水、电解质与酸碱平衡失调课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第一节,概 述,体液概况,1体液的主要成分是,水,和,电解质,。成人男性体液量一般为体重的,60%,，女性为,55%,，新生儿为,80%，,婴幼儿,70%,，学龄儿童,65%,，14岁以后与成人相仿。（脂肪含水量10%30%，肌肉80%）,2体液分布：,细胞内液,男性约40%，女性约35%,细胞外液,占体重20%,血浆,约5%，,组织间液,约15%。功能性13%（90%）非功能性2%（10%）,3,电解质分布：,细胞内,K,+,、Mg,2+,、HPO4,2-,、蛋白质,细胞外,Na,+,、Cl,-,、HCO,3,-,、蛋白质,4,渗透压：,290310mmol/L，pH：7.35-7.45,体液平衡调节,机体主要通过肾来维持体液的平衡，保持内环境稳定。肾的调节功能受：神经,下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素,维持体液的正常渗透压 内分泌反应,肾素-醛固酮系统,恢复和维持血容量,酸碱平衡的维持,人体通过体液的缓冲系统，肺的呼吸和肾的调节，保持血液的pH值在7.357.45之间。,1,血液中的,HCO,3,-,和H,2,CO,3,是最重要的一对缓冲物质,两者比值20/1。只要其比值保持为20/1，无论HCO,3,-,及H,2,CO,3,绝对值有高低，,血浆的PH值仍保持在7.40,。,2,肺的呼吸是排出 CO,2,使血中的PaCO,2,下降，也即调节血中的H,2,CO,3,浓度。,3,肾的调节作用是,最主要,的酸碱平衡调节系统，排出,固定酸,和保留,碱性物质的量,，以维持血浆HCO,3,-,浓度的稳定。,因此，术前如何纠正水、电解质以及酸碱平衡失调，术中和术后又如何维持平衡状态，外科医师必须熟练掌握。,第二节,体液代谢的失调,体液平衡失调可以表现为,容量失调,、,浓度失调,或,成分失调,。,1.,容量失调,体液量的等渗性 或 细胞外液量的改变 水过多或缺水。2.,浓度失调,细胞外液内水分 或 渗透压改变，如低钠或高钠血症。3.,成分失调,如酸或碱中毒、低钾或高钾血症，低钙或高钙血症。,一、水和钠的代谢紊乱,水,=,钠,等渗性缺水,缺水,水,钠,高渗性缺水,(,一)等渗性缺水,（急性缺水或混合性缺水）,特点,：,水和钠,成比例,地丧失，血清钠仍在正常范围，,细胞外液的渗透压保持正常,。细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少。,病理生理,细胞外液量包括循环血量迅速减少,刺激入球小动脉 肾小球滤过率下降 压力感受器,远曲小管内钠,肾素-醛固酮系统的兴奋,水、钠再吸收增加，细胞外液量回升,病因,（1）消化液的急性丧失:如大量呕吐、肠瘘。（2）体液丧失在感染区或软组织内：腹腔、腹膜后感染、肠梗阻、烧伤。,临床表现,1,尿少、厌食、恶心、乏力等，但,不口渴,。舌干燥，眼球下陷，皮肤干燥、松弛。,2,体液丧失达体重的5%,时有血容量不足症状，如脉搏细速、血压不稳或下降、脉压变小等。,丧失体液达体重的67%,时，休克的表现更严重。,3,可伴有代谢性酸或碱中毒。,诊断,1.,病史和临床表现；,2.,实验室检查：,血液浓缩表现：红细胞计数、血红 蛋白量和红细胞压积明显增高；血清Na,+,保持正常值。尿比重增高 血气分析或二氧化碳结合力 测定,，,以确定有否酸（或碱）中毒。,治疗,1.,原发病治疗，能消除病因，控制水和电解质继续丢失。,2.,已损失量用平衡盐溶液或等渗盐水补充；,3.,补液量计算（包括生理需要量+已损失量）：（1）已损失量计算方法 根据有无血容量不足表现来估算：如有血容量不足，补3000ml上述溶液（按60kg体重计算）。如无血容量不足，补上述用量的1/22/3，即1500-2000ml。,（2）,补充生理需要量。补液2000ml，钠盐4.5克，即5%10%葡萄糖液1500ml，5%糖盐500ml。,(二)低渗性缺水,（,慢性缺水或继发性缺水）,特点：,缺水,缺钠，血清钠低于正常范围，,细胞外液呈低渗状态,。细胞外液量更少。组织间液减少超过血浆的减少。,病理生理,1.,机体,抗利尿激素,分泌,水再吸收,，尿排,细胞外液渗透压,。,2.,循环血量明显减少，机体不再顾及渗透压而尽量保持血容量，,肾素-醛固酮系统,兴奋 肾排钠,，Cl-和水的再吸收,，尿NaCl,。,3.,血容量,垂体后叶分泌,抗利尿激素,水再吸收,少尿。血容量继续,低钠性休克。,病因,1.胃肠道消化液持续性丧失:如反复呕吐、长期胃肠减压、慢性肠梗阻。2.大创面慢性渗液。3.肾排出水和钠过多：如排钠利尿剂使用，未注意补钠。4.等渗性缺水治疗时补充水份过多。