医院环境微生物.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,xjtu,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医院环境微生物,概述,一 概念,医院感染,:,是指病人在入院时不存在、也不处于潜伏期而在医院内发生的感染，同时也包括在医院内感染而出院后才发病的病人。,二 对象：住院病人、医护人员、门诊病人、陪护人员、探视人员。,三、,医院感染情况,据世界卫生组织（,WHO,）报告，全球每年有,140,万名患者在住院期间发生医院感染。,我国医院感染事故也屡见报道，感染的病原多种，以各种途径传播。,四、,医院感染案例,案例,1,1991,年,11,月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行，,55,名婴儿发病，,23,名婴儿死亡。在对感染原因的调查中发现，该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严，在对产房、婴儿室的,56,件物品进行细菌检测时，发现其中的,26,件物品，包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门菌生长。,案例,2,1992,年,9,月，某市医院发生志贺痢疾杆菌,C,群,13,型暴发流行，,26,名新生儿感染，,10,名新生儿死亡。感染源系志贺氏痢疾杆菌携带者的产妇，通过接触传染给其婴儿。因该院新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行，通过污染的牛奶在新生儿之间传播。,案例,3,1993,年,9,月,10,月期间，沈阳市某妇婴保健院共接生了,244,名婴儿，其中,49,名于出生后,3,18,天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有,15,名重症患儿死于,DIC,及多器官功能衰竭。此次暴发感染源系两名已携带柯萨奇,B,族病毒的产妇，其所产两名婴儿被感染，后在婴儿室内引起了交叉感染。,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,案例,4,1999,年，上海某医院多个病区约一周内先后有,10,名患者、护士和医生出现全身皮肤瘙痒和皮损，诊断为疥疮（疥螨）。,案例,5,2001,年，上海某医院儿科心脏术后发生,18,例肺炎克雷伯菌血液感染。,案例,6,1998,年深圳市某医院集体感染事件暴发流行，系由于手术器械灭菌使用的戊二醛浓度偏低，造成术后切口脓肿分枝杆菌感染。,案例,7,2009,年,3,月，天津市某保健院发生新生儿,医院感染事件,，,6,例重症感染患儿中有,5,例患儿死亡。其中，,3,例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。,案例,8,2008,年,12,月,2009,年,1,月间，在山西某职工医院进行血液透析的,47,名患者中有,20,名患者丙肝抗体阳性。调查表明，对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器，对反复用血液透析器消毒处理方法不规范，存在交叉感染的安全隐患。,案例,9,2008,年,8,月,9,月，发生在西安交大某医院的新生儿集体感染事件，死亡的,8,名患儿都是早产儿或体重不足,2.5kg,的低体重儿。对部分医务人员手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌污染且这些病原菌为多重耐药性菌株。,五、医院感染微生物的类别变化,1,在青霉素和磺胺药问世前，医院感染的微生物大多数是由,A,型链球菌引起。,2 19401950,年间青霉素、磺胺药使用后，则以金黄色葡萄球菌为主。,3 20,世纪,70,年代临床开始使用头孢类和氨基糖甙类抗生素，引起医院感染的革兰氏阴性杆菌上升，特别是铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌。,4,随着对革兰氏阴性杆菌有效药物的研制生产、介入性诊疗技术和免疫抑制剂等的使用，,70,年代末,80,年代初革兰氏阳性球菌又一次成为重要的医院感染微生物。,5,在,1990,年一,1996,年间，,3,种主要革兰氏阳性球菌如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（表皮、人、溶血、头、华纳葡萄球菌）、肠球菌约占院内感染的,34,，四种主要革兰氏阴性杆菌如铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肠杆菌属细菌、肺炎克雷伯氏菌约占院内感染的,32,。,一 医院环境的生境特征,1.,医院是病人集中的场所，也就是各种病原微生物聚集的地方，是最大的医源性感染源。,2.,医院病人多为易感人群,现代社会和医学的发展造就了一大批免疫力低下的人群：,（,1,）器官移植学的重大突破（免疫抑制剂的使用）,（,2,）特殊病原体和新的病原体的感染仍没有很好的治疗措施，仍在迅速的传播,（,3,）肿瘤、血液及一些代谢性疾病的病人不断增加（放、化疗后引起骨髓抑制、中性粒细胞下降，,95%,有菌血症）,（,4,）社会趋向老龄化（,2011,13.26%,）,3.,侵入性诊治措施（插管、穿刺、透析）的应用,感染机会增多,4.,抗生素的大量使用及不合理应用,使细菌的耐药性增加，多重耐药菌株在流行,5.,激素的应用,6.,消毒灭菌措施效果不达标,灭菌不彻底、不合格,7.,医院内病原种类多、密度大、构成复杂,二 医院内感染病原体特点,1.,正常菌群或条件致病菌感染,原因：抗菌药物滥用、侵袭性诊疗。,常见：铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、大肠埃希菌、不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌等。,2.,耐药菌株多见，,呈交叉或多重耐药或泛耐药,原因：耐药基因突变、质粒转移,交叉耐药,多重耐药,泛耐药,医院内常见耐药菌株有,:,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）、耐万古霉素的肠球菌、痢疾志贺菌和绿脓杆菌等；,白假丝酵母菌；,耐药病毒株：,HBV,、,HIV,、流感病毒、人巨细胞病毒等。,3.,非发酵革兰氏阴性杆菌和真菌感染呈上升 趋势,原因：,非发酵革兰阴性菌分离率低,；,真菌感染危险因素,假单胞菌属、不动杆菌属、产碱杆菌属、莫拉菌属、黄杆菌属等；白假丝酵母菌、新型隐球菌、霉菌、卡氏肺孢子菌等。,4.,病原体抵抗力较强,原因：,对消毒剂的选择压力,三,医院感染的来源,医院感染的感染源多为内源性即从自身获得的感染，少数为外源性感染。,1.,病原从自身获得：微生物来自病人自身，也称内源性感染。内源性感染的微生物常常是人体固有的正常菌群。,侵袭性操作、广谱抗生素、免疫抑制剂、激素、化疗药物、创伤等。,2,病原从他人获得：微生物感染来源于医院病人、医务人员。病人间、病人与医务人员间通过接触而感染，其中经手传播的作用很大。,高危科室医护人员、儿童，多重耐药不动杆菌和,MRSA,的患者或携带者。,3,病原从医院环境获得：由于接触污染的环境而获得感染，称环境感染。,患者血液、体液、分泌物、排泄物污染空气、水、医疗用具、仪器设备等。,四 医院内感染的感染途径,医院感染途径多数是通过接触感染，主要是通过侵入性检查和治疗引起,（一）医院内感染的主要感染部位：肺部感染，尿路感染，手术伤口感染，胃肠道感染。,（二）不同感染部位的传播途径,1.,肺部感染,（,1,）病人口咽部微生物吸入,（,2,）含细菌气溶胶的吸入,（,3,）其它部位感染的血源性播散,2.,尿路感染 多为,G,-,，以内源性的肠道杆菌和外源性的洋葱假单胞菌多见，细菌主要经导尿管等器械进入（导尿管消毒不彻底，皮肤消毒不彻底、医务人员手不清洁、导尿管留置时间长）。,3.,手术伤口感染 金黄色葡萄球菌、,G,-,杆菌、绿脓杆菌，多通过医务人员手、敷料、消毒液、医疗器械、空气感染。