明显的不同是它有两根电极导线，分别固定在右心房和右心室，同时它的工作方式是模仿正常心脏，保持房室顺序收缩，最大限度保证较好的心排量。,起搏方式的选择VVI方式,最基本的心脏起搏方式，简单、方便、经济、可靠。,适用于：一般性的心室率缓慢者，无器质性心脏病，心功能良好者；间歇性发生的心室率缓慢及长R-R间隔。,但下列情况不宜应用：VVI起搏时血压下降20mmHg以上；心功能代偿不良；已知有起搏器综合症，因VVI起搏干扰了房室顺序收缩及室房逆传导致心排血量下降等出现的相关症候群。,起搏方式的选择AAI方式,简单、方便、经济、可靠等优点可与VVI方式比拟，且能保持房室顺序收缩，属生理性起搏，适用于房室传导功能正常的病窦综合症。,不适宜应用者：有房室传导障碍，包括有潜在发生可能者；慢性房颤。,起搏方式的选择DDD方式,是双腔起搏器中对心房和心室的起搏和感知功能最完整者，称为房室全能型。但不如单腔起搏器方便、经济，适用于房室传导阻滞伴或不伴窦房结功能障碍。,不适宜应用者：慢性房颤、房扑。,起搏方式的选择频率自适应（R）方式,起搏器可通过感知体动、血PH判断机体对心排血量的需要而自动调节起搏频率，以提高机体运动耐量，适于：需要从事中至重度体力活动者。可根据具体情况选用VVIR、AAIR、DDDR方式。,但心率加快后心悸等症状加重者，不宜应用频率自适应起搏器。,总之，最佳起搏方式选用原则为：,窦房结功能障碍而房室传导功能正常者，以AAI方式最好；,完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者，以VVI方式最好；,窦房结功能和房室传导功能都有障碍者，DDD方式最好。,需要从事中至重度体力活动者，考虑加用频率自适应功能。,心脏起搏器的植入,心脏起搏器的植入在导管室中完成，手术需12小时左右，植入起搏器的手术过程：,1、局部麻醉（植入起搏器无需全身麻醉）；,2、做锁骨下静脉穿刺；,3、将导丝经锁骨下静脉、上腔静脉到达右心房、右心室，心尖部心内膜下；,4、定位后结扎锁骨下静脉，将导管固定，并在左上胸乳头外方胸大肌筋膜作一囊袋，将导管与起搏器连接固定后置入囊袋；,5、逐层缝合皮肤。,整个手术过程中，患者都保持清醒。起搏器植入后，患者需对局部进行沙袋压迫止血（6小时），平卧24小时。术后24小时可坐起活动，但需注意避免上肢及肩关节的活动。术后短期运用抗菌素（13天），次日伤口换药，7-8天后即可拆线。,心脏起搏器植入术并发症及处理,起搏器植入术为有创性治疗方法，并发症的发生是不可避免的。产生并发症的原因大致可分为：与植入手术有关的并发症、与起搏系统有关的并发症。,心脏起搏器植入术并发症及处理,（1）与手术有关的并发症,气胸与血气胸,囊袋血肿,误穿锁骨下动脉,皮下气肿,心律失常,囊袋破裂、感染。,(2)起搏系统故障并发症,与电极导线有关的并发症,：,心肌穿孔,:原则上一旦确诊为心肌穿孔,即应将电极导线轻轻撤出并重新放置.在撤出电极导线后,一般不会发生心包积血和填塞等严重后果。,电极导线损坏,:置入术中电极导线外绝缘层的破损,可进行修补,具体的办法是确定破损的部位后,将特殊粘合胶抹在破损处,外套一段塑料套管，然后结扎两端。对破损严重无法修复者，只有更新的电极导线。,静脉血栓栓塞和闭塞,：若发生上腔静脉综合症，其急性期首选静脉溶栓和抗凝治疗，如无效则有外科手术清除血栓和纤维组织。,心外肌肉收缩,：通过降低起搏输出电压和刺激脉宽的方法可减轻或消除肌肉电刺激收缩。,输出阻滞,：应用激素电极能降低术后起搏阈值的升高，对预防输出阻滞有一定的疗效。,电极移位,：电极移位后应尽早手术重新调整电极的位置。,电极导线感染,：治疗方法是通过各种方法将电极导线完全拔出体外。,与起搏器有关的并发症,电池提前耗竭,：如果起搏器出现较预期使用寿命明显提前的起搏次数减少或脉宽增加，表明起搏器电池提前耗竭。电池提前耗竭应及时更换起搏器。,起搏器感知障碍,：表现为感知失灵和感知过度。感知失灵时需体外程控增加起搏器的感知灵敏度或重新调整电极位置。