,临床表现,一般无口渴感，常见症状有恶心、呕吐，头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速，站立性晕倒。当循环血量明显下降时，体内代谢物质潴留，可出现神志不清、肌痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等。根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：,1.,轻度缺钠,血清钠135mmol/L,，病人感常疲乏、头晕、手足麻木，尿Na+。2.,中度缺钠,血清钠130mmol/L,，除有上述症状外，尚有血容量不足表现,如脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小等症状，尿少,尿中几乎无Na,+,。3.,重度缺钠,血清钠150mmol/L。,治 疗,1.,原发病治疗。,2.,用5%葡萄糖或0.45%氯化钠溶液补充已损失量。,3.,补液量计算：已损失量计算有两个方法 根据临床表现，估计损失量占体重的百分比。每丧失体液占体重的1%，补液400-500ml；,根据血钠浓度计算：补水量（ml）=血钠测定值(mmol/L)-血钠正常值(mmol/L)体重(kg)4。当天先给予计算量的1/2量。以上,和 加补生理需要量,（四）水过多,（水中毒或稀释性低血钠）,是指机体水总量超过排水量，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。,病 因,抗利尿激素分泌过多或肾功能不全情况下，摄入过多或接受过多的静脉输液。,病理生理,细胞外液，血钠、渗透压,水移向细胞内,细胞内、外渗透压，量增大。细胞外液量,抑制醛固酮分泌,钠重吸收，钠排增多,临床表现,（1）急性水中毒 发病急。脑细胞肿胀、脑组织水肿,颅内压；头痛、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、昏迷。（2）慢性水中毒 软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡，体重增加，皮肤湿润。,诊 断,实验室检查：,红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白量均；,血浆渗透压。,治 疗,预防重于治疗,。,（1）,停止水分摄入；,（2）,程度严重者，还需用利尿剂；,（3）,静脉滴注5%氯化钠。,二、体内钾的异常,（一）低钾血症,血清钾低于,3.5mmol/L,病 因：,1.,长期进食不足,2.,排K+利尿剂应用（速尿、利尿酸），肾小管性酸中毒以及盐皮质激应用过多，急性肾衰的多尿期，钾排出过多。,3.,补液病人长期接受不含钾盐液体，静脉营养液钾盐不足,4.,消化液丧失，如呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧失。,5.,钾向组织内转移：见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性硷中毒时。,临床表现：,1.,肌无力为最早表现，四肢躯干，呼吸肌，软瘫、腱反射减退或消失；,2.,胃肠道功能改变：口苦、恶心、呕吐和肠麻痹；,3.,心脏受累，表现为传导和节律异常。,4.,ECG改变：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置；随后出现ST段降低、QT间期延长和U波,诊 断,1 根据病史及临床表现可作出初步诊断,血清钾低于3.5,mmol,/L,低钾性心电图改变,治 疗：,1.,原发病治疗。,2.,补钾：外科病人常无法口服钾盐，都需静脉补给。根据血钾降低程度，轻度一般补钾4080mmol/d不等，相当于氯化钾36g（1克氯化钾相当于13.4mmol钾）。少数严重低钾者，每天补钾可达100200mmol。,3.,补钾注意事项：尿量超过40ml/h后，才能经静脉补钾,浓度0.3%，速度5.5mmol/L。,2.,心电图有辅助诊断价值。,治疗,1.,停用含钾药物或溶液。,2.,降低血清钾浓度：,（1）,使K+暂时转入细胞内 5%NaHCO,3,60100ml iv后，继续予 100200ml iv.drip 25%GS100200ml+胰岛素（5g糖+胰岛素1u）iv.drip 10%Cal Glucose100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%GS 400ml+胰岛素20u，24小时缓慢静脉滴注,（2）,阳离子交换树脂应用：15g/次，4次/d，口服，可以从肠道带走K,+,。,（3）,透析疗法：腹透和血透,3.,对抗心律失常：10%葡萄糖酸钙20ml,iv。