,4.,胃肠道感染 沙门菌、志贺菌、致病性大肠杆菌、耶尔森菌、轮状病毒等。,5.,血管内感染 包括静脉插管引起的感染和由输液剂引起的感染。,静脉插管：金黄色葡萄球菌,输液剂：,G,-,杆菌，克雷伯菌、肠杆菌属及沙雷菌属，,HIV,HBV,HCV,五 医院内感染的诊断原则,1.,对有明确潜伏期的感染性疾病，自入院的第,1,天起，超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染，潜伏期不明确者，一般认为入院后,48h,发生的感染为医院感染。,2.,病人出院后发生的感染，认定与住院有直接关系者。,3.,慢性感染性疾病在医院急性发作，若发现新的病原体，为医院感染。,六 医院内感染常见病原微生物,(,一,),、细菌,1.,葡萄球菌,(1),金黄色葡萄球菌 引起的感染疾病有疖、痈、脓包病、烧伤感染、咽炎、扁桃体炎、肺炎、骨髓炎、败血症等。,MRSA:,在医院婴儿室、重症监护病房及烧伤病房等常引起严重感染，且为多重耐药,.,(2),凝固酶阴性的葡萄球菌,(CNS),：,这类葡萄球包括表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、人葡萄球菌、头葡萄球菌、溶血葡萄球菌,。,引起的感染疾病有菌血症、败血症、皮肤感染、尿路感染、心内膜炎、呼吸道感染等。,与侵袭性操作相关，新生儿,ICU,及免疫力低下患者人群易于感染的病原,2,克雷伯菌属：,为革兰氏阴性小杆菌。该菌广泛存在于自然界的水和土壤中，也是人和动物肠道及上呼吸道的正常菌群。,ICU,最常见的条件致病菌，可引起肺炎、尿道感染、菌血症等。易感因素为糖尿病、肿瘤患者、抗生素应用、全身麻醉、年老体弱、婴幼儿。,3.,大肠埃希菌：,普通大肠杆菌在有些情况下可成为条件致病菌，在医院感染中占重要地位，尤其在尿道系统院内感染中，大肠杆菌占第一位。,可引起尿路感染、腹泻、菌血症等。,4.,沙雷菌属,来源于肠道，可引起尿路感染、肺炎、创伤感染、脑膜炎、败血症等。,5.,绿脓杆菌：,在医院环境广泛存在，尤其是潮湿的环境。医疗用器械如雾化器、氧气湿化瓶、墙式氧气吸人器连接口也经常会污染该菌，甚至蒸馏水、季铵盐类、洗必泰等消毒液中也存在铜绿假单胞菌污染。在正常人肠道、呼吸道均可存在铜绿假单胞菌，常引起烧伤感染、肺炎、尿路感染、伤口感染、败血症等。,分布潮湿环境、抵抗力强、致病力强，生物被膜感染上升，且广泛耐药。,是指细菌粘附于接触表面，分泌多糖基质、纤维蛋白、脂质蛋白等，将其自身包绕其中而形成的大量细菌聚集膜样物。,6.,不动杆菌属,寄居于人皮肤、黏膜、鼻咽腔、胃肠道、泌尿道，可引起肺炎、伤口感染、败血症等。,鲍曼不动杆菌（发病率，耐药率上升，有资料报道从,1999,年,-2008,年，鲍曼不动杆菌对亚胺培南（新型,-,内酰胺类抗生素,）的耐药率从,10.0%,上升为,47.9%,。,7.,嗜麦芽寡养（窄食）单胞菌，分离率在非发酵菌中仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼氏不动杆菌，对多种抗生素耐药，主要引起肺部感染。,8.,结核杆菌,9.,非典型分枝杆菌,龟型分枝杆菌和脓肿分枝杆菌（肺部慢性感染，外伤感染、中耳炎、皮肤软组织感染，特别是术后易继发感染。）,鸟复合分枝杆菌（,MAC,）,:,肺部慢性感染,偶发分枝杆菌（为复合菌群，可导致人的局部感染和肺部病变，对常规抗结核药物均耐受）,耻垢分枝杆菌,:,术后伤口感染,10.,副伤寒沙门菌、鼠伤寒沙门菌：,动物和人的肠道，常引起伤寒,鼠伤寒沙门氏菌是近年来引起医院感染常见病原体，尤其是婴儿室和儿科病房更为多见，甚至造成该菌的院内感染暴发流行。,11.,溶血性链球菌：,A,群链球菌,12.,厌氧菌：,拟杆菌属、消化链球菌属、产气荚膜梭菌,抵抗力下降下引起感染：,造成机体抵抗力下降的全身性疾病,局部组织缺血、缺氧、感染,女性盆腔手术、胃肠手术或外伤,(,二,),、病毒,1.HAV,粪,口途径，食物和饮水,2.HBV,输血传播、体液传播、母婴传播、消化道传播、接触传播,3.HCV,输血传播、体液传播、母婴传播,4.,轮状病毒,粪,口途径，,6,岁,2,岁的婴幼儿,多发,5,.,柯萨奇病毒,粪,口途径，新生儿,6,.,人类免疫缺陷病毒,性传播、输血传播、母婴传播,7.,鼻病毒、流感病毒、带状疱疹病毒、水痘病毒等。