感知过度的处理办法是体外程控降低感知灵敏度。,起搏器奔放,：发生起搏器奔放时，应立即终止起搏器工作或阻断起搏信号到达心脏的途径。,起搏器介导性心动过速,：见于双腔起搏器。,起搏器综合症,：起搏器综合症是心室起搏后引起血流动力学和电生理异常改变的一组临床症状。起搏器综合症主要见于VVI起搏方式，其发生机制是多因素和综合性的，包括丧失正常的房室收缩顺序、二尖瓣和三尖瓣返流、心室除极异常、房室逆传和心律失常等因素。临床表现为低心排出量，如低血压、头昏、眩晕、晕厥、呼吸困难和充血性心衰等。治疗措施为根据病情将VVI起搏改为心房或双腔起搏。,关于起搏器植入术的护理术前护理,（1）做好心理护理，缓解患者的紧张情绪，增强患者的信心。,（2）详细了解患者的病情、既往史、家族史及过敏史，劝其戒除一些不良嗜好，如吸烟、饮酒、喝浓茶、咖啡等。,（3）做好术前检查:血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、血型、肝功能、电解质、胸片、心电图、心脏超等，以详细了解心脏功能。,（4）术前1天双侧颈部、胸前两腋窝备皮。,（5）检查，准备心电监护仪、心电图机、除颤器等一切抢救设备及抢救药品，保证其良好的备用状态。,（6）前夜保持充足的睡眠，必要时辅助给药。,关于起搏器植入术的护理术中护理,手术日晨禁食，术前建立静脉通道，以利给药。连接心电图机并进行床边心电监护，协助患者取仰卧位，头转向左侧。严密心电监护，观察记录呼吸、心率、脉搏、血压等生命体征变化，出现异常及时通知手术者，以采取适当的处理抢救措施，要求护士与手术人员默契配合。,关于起搏器植入术的护理术后护理,（1）术后12小时内绝对卧床，取平卧位或向左侧卧位，避免右侧卧位或左侧肩关节大幅度运动，以防点击脱位或切口出血，单纯更换起搏器患者术后即可下床活动，但仍注意保护切口。,（2）术后第二天坐起，如有头晕不适，可放平，直至不适消失。,（3）遵医嘱静滴抗生素预防感染。,（4）观察起搏功能情况，伤口沙袋压迫6-8小时。,（5）严格无菌操作，夏季每天换药，注意辅料是否清洁、干燥，伤口有无红、肿、热、痛。,（6）卧床期间，加强生活护理及健康宣教。,安装起搏器后注意事项,因起搏器是高度精密的仪器，受很多因素影响，如在高压线下、强的电磁场内、发动机上都会对起搏器发生大的影响，使其频率发放不正常而影响起搏功能，因此尽量避免在以上条件下工作或生活。,禁做热透疗法、电针灸刺激、电按摩器、电吹风、牙科电钻等，防止引起脉冲停止。一般家用电器的使用不受限制，手机应在对侧手臂接听，不能放在同侧上衣口袋内。,起搏器不能与硬物碰撞，否则会损坏起搏器影响正常功能，造成险情出现。,起搏器的电池都有一定的寿命，当电池将要耗尽时，要立即更换起搏器。,安装起搏器后前3天要卧床，7天之内不要剧烈活动，,术后1个月内避免术侧手臂过度伸展及负重。,以防导管电极未被包埋牢固而发生脱位，需要再次手术。,术后及术中要注意避免切口污染，术后最好应用抗生素3-5天以预防感染。,术后应定期来院复查心电图，观察起搏器的工作情况。,每日早、晚各测1次脉搏，若比原心率少5次/min以上，感到胸闷、心悸、头晕等要马上到医院就诊。,日常需随身携带起搏器植入卡，卡上有患者的姓名、年龄、起搏器生产厂家、型号、何时安装、短期寿命及各种参数，以便就医时供医生参考。,以低功耗的微处理芯片为核心部件的起搏电路，将使起搏电路的性能由软件来修改，将改变目前采用全定制（ASIC）设计，每次改进都花费很多人力物力和时间的状况，将大大减少新型起搏电路的开发周期和成本。,随着计算机技术、遥测技术等新技术的发展，将来可能出现完全自动化的起搏器。这种自动化的脉冲发生器能够根据患者电生理学的基本情况自动适应，借助于时间周期的分析、传感器的输入和自动解释所存储的资料以确定最适宜的起搏方式。起搏器能够自动地测定心房、心室的起搏和感知阈值，并根据传感器资料自动地程控基础频率4。,人工心脏起搏器的未来展望,谢谢!,