能缓解K,+,心肌的毒性作用。,低镁血症,病 因,消化液丧失、补镁不足和急性胰腺炎,临床症状,记忆力、精神紧张、易激动、神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运动，面色苍白、萎顿。,诊 断,常与缺钾、缺钙并存，补钾或补钙后症状无改善，应考虑镁缺乏。血清镁无确诊价值。必要时作镁负荷试验,治 疗,氯化镁或硫酸镁,低钙血症,病因,急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功能衰竭、胰及小肠瘘、甲状旁腺损伤,临床表现,神经肌肉兴奋性，易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进，Chvostek征和Trousseau征阳性。,诊断,血清钙2mmol/L,治疗,1.原发病治疗；2.10%葡萄酸钙或5%氯化钙,第三节,酸碱平衡的失调,体液的适宜酸碱度是机体组织进行正常生命活动的重要保证。在物质代谢过程中，机体虽不断摄入酸性和碱性物质，但能依赖体内的缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度可始终维持在正常范围之内，即PH7.357.45。如果酸碱物质超量负荷，或调节功能发生障碍，则可形成不同的酸碱失调，即代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒。,PH，HCO,-,3,及,PaCO,2,是机体反映酸碱平衡的三大要素。其中,HCO,3,-,减少或增加，则引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒；,PaCO,2,的增加或减少，则引起呼吸性酸或碱中毒。,一、代谢性酸中毒,病 因,1.,硷性物质丢失过多,：见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等。HCO,3,-,经消化液大量丢失。也见于输尿管已状结肠吻合术后。应用碳酸酐酶抑制剂（已酰唑胺），可使肾小管排出H,+,和重吸收HCO,-,3,减少，导致酸中毒。,2.,体内酸性物质过多,：如缺血、缺氧、碳水化物氧化不全；脂肪分解过多；应用酸性物质过多。,3.,肾功能不全,。,临床表现,最突出的表现是,呼吸深快，呼气有酮味。,面色潮红，心率，血压偏低。,诊 断,1.,病史和临床表现，,2.,血气分析可确诊。,治 疗,1.,原发病治疗,2.,轻度酸中毒（HCO,3,-,为1618mmol/L），在消除病因的同时，再辅以补充液体，纠正缺水，常能自行纠正，一般不应用碱性药物。,重症酸中毒（HCO,3,-,7.65），可用盐酸的稀释溶液治疗。1mmol/L盐酸15ml加入100ml等渗盐水，经中心静脉缓慢滴注（2550ml/h）。每46h测血气分析及电解质一次。,三、呼吸性酸中毒,指肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生成的,CO,2,，以致血液的,PCO,2,增高，引起,高碳酸血症,。,病 因,全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水肿、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当,急性、暂时性高碳酸血症；肺组织广泛纤维化、重度肺气肿,PCO,2,持久性增高。,临床表现和诊断,呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫绀、头痛、胸闷，血压下降、谵妄、昏迷。血气分析：,急性,pH,明显,，,PCO,2,，,HCO,3-,正常。,慢性,pH,下降不明显，,PCO,2,，,HCO,3,-,。,治 疗,原发病治疗和改善病人通气功能,急性,：气管插管或气管切开，使用呼吸机；,慢性,：控制感染、扩张小支气管、促进咯痰。,四、呼吸性碱中毒,指肺泡通气过度，体内生成的,CO,2,排出过多,，以致血的,PCO,2,降低，引起,低碳酸血症,。,病 因,癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、肝功能衰竭和呼吸机使用不当。,临床表现和诊断,一般无症状。可有眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，Trousseau征阳性。血液,pH,值,，,PCO,2,和,HCO,3,-,。,治 疗,原发病处理 纸袋罩口鼻，吸入含5%CO,2,的氧气，调整呼吸机，补钙。,谢 谢！,思考题,试述代谢性酸（碱）中毒的主要病因和临床表现,试述高（低）钾血症的主要病因、临床表现和治疗,案例分析,