,(,三,),、真菌,白色念珠菌（外阴炎、阴道炎）：,国内外报道，白色念珠菌尿发生率可高达,50%,。,霉菌,：,以肺部曲霉菌病最为多见。毛霉感染多继发于糖尿病或其他慢性消耗性疾病。,卡氏肺胞菌：,先天性获得性免疫缺陷及免疫抑制患者易感，可致肺部感染，耐药。,新型隐球菌：,肺炎、脓肿等。,(,四,),、原虫,卡氏肺囊虫,七 医院环境微生物的分布及卫生学意义,1.,空气,医院特有的致病菌,:,细菌类,病毒类,真菌类,主要分布于候诊室、门诊厅、病房、手术室等。,2.,手：门把手、电话筒、自来水龙头、化验单,3.,医疗用品及环境,（,1,）医疗器械,（,2,）医药用品,（,3,）手术环境：手术室空气污染、手术者手的污染、手术器械、敷料的污染,4.,周围环境：日常生活用品，如门把手、地板、电话柄、床单、被褥、坐便器、水龙头开关等,5.,水和食品,八、,医院环境微生物检验,及卫生标准,(,一,),医院环境微生物常规监测,医院环境消毒灭菌及其效果评价,压力蒸汽灭菌效果的监测,紫外线消毒效果,医疗器械灭菌效果监测,医院环境卫生学监测（空气、物体表面、手）,各类医疗用品消毒、灭菌后监测,使用中消毒剂和无菌器械保存液检测,（一）医院环境微生物的检测,1,空气,（,1,）医院空气微生物采样,自然沉降法或气流撞击法,（,2,）医院空气微生物评价标准,菌落总数为,700-1800cfu/m,3,，则存在空气污染的可能。手术室内要求菌落总数,35cfu/m,3,。,2.,物体表面细菌污染的检测,物体表面受污染不均匀，血液、脓汁、污物直接沾染到物体表面，则受污染严重。因此，一件物体需采集数份标本，才能真实地反映污染情况。,物体表面微生物的检测方法：涂抹法,对桌、椅、地、墙、门、金属、玻璃等物体表面，用内径为,5cm5cm,的灭菌规格板放于物体表面，用浸有无菌生理盐水的棉拭子，在规格板内横、竖往返各涂,5,次，并随之转动棉拭子，连续采样,14,个规格板面积，剪去手接触棉拭部分，将棉拭子放入装有,l0 ml,采样液的试管内。对于有凹面或小型物体，则采用棉拭子直接涂抹物体方法采样，采样后将每个采样管振荡约,l min,，,10,倍递次稀释，对每个稀释度分别取,l ml,转入灭菌平皿内（,2,个平行样），以平板计数法计数。,菌落计数及报告方法（,257,页）,物体表面细菌菌落总数计算公式：,3,医务人员手细菌污染的检测：,检测方法：采样时，用浸湿灭菌生理盐水的棉拭子，在左、右手的每个掌侧面来回涂抹各两次,(,一只手涂擦面积约,30cm,2,),，然后将棉拭子放入,l0ml,无菌生理盐水管内，摇匀后作,10,倍递次稀释。每个稀释度分别取,1ml,放入灭菌平皿内（平行作两块平板），用普通营养琼脂倾注培养。,4,医疗用品：涂抹法,被采面积,100cm,2,者，取,100cm,2,5,使用中消毒剂与无菌器械保存液,测定使用的消毒液要加相应的中和剂以中和被检消毒液的残效作用。,（二）医院感染微生物检测,1.,常见医院感染部位的微生物学检验,临床微生物样本采集,采集方法：,对感染病例应在抗菌药物使用前及时采集标本，已用抗菌药物者需停药,24-72,小时后采样；混有正常菌群的标本，不宜置于肉汤培养基中送检；采集足够量的标本；严格执行无菌操作。,判定不符合要求的标本：,运送培养基不合适，如厌氧的按需氧标本运送；运送时间过长；标本容器标志不清，未贴或贴错标签；有明显被污染的标本，拭子上标本已干；与标本不符合，如痰标本主要是唾液成分；标本使用了固定剂或防腐剂；标本量不够。,病原体分离培养鉴定,病原体药物敏感性试验,定性指标：耐药,(R),、中度敏感,(I),和敏感,(S);,定量指标：,MIC MBC,抗菌药物敏感性试验,定性（纸片琼脂扩散法,即,Kirby-Bauer,法）,纯化菌落：在血平板、麦康凯等分离纯化出单个菌落,菌液制备：挑取数个菌落，用生理盐水将菌液浓度调整至,0.5,麦氏单位（,5.010,7,5.010,8,cfu/ml,）；,涂布,MH,（,Mueller-Hinton agar plate,）平板：用棉签沾取稀释好的菌液均匀涂布,3,次，平板內缘再涂抹一次，即涂满平板；,贴含药纸片：用无镊子将药片紧贴于琼脂表面，纸片中心间,24mm,，距内缘,15mm,；,培养,18,24h,，根据抑菌圈直径作出敏感、耐药、中介。