急诊医师临床思维课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急诊科医师的临床思维,首都医科大学急诊医学系,附属北京朝阳医院急诊科,李春盛,没有正确的政治思想就等于没有灵魂。,思想和路线的正确与否是决定一切的。,毛泽东,跛足而不迷途，能赶上健步如飞,而误入歧途的人,运用之妙，存乎一心,授之予鱼，不如授之予渔,你赚钱靠力气、我爸赚钱靠脑子,虎妞,急诊是具有挑战性的临床专业,急诊工作环境,急诊病人,工作性质,识别,体温 血压 呼吸 脉搏 意识,A,危重,将病人分为,B,重症,C,普通：潜在危险性,稳定,原则,:,A,类病人：先救命后治病,手段和措施简单有效：如室颤：胺碘酮,如喉头水肿：环甲膜穿刺，气切,B,类病人：诊断与治疗相结合,C,类病人：寻找危及生命潜在原因,考虑器官缺如,阴囊肿痛,首先考虑睾丸蒂扭转：切除,附睾炎,然后考虑,:,睾丸炎,遵循一元化、常见病、环境因素原则,40,岁男性，发热寒战,7,天，伴抽搐昏迷黄疸，,T40,，双巴氏征阳性，肝、肾功能不全，,Hb,下降，非洲归来。,疑难病，先考虑易治病,感染,结缔组织病,FUO,：,血液病,肿瘤,症候群,判断中毒,1.,昏迷，血压低，呼吸慢，瞳孔小，心率慢，四肢肌力差，抑制药中毒；,2.,昏迷，血压高，呼吸快，瞳孔大，心率快，四肢肌力高，兴奋药中毒。,去除先入为主,定向思维,对其他医院或医生诊断要认真思考,对仪器或化验结果要正确分析,仪器或化验结果对疾病诊断强度要正确评价,金标准,治疗反应,诊断之后进行相应治疗：,好转：正确,无效,：,为什么？,诊断问题？,药物问题？,疾病相互交织重叠,COPD,急性发作,型呼吸衰竭,呼衰控制不易脱机,OSAS,肥胖，颈短粗，下颌小,高血压，冠心病，肺心病，心衰,辅助检查,原则：针对性强，简单，快速,40,岁男性上腹痛要做,ECG,生育期妇女下腹痛要做妊娠实验,头痛呕吐，,CT,无异常，出现意识障碍要复查,CT,外伤病人要反复评估,救治策略,及时，有效！,救 命,第一,保护器官,第二,恢复功能,第三,反 复 评 估！,急诊抢救室工作流程,初次评估,A.B.C.D,目的是判断病人是否死亡，如评估不正常即给予相应救治,再次评估,A.B.C.D,目的是脏器功能支持,O,2,/IV/RR/PR/Fluid,Bp/RR/PR/T/SaO,2,Rate/Volume/Pump/Residence,ECG/B,超,/,血常规,/,血生化,/ABG/X/CT,抓主要矛盾：,一切次要矛盾迎刃而解,主要矛盾不突出时：,尽量趋利避害，,获最大利益,将风险降至最低,3R,原则,Right patient,病人年龄，性别，既往史，慢性疾病、免疫疾病史，发病原因等问题,Right time,*,及时诊断，及时用药：,CAP,早期抗生素,*休克：早期目标治疗,*,Acute,stroke,：早期溶栓,*,AMI,：早期,PCI,Right drugs,*,抗感染药物：抗菌谱，药效动力学，药代动,力学，耐药性和药敏,*,对威胁生命时要考虑药物的有效性,*对不威胁生命时要考虑其安全性,集中优势兵力大打歼灭战,重症感染：降阶梯治疗,重拳出击,外伤休克：完全开放液路，胶晶体输入,急诊科医师在临床中应关注的问题,持续低血氧原因何在？,56,岁男性，既往有先心病但未诊治，此次由发热肺部感染血氧饱和度低，吸纯氧,SaO,2,80%,，诊断为呼吸衰竭，插管上机，,Filo,2,100%,SaO,2,84%-86%,B,超：双心房大，肺动脉狭窄，右心肥厚，房颤,HR60-70,次,/,分，,Hb17-18g%,，经逻辑推理证明有右向左分流，为肺动脉瓣狭窄半卵圆孔未闭，再次,B,超结果证明正确,在治疗过程中逐渐发现问题变更诊断,女,28,岁低热,15,天抽搐昏迷诊为病毒性脑膜炎伴蛋白尿,治疗应用激素发现蛋白尿好转进而诊为红斑性狼疮脑病,男,21,岁,CAP,、,ARDS,经用泰能,+,希舒美广复盖,3,天无效，扩散至对侧肺，新发病灶则认为未控制诊为,MRSA,加用斯沃痊愈。