周围神经损害的电生理检查.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,周围神经损害的电生理检查,几个基本概念,1运动单位(,MU),由一个前角细胞(或颅神经运动核细胞)、轴索及神经肌肉接头终板一组肌纤维组成,就是神经肌肉活动得最小功能单位。,2 运动单位电位(,MUP),单个前角细胞支配得所有肌纤维电位得总与。,电生理检查得内容,电生理研究,神经肌电图 诱发电位(,Eps),针极肌电图 神经传导研究 感觉,Eps,运动,Eps,定质,EMG,感觉,NCV,神经干刺激诱发 皮质电刺激,定量,EMG,运动,NCV,体表感觉诱发 皮质磁刺激,单纤维,EMG,重复电刺激,H-,反射与,F-,波,广义肌电图得常用检查内容,1 针极肌电图(狭义肌电图),静息电位自发电位(纤颤与正相电位),轻收缩时肌电图运动单位电位,重收缩时肌电图募集反应,2 神经传导功能测定,感觉传导速度,运动传导速度,正常针极肌电图,放松状态,插入电位与电静息,轻收缩状态,自主运动单位电位,(,MUP),(,1,)时限,(,2,)波幅,(,3,)波形(位相),肌肉不同用力收缩时得波型,(,募集反应,recruitment pattern,),正常肌电图,正常得募集反应,纤颤电位与正相电位,(,fibrillation potential positive sharp wave),1 出现得意义与原因,失神经支配后,肌膜兴奋性增加,不同单根肌纤维兴奋所致,常见于失神经支配得肌肉。标志着神经或肌肉得疾病状态。,2 正常人有失神经电位吗？,3 有纤颤电位与正相电位就一定有神经损害吗？,4 有神经损害就一定有失神经电位吗？,5 失神经电位有无定量意义？,失神经肌肉自发电位得研究现状,1984年,Kraft,提出,纤颤电位得波幅随神经损伤后时间得增加而减小,最后可达到电静息,1998年,姜广良等纤颤电位得波幅与肌纤维截面积及失神经时间存在一定得相关性,2001年,刘靖波等肌肉纤颤电位与正尖波波幅得变化规律与神经修复后肌肉功能得恢复规律两者存在一定得定量关系,可作为大鼠失神经骨骼肌萎缩就是否可逆得一个量化指标,10,大家应该也有点累了,稍作休息,大家有疑问得,可以询问与交流,运动单位电位(,motor unit potential),1 波幅,250500,uv,增高提示陈旧得神经源性损害;减小提示肌源性损 害或较新鲜得神经源性损害,超过正常平均值得70%为异常,2 时限就是反映,MU,最可靠、最敏感与最有用得数据,813,ms,不完全损伤平均时限多增宽,超过正常平均值得20%为异常,3 相位,五相或以上为多相波,高于正常均值即为多相波增多,一般低于12,异常针极肌电图,MUP,得变化,在完全失神经支配时:,MUP,消失,神经部分受损时:早期,MUP,时限增宽;波幅下降,慢性期波幅可增高;多相波增多,最大募集反应得变化,完全损伤时:表现为病理静息,不全损伤时:表现为混合相与单纯相,异常得肌电图,运动神经传导速度,(,motor conduction velocity,MCV),1 反应运动神经纤维传导通路完整性;,2 MCV=,神经两端点间距离(,mm)/,该段神经得传导时间(,ms),3,波幅单位为毫伏级,4 引出得波形称为复合肌肉动作电位(,CMAP),又叫,M,波,感觉神经传导速度,(,sensory conduction velocity,SCV),1 反应感觉神经纤维传导通路得完整性,2,SCV=,刺激点与记录点间得距离/该段神经得传导时间,3 波幅单位为微伏级,4 引出得波形称为感觉神经动作电位(,SNAP),H,反射,产生机制:小量电刺激引起得单突触反射,传入弧为肌梭得,a,类纤维,传出弧为,运动轴突,意义:了解反射弧通路得传导状况,M,波,H,反射,F,波,产生机制:超强电刺激引起得运动神经元得回返放电,传入与传出均由,运动轴突组成,意义:,反映运动根机能,对估计近端神经传导障碍有一定意义,H,反射与,F,波,发生机制得比较,神经传导速度检测得指标,1 潜伏期,*反映髓鞘得功能状态,2 波幅,*反映神经纤维得数量与同步兴奋得程度,*正常值变化范围大,没有潜伏期可靠;,与健,侧比较,减低,50,为异常,3 传导速度,*反映传导最快轴突得速度,国人正常值比较,以降低,20,为异常,体感诱发电位,(,somatosensory evoked potential,SEP),1反映由肢体末端到对侧大脑半球整个感觉通路得电生理完整性,2 波幅单位为微伏级,3,主要用于臂丛神经得定性与定位诊断,运动诱发电位,(,MEP,motor evoked potential),反映由皮质运动区到对侧,肌肉,整个运动通路得电生理完整性。