降低给药错误发生率.doc

护理持续质量改进报告本
项目名称 降低给药错误发生率
部 　　 门 　普外科
负 责 人 杨芳
起止时间 　 　201９、1、5至２0１9、6、5
一、事情经过：
201８年共发生2例用药错误不良事件。为正确给药,降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，我科制定了针对给药错误得整改计划.
二、制定计划
　 1、整理2018年给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论.
　 　 　 　 　 　 　-—完成时间：2019年０1月
　 2、组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度得培训,并在实际工作加以落实。 　 　 　 　 　 　　—-完成时间：2019年06月
3、汇总统计2０19年第一季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
　 　 　 　 　　 　 　 　——完成时间：20１9年09月
三、实施计划
１、收集资料，对实际工作流程进行调研,对存在得问题进行汇总分析。
2、加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识得培训。
3、组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4、严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
5、输液单、口服药单尽量电脑打印，给药前必须双人核对.
６、加强护患沟通,用药宣教落实到位。
四、检查阶段
１、护理部、护士长下病房,检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2、统计2019年上半年给药错误共0例。
五、处理阶段
１、护士给药正确率提高。
2、定期对护理人员进行给药流程与规范。
3、继续做好给药错误不良事件得上报，汇总与分析。
六、效果评价
1、降低因给药错误造成得护理不良事件,进一步确保了患者安全。
2、切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为.
护理不良事件持续改进记录表
201９年度 　 　 　 　 　 　 普外科
主持人
甘玲主任
参加成员
杨芳、贾红玲、任志琴、杨蓉
方 法
运用ＰＤＣA质量管理工具进行调查与改进
项目名称
降低护士给药错误发生率
1、 监测项目:护士给药错误发生率
2、 预期目标：护士给药错误发生率≦0％
3、 监测结果:(1）2018、07、０１-12、3０护士给药错误发生率0%
　 　 　 　 （2）２0１９、01、01—0６、３0护士给药错误发生率0%
问题描述
2018年共发生给药相关不良事件2例。主要以（(１）延发口服药（2）漏用药物(4)未交接班(5)错发口服药。
原因分析
通过现场观察调研，召开护理质量管理委员会会议从制度、人员、方法、环境等多角度进行分析：
1、未严格执行三查七对。
2、身份识别制度、腕带制度落实不到位。
3、操作不带执行单,违反规范得操作流程。
4、输液单、治疗单手写，字迹潦草，未进行双人核对,转抄时出错
5、电子医嘱核对流程、班次不严谨,未严格执行医嘱核对与处理流程，用惯性思维审核医嘱。
6、交接班不严谨，特殊情况未做交接。
７、年轻护士慎独意识不够.
8、用药宣教不到位。
计划(Pｌａn)
一、计划内容：护士给药错误发生率≦０%
1、整理2018年给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
2、对护理人员进行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程得培训,并在实际工作加以落实。
3、护士给药错误发生率降低。
4、汇总统计第三季度给药错误不良事件数,进行效果评价。
二、计划实施时间：2０１9年0１月－06月
实 　 施 （Ｄｏ)
１、收集资料,对实际工作流程进行调研,对存在得问题进行汇总分析。
２、加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识得培训.
3、组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中,互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4、规范护理书写、剂量书写
5、严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
６、输液单电脑打印，加药前必须双人核对。
7、加强护患沟通,用药宣教落实到位.
检查（Checｋ)
1、科室学习后进行考核
２、护理部、护士长下病房,检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
3、听取护士长及护理人员得反馈,必要时对流程进行修订
4、统计201８年给药错误共2例.
处理（Aｃtiｏn)
1、住院病人给药正确率提高。
２、定期对护理人员进行给药相关知识得培训，实施用药流程与规范。
３、继续做好给药错误不良事件得上报,汇总与分析。
4、2019、０1、０1—06、30护士给药错误发生率为０％、
PDCA案例:降低护士给药错误发生率
主题选定
现状把握
对策拟定
培训与落实
监督检查
总结分析
计划(PLAN)
实施(DO)
确认(CHECK)
处置(ACTION)

　主题选定

降低护士给药错误得发生率

一、改进前调查结果
4—6月住院病人给药错误发生率统计如下
时间
输液错误
延发口服药
漏用药物
药物保存
方式不当
给药错误
发生率
4月—6月
２
１
６
1
3、03％
二、给药错误原因分析(特性要因图）
人
环

安全意识淡薄
操作不带执行单

为
什
么
发
生
给
药
错
误

缺乏相关药学知识

用药宣教不足

护士慎独精神不够

输液单、治疗单均手写

身份识别制度不够完善

交接班制度未落实
医嘱核对与处理流程未落实
查对制度未落实
法
身份识别制度不够完善

给药风险培训不足

制度

三、改进方案
1、定期对护理人员进行给药风险管理知识得培训。
２、加强各项相关制度、流程如:医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程等得培训。
四、改进措施
1、收集资料,对实际工作流程进行调研,对存在得问题进行汇总分析.
2、加强对护理人员安全意识教育:对护理人员进行给药风险管理知识得培训.
3、组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4、规范护理书写、剂量书写
5、严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
6、输液单电脑打印,加药前必须双人核对.
7、加强护患沟通,用药宣教落实到位。
五、改进后效果
７-9月住院病人给药错误发生率统计如下：
时间
错发口服药
延发口服药
加药错误
加用药物
给药错误
发生率
7月-9月
1
１
1
2
2、08％
六、　20１4年4－9月用药差错在不良事件中得比例(％）

七、结论
1、住院病人给药错误由原来３、03％降低至2、08％。
2、落实查对制度、医嘱核对与处理流程及用药流程，监督有力。
3、强化了护理人员给药安全风险管理意识。