,根据特殊表现诊断,男性,27,岁，银行职员，呼吸困难，走路尤甚，白细胞不高，双肺有毛玻璃阴影，难以确诊，但发现口腔有鹅口疮，真菌感染，随诊断为,PCP,，经化验,HIV,阳性，为同性恋,根据嗜好装扮诊断,24,岁男性头痛恶心呕吐发热，脑膜刺激征阳性，脑脊液压力,180cmHg,，生化正常，诊断为病毒性脑膜炎，查房发现其左耳有耳环，无女朋友，喜欢女士衣服，认为同性恋，查,HIV,阳性，新隐球菌性脑膜炎,根据治疗效果判断,女性肾病综合症来京治疗，持续心率,150,次分，应用药物无效，诊断为甲亢危象,75,岁,AV,阻滞，呼衰，,COPD,全身水肿，高血压，经治疗好转，呼吸机不能撤，为呼吸睡眠暂停综合征,急性起病,女性，昏迷，瞳孔小，,BP,低，心率慢，四肢软瘫，独居,吸毒过量,突然发生双下肢不对称麻木或瘫痪，中年男性,血管性疾病,相似临床表现,不同诊断,青年男性，昏迷、高热、呼吸慢、血压低、咯血、两肺阴影、平卧,吗啡中毒,农民工，发热、咯血、粉红色痰、呼吸急促、氧分压低、平卧,大叶性肺炎,28,岁男性无发热突然肝肾功能不全，枕部淋巴结肿大,传染性单核细胞增多症,有感冒症状或腹泻史，四肢麻木无力,格林巴利综合症,有脑垂体病变病史：恶心、呕吐，立即应该想到垂体危象,有狼疮病史，伴有突然高热、肾功能恶化或呼吸窘迫应想到狼疮危象,对顽固性低血钾补钾无效，而有代谢性酸中毒者应及时查尿,PH,，考虑肾小管酸中毒,原发病为干燥综合征,淹溺病人应注意抗感染治疗效果不好，应及时抗真菌治疗,青年女性溶血性贫血，配血血型不和，应想到狼疮,青年女性皮肤溃烂、发烧、口腔溃疡,狼疮,免疫缺陷和静脉吸毒者出现局限性脊椎压痛和发热，应考虑到硬膜外脓肿,高度怀疑脑膜炎患者在留取血培养后、腰椎穿刺前，就可以使用抗生素,流行性脑脊髓膜炎及流感嗜血杆菌脑膜炎患者应预防性使用抗生素,急性下壁心肌梗死患者出现低血压应想到右心室梗死,ECG,检查应包含右侧心前区导联，显示,rV,5,或,rV,6,ST,段抬高，或超声心电图可帮助确定诊断,对有证据的冠状动脉缺血性疾病、充血性心力衰竭（,CHF,）、主动脉夹层、急性肾衰竭（,ARF,）患者，如存在严重高血压，应迅速使血压降低,高血压脑病者降低不要低于超过其平均动脉压（,MAP,）的,20%,25%,急诊透析的指征是：急性肺水肿、致命性高钾血症、致死性中毒或经肾代谢的药物过量,年轻女性，出现皮疹、发热、腹泻，血压低应考虑中毒性休克综合征，要询问末次月经和月经垫的使用情况,胸部穿通伤患者出现低血压、心动过速时，必须立即评估是否存在张力性气胸或心包压塞，此时紧急减压可挽救生命,腹主动脉瘤（,AAA,）可以有类似肾绞痛的症状,任何有下腹部疼痛的男性应考虑睾丸扭转的可能,软组织感染的患者，如其疼痛和压痛与可见的蜂窝组织炎的程度不成比例，则应考虑坏死性筋膜炎的可能,每一个荨麻疹患者都应检查是否有黏膜水肿、喘鸣、喘息及低血压，以排除与过敏有关的致命威胁,受体阻滞剂在治疗兴奋剂中毒时为禁忌，因为它可能增强,受体作用，导致冠状动脉血管收缩,CO,中毒者氧饱和度可能有假性升高,任何老年病人表现为侧腹痛、背痛、腹痛、低血压、昏厥或无脉电活动（,PEA,）者，应行紧急超声检查，以评估主动脉夹层的可能,静脉血栓栓塞（,VTE,）危险度评估对何时开始诊断性检查及如何解释检查结果非常重要,在低危人群，,D-,二聚体阴性作为,VTE,的排除标准,对头颅,CT,能诊断,95%,的蛛网膜下腔出血（,SAH,）患者，腰椎穿刺（,LP,）仅建议对高度怀疑,SAH,而头颅,CT,阴性的患者施行,在治疗高钾血症时，氯化钙仅应用于出现宽,QRS,波的情况，它可使,QRS,波变窄，但不降低血清钾,治疗低钠血症时，血清钠升高绝不应超过,10,12mmol/d,，以防止出现中枢脑桥脱髓鞘病变,长期使用类固醇,2,个星期以上（强的松大于,20mg/d,）会导致肾上腺皮质抑制，此类病人容易出现肾上腺皮质危象,使用胰岛素治疗的患者应注意随时补钾,在大多数病人，维持气道开放勿需气管插管,气管插管的,5,个主要适应症是：,上气道梗阻,氧合不足,通气不足,呼吸功能增加及气道保护,严重社区获得性肺炎可以通过以下异常征象识别：,意识混乱,尿素氮增加,呼吸节律改变,血压改变,急性哮喘时,CO,2,分压正常警示呼吸衰竭即将发生,因为肺栓塞没有特定的临床、,X,线和实验室诊断依据，所以任何心肺状态恶化的危重病人都应该考虑肺栓塞的可能。