,由于颅外电刺激可引起明显得疼痛,现在临床中主要应用无痛得颅外磁刺激。,潜伏期就是,MEP,中最容易测定与最可靠得指标。,主要用于中枢运动通路病损得诊断(颅内与脊髓损害)与颈、腰、骶神经根压迫。,局限性:,对一般周围神经损伤,不如常规运动传导速度测量准确可靠。,电生理检查在周围神经外科得应用,周围神经损伤得定性、定位诊断,周围神经再生得评价,臂丛神经损伤得定性、定位诊断,周围神经卡压性损害得定性、定位诊断,周围神经术中得电生理应用,神经损伤分度与电生理得一般关系,周围神经损伤得定性诊断,损伤类型,自发电位,MUP,募集反应,神经传导速度,神经,失用,损伤即刻,-,消失,消失,损伤远段神经传导正常,神经冲动不能通过损伤处,20天后,正常,正常,神经冲动可通过损伤处,神经传导接近或达到正常,轴索,断伤,损伤即刻,-,正常,/,减低,/,消失,减弱,损伤远段神经传导正常,未累及神经纤维传导正常,损伤神经纤维冲动不能通过损伤处,20天后,+,正常或,增高,减弱,未累及神经纤维传导正常,损伤神经纤维冲动不能通过损伤处,神经,断裂,损伤即刻,-,消失,消失,损伤远段神经传导正常,神经冲动不能通过断裂处,20天后,+,消失,消失,损伤远段神经传导消失,神经冲动不能通过损伤处,周围神经损伤得电生理表现,定性诊断,自发电活动,募集反应,CMAP,SNAP,NCV,神经失用,无,无或减弱,近端正常/远端无或,Amp,降低,近端正常/远端无或,Amp,降低,近端正常/远端无或减慢,不完全损伤,有,减弱,Amp,下降,Amp,下降,正常或减慢,完全损伤,有,无,无,无,消失,男,18岁,右手掌切割伤清创缝合术后6个月,体检:尺神经表现为完全损伤,正中神经表现为不全损伤,B,超:右正中神经、尺神经中断并神经瘤形成,EMG:,拇短展肌,IP=250uv,小指展肌,IP=500uv;,可见大量失神经电位,潜伏期(,ms),波幅,传导速度,运动神经,右正中神经,腕,APB,5、4,0、3,肘腕,10、8,0、6,37,左正中神经,腕,APB,3、6,5、5,肘腕,6、9,6、8,57、6,右尺神经,腕,ADM,8、7,0、2,肘腕,12、2,0、2,57、1,左尺神经,腕,ADM,2、3,7、8,肘腕,5、5,6、0,62、5,感觉神经,右正中神经,拇指腕,2、8,6、9,47、8,中指腕,左正中神经,拇指腕,2、1,36,76、9,中指腕,2、4,21,73、7,右尺神经,小指腕,左尺神经,小指腕,2、2,11,77、2,周围神经损伤得定位诊断,正中神经,桡神经,周围神经再生针极肌电图,自发活动得减少,出现新生、复合或再生电位,最大募集反应可从电静息,逐步过度到单纯相、混合相以及干扰相,新生电位,复合电位,再生电位,周围神经再生神经传导,完全离断后缝合得神经,Cragg,等认为,NCV,恢复到基本正常需要5年以上。一般,NCV,及波幅能恢复到正常得7080,即认为恢复满意,SNAP,得恢复与临床疗效分级有密切联系,诱发电位得波幅可以表明功能性再生纤维得数量。它与临床肌力呈平行得恢复,对神经再生过程中治疗得指导意义,神经再生得电生理指标比临床发现可见得功能恢复早17个月。按各电位检出得一般先后顺序排列为:神经干动作电位体感诱发电位针极肌电图,M,波,SNAP。,由于电位得恢复时间与神经再生得质量与预后有关,因此,结合周围神经恢复得临床规律,电位出现早,说明神经再生良好,预后佳。,神经吻合术后34个月测不到,SEP,或10个月以上测不到,M,波,或1年以上测不到,SNAP,就是神经探查松解或重新吻合得电生理指征。,对不完全损伤或恢复不满意得神经,应行动态得肌电图检查,了解神经恢复得进度,若电生理指标长期停留在某一阶段无进展,结合临床确定手术指征。,男,24岁,2002年3月31受伤,临床诊断右全臂丛神经损伤,4月24日 肌电图诊断为节前损伤,同时判断膈神经 5月15日 膈神经上干前股 12月25日 胸大肌锁骨头测出,M,波,肱二头肌测出新生电位 2003年6月18日 肌电图见下图:,臂丛神经损伤得电生理检查,检查内容(,EMG、SCV、MCV、SEP),肩胛上神经(冈上肌),C5 ,肌皮神经,腋神经(三角肌),C5 ,肌皮神经,肌皮神经(肱二头肌),C6 ,拇指 正中,桡神经(肱三头肌/,EDC)C7 ,中指 神经,正中神经(拇短展肌),C8 ,小指,尺神经(小指展肌),T1 ,尺神经,定性诊断,完全损伤:相应神经根支配肌群,EMG,检查有大量自发电位,无,MUP,刺激无,M,波,MCV,测不出。