,定量（,MIC,、,MBC,）,手工或仪器分析,大肠杆菌在,麦康凯,平板上为红色菌落,血平板主要培养链球菌等需氧菌,以肺炎链球菌药敏试验结果判断标准为例,肺炎链球菌药敏试验结果判断标准,2.,医院感染暴发时的微生物学检验,样本采集种类,临床样本,环境样本（手、空气、物体表面）,病原体分离鉴定,病原体同源性检测,病原体分型方法,表型分型法（血清学、噬菌体等分型）,分子分型法（质粒图谱分析方法）,临床分离株及质控株,质粒提取过程（具体见实验六部分）,质粒提取物电泳,质粒酶切电泳图谱分析,例,2 1996,年在解放军某医院外科病区，从,6,名患者的血液、大静脉插管、腹腔引流液中分离出,14,株绿脓假单胞菌，血清型分型皆属同型。用单引物,PCR,指纹图谱分型方法，指纹图谱完全相同，判定此次医院感染由绿脓假单胞菌引起。,婴儿室肠道致病菌监测流程,采样时间：一月一次,采样面积,100cm,2,涂抹采样：将涂抹后拭子置于乳糖胆盐采样管中。,增菌培养：乳糖胆盐采样管,37,，培养,18,24h,。,转种：浑浊的接种,SS,或伊红美蓝平板,结果判定：不得检出肠道致病菌,血液透析水和透析液染菌量监测流程,样本采集：透析用水在进入透析机位置收集；透析液在进入透析器位置收集。,样本接种、培养、菌落计数方法同上。,标准：菌落总数,200cfu/ml,，并不得检出致病微生物。,（二）医院环境微生物卫生标准,1.,各类环境空气、物体表面、医务人员手的卫生标准：,2,致病性微生物限定标准：,不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况下进行相应指标的检测。,母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手上，不得检出沙门氏菌。,3,医疗用品卫生标准,(1),进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。,(2),接触粘膜的医疗用品,细菌菌落总数应,20cfu,g(,或,100cm,2,),致病性微生物不得检出。,(3),接触皮肤的医疗用品,细菌菌落总数应,200cfu,g(,或,100cm,2,),，致病性微生物不得检出。,3.,使用中消毒剂与无菌器械保存液卫生标准,(1),使用中消毒剂,细菌菌落总数应,100cfu,m1,；致病性微生物不得检出。,(2),无菌器械保存液,必须无菌。,九医院污水消毒处理,（一）医院污水消毒前的预处理,机械处理法和生物处理法,加氯消毒,病区厕所按每床位每日投放含有效氯的漂白粉,kg,，分次投放。,（二）医院污水的消毒,加氯消毒,（）液氯消毒法,经一级处理的污水，加氯,mg/L,经二级处理的污水，加氯,mg/L,（）次氯酸钠消毒法,（）漂白粉,其他方法：臭氧、二氧化氯,（三）医院污水的排放标准,十,医院感染的预防,医院感染预防主要有管理和技术两个层面措施,(,一,),管理,(1985,年美国疾病控制中心报告,),有组织的医院范围监控机构；一位有能力的流行病学专家；每,250,张床位有一个执业医师负责医院内感染控制；重视抗感染研究。,监控机构有专职感染监控人员、微生物学专家、流行病学家参加，临床科室要有感染管理小组，组成一个决策一执行一反馈一效果评估的医院感染管理体系，定期向医院有关部门报告医院感染情况，如病房菌种分离情况、抗菌药物耐药性统计表、不同抗菌药物对细菌最低抑菌浓度,(MIC),变化统计、医院重点科室环境监测等。,(,二,),技术方面,要有严格的消毒灭菌制度。如一切医疗用品要可靠消毒灭菌防止再污染。医务人员要做好洗手和手消毒。对医院重点科室，如手术室、中心供应室、重症监护室、新生儿室等定期进行环境监测,(,空气、物体表面、医务人员手的微生物检测,),，研究新的消毒灭菌技术。,