,处理急性主动脉夹层动脉瘤时，在开始应用硝普钠防止动脉夹层扩大前，必须使用足量的,受体阻断剂预防反射性心输出量增加。,60%,80%,的心内膜炎患者是由链球菌感染引起。金黄色葡萄球菌往往是静脉用药者发生感染性心内膜炎最常见的病原体。,抗生素应用同时辅助地塞米松治疗成人细菌性脑膜炎，可以把死亡率从,15%,降至,7%,，效果最好的是肺炎球菌性脑膜炎，但在病原学诊断期间绝不能延误甾体化合物的应用。,高血压危象是高血压病程中的转折点，此时紧急控制骤增的血压对降低或预防损伤,4,个主要靶器官：眼、脑、心脏和肾脏起决定性作用,如果怀疑播散性真菌感染，切勿等到培养结果再做治疗，应尽早考虑所有危重病人真菌感染的可能，因为治疗失败会导致高死亡率,无发热病人出现麻痹和瘫痪症状，不伴有感觉改变，支持肉毒杆菌中毒诊断,。,肌肉萎缩的病人发生急性肾衰竭时，血清肌酐可能变化不大。简单的尿液分析常常提供特异性诊断依据,横纹肌溶解的病人需慎防威胁生命的并发症：高钾血症和低钙血症,血清淀粉酶和脂肪酶水平测定只对急性胰腺炎的诊断有效，升高的程度与疾病严重程度没有相关性。,过快地纠正低钠血症或高钠血症可导致神经系统损伤的长期后遗症。,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）治疗成功的定义是阴离子间隙恢复正常，静脉应用胰岛素,0.1u/(kgh),、补液和补钾是治疗,DKA,基础,对于高血糖高渗综合征的患者，要在充分的容量复苏之后，才能应用胰岛素。,甲状腺危象应该用抗甲状腺药物、无放射性碘、,受体阻断剂、大剂量糖皮质激素治疗，并处理任何导致预后不良的因素,治疗黏液性水肿昏迷应该补足缺乏的甲状腺激素，应用应激剂量糖皮质激素，并且治疗任何加重因素。,昏迷患者临床评估第一步是判断是否有两侧大脑半球功能障碍或者脑干功能障碍，综合病史、体检和神经影像学迅速评估对病因和选择治疗方案。,在间隔,24,小时以上的两次检查，所有脑干反射包括呼吸均消失，排除所有中毒和代谢性因素后，可充分支持脑死亡的诊断,。,呼吸衰竭和自律功能紊乱是格林,-,巴利综合征的主要并发症，监测肺活量、呼吸力度、心率和血压是随访病人的关键。,治疗严重的无法解释的代谢性酸中毒时，甲醇或乙二醇不能除外，如有，应用,15mg/kg,负荷剂量的甲哔唑,12,小时，防止有毒代谢物的代谢。,在,ICU,使用琥珀胆碱作为肌松药实施紧急气管插管时，牢记其潜在的不良反应：如血钾升高，血压改变，心律失常，增高颅内、眼内、胃内压力，诱发横纹肌溶解和恶性高热等。,如患者有严重的无法解释的代谢性酸中毒，考虑、治疗并排除阿司匹林、甲醇和乙二醇摄入，急性阿司匹林中毒后，出现下列情况时应考虑行血液透析治疗：水杨酸水平较高或进行性升高、早期脑水肿并出现意识状态改变、肺水肿、肾衰竭或少尿。,引起急性严重过量的对乙酰氨基酚中毒所致的肝毒性危险程度主要取决于治疗应用首剂,N-,乙酰半胱氨酸的时机，大剂量对乙酰氨基酚中毒后，代谢性酸中毒、昏迷、肾毒性和胰腺炎都可能发生。,时间是最好的老师,回头看，反复评估,特鲁多医生的墓志铭,有时,去治愈,常常,去帮助,总是,去安慰,急诊分诊挂号大厅,急诊药剂和检验,急诊药剂和检验,急诊检验,急诊诊室,急诊抢救室,急诊抢救室,急诊复苏区,急诊留观病房,急诊,ICU,NO BRAIN NO GAIN,谢谢！,