,SNAP,及,SCV,引不出、正常或不同受损表现。,不完全损伤:,严重损伤:,相应神经根支配肌群,EMG,检查有大量自发电位,仅有少量,MUP,募集反应消失或呈单纯相;刺激有,M,波或/与,SNAP,但潜伏期明显延长,波幅明显降低,MCV,或/与,SCV,明显减慢。,轻度损伤:相应神经根支配肌群,EMG,检查有自发电位,募集反应呈单纯相、混合相,甚至干扰相;,M,波与,SNAP,得潜伏期、波幅正常或轻度降低,MCV,与,SCV,正常或轻度减慢。,定位诊断,根性损伤,节前损伤:臂丛各支刺激,M,波消失,SEP,消失(,N9,存在),SNAP,正常。前锯肌、椎旁肌有损伤表现。对,C5,如果膈神经或副神经功能丧失或严重受损,可诊断为节前损伤。,节后损伤:臂丛各支刺激,M,波消失,SEP,消失(,N9,消失),SNAP,消失。(完全损伤)前锯肌、椎旁肌多无损伤表现。,节前伴节后损伤:臂丛各支刺激,M,波消失,SEP,消失(,N9,明显变化或消失),SNAP,波幅明显下降或消失。前锯肌、椎旁肌有损伤表现。,定位诊断,干部损伤,上干损伤:腋神经、肌皮神经、肩胛上神经有损伤表现,但前锯肌、,C56,椎旁肌无损伤表现。,中干损伤:伴上干或下干损伤,出现胸背神经损伤表现,但前锯肌、,C56,椎旁肌无损伤表现,下干损伤:正中神经、尺神经有损伤表现,胸前内侧神经可有损伤表现,但前锯肌、,C8T1,椎旁肌无损伤表现,定位诊断,束支部损伤,外侧束损伤:以肌皮神经损伤为主,正中神经、胸前外侧神经也有损伤表现,但胸前内侧神经、肩胛上神经与胸背神经正常。如胸前外侧神经正常,提示损伤在束以上。,内侧束损伤:以尺神经损伤为主,正中神经、胸前内侧神经也有损伤表现,但胸前外侧神经、肩胛上神经与胸背神经正常。如胸前内侧神经正常,提示损伤在束以上。,后束损伤:以桡神经、腋神经损伤为主,胸背神经也有损伤表现,但胸前外侧神经、胸前内侧神经与肩胛上神经正常。如胸背神经正常,提示损伤在束以上。,臂丛神经节前与节后损伤得解剖基础,神经卡压综合征,嵌压得电生理诊断就是基于局灶性得传导减慢,选择性得影响了神经干中得某一段,特点一,神经卡压早期,电生理检查可无异常;但可发现无自觉症状得亚临床病例,特点二,对嵌压征得诊断与定位,神经电图优于针极肌电图;,1分段测定神经传导速度,可发现神经嵌 压得部位,2短段传导时间(,SSCT),就是较分段测定神经传导速度更加敏感得指标,短段传导时间(,short segment conduction time,SSCT,),每,2,cm,得神经传导时间,0、8,ms,为异常,特点三,神经电图中,SCV,得变化较,MCV,敏感,SNAP,潜伏期延长较,M,波潜伏期延长敏感,特点四,对于手术松解病例,神经电图随访,可估计其发展,周围神经术中电生理得应用,检测方法与内容,复合肌肉动作电位(,CMAP,),体感诱发电位(,SEP,),神经干动作电位(,NAP,),术中电生理检测指导手术判断标准,SEP/NAP/CMAP,均消失,完全损伤或无再生,考虑神经切除移植术;,SEP/NAP/CMAP,均存在,有正常或再生神经纤维,考虑松解术;,SEP/NAP,存在,CMAP,消失,早期再生,考虑神经松解术;,术中电生理检测价值,明确神经损伤得部位与程度,提高诊断率;特别对于连续性存在得损伤神经判断就是否有功能性神经纤维存在,及已通过损伤段神经得纤维就是否可达到有用得功能恢复;,有助于术中了解神经松解术疗效,如神经卡压及神经肿瘤等手术;,术中持续电刺激或超强电刺激有促进神经再生得功能;,术中持续电生理监测可避免或减少损伤神经 纤维,提高手术质量;,神经,术前,EMG,IEE,术式,尺神经,SCV/MCV,无,CMAP,引出,松解,正中神经,MCV,无,CMAP,引出,松解,臂丛1,全臂丛损伤,内侧束刺激,SEP,引出,松解,臂丛2,上干不全伤/中下干完全伤,颈56,SEP,未引出,副,N-,肩胛上,N/,膈,N-,颈6前股,臂丛3,上中干不全伤/下干完全损伤,颈567,SEP,未引出,待二期修复,男,30岁,右前臂正中、尺神经损伤(钢片切割伤9月),肌电图:尺神经,SCV/MCV,均未引出,正中神经,MCV,引不出,SCV,可引出;靶肌肉,IP,为0,小 结,个体化、动态、自体对比与结合临床得检查原则,电生理检查得假阳性与假阴性问题,电生理检查与其它周围神经辅助检查手段得关系,我们对电生理检查得态度,