神经系统体格检查---副本.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经系统体格检查-副本,神经系统疾病诊断,定位诊断,中枢性：大脑、小脑、脑干、脊髓。,周围性：,周围神经、肌肉。,定性诊断,感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓鞘疾病、变性疾病、遗传性、代谢和营养障碍、中毒、产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害。,神经系统检查工具,叩诊锤,小电筒,眼底镜,感觉检查仪,音叉,神经系统体格检查,一般检查（包括高级神经系统）,脑神经,运动系统,感觉系统,反射系统,植物神经系统,一、一般检查,包括：意识状态、精神状态、脑膜刺激征和头部、颈部、躯干、四肢。,意识状态,定义：指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的功能。（或,CNS,对内外环境刺激所作出的应答反应能力）,内容,:,即高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。,意识障碍,嗜睡,意识模糊,昏睡,谵妄,浅昏迷,中度昏迷,深昏迷,嗜睡,意识障碍早期表现，患者精神萎靡，动作减少，持续地处于睡眠状态，能被唤醒，正确回答问题及配合全身检查，但停止刺激后以进入睡眠。,意识模糊,意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。,昏睡,意识清醒水平较前下降，高声叫喊或较强疼痛刺激方能唤醒，醒后表情茫然，能简单回答问话，不能配合检查，刺激停止后立即进入熟睡。,谵妄,兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉）、躁动不安、言语杂乱。,浅昏迷,患者意识丧失，高声叫喊不能唤醒，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应，可有较少无意识自发动作；腹壁反射消失，但,角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，,生命体征无明显改变。,抑制水平达到皮层。,深昏迷,患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失；四肢驰缓性瘫痪，腱反射、病理反射消失，呼吸、循环、体温功能障碍，抑制达脑干。,二、脑神经检查,12,对颅神经口决：,嗅,视,动眼,滑,叉,外展,面,听,舌咽,迷,副,舌下,脑神经分类,嗅神经、视神经、听神经,-,感觉神经,动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经舌下神经,-,运动神经,三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经,-,混合神经,嗅神经,解剖：鼻粘膜（感受器）,嗅神经,筛板,嗅球,嗅束,嗅沟（额叶底部）,嗅三角,嗅皮质中枢（颞叶）,检查要点：,先问诊,分侧查,宜挥发,忌刺激,嗅神经,嗅觉障碍：减退、丧失、嗅幻觉、过敏。,临床意义：,一侧嗅觉丧失：前颅凹骨折。,双侧嗅觉丧失：鼻黏膜病变（感冒、萎缩性鼻炎）、嗅沟脑膜瘤。,幻嗅：颞叶肿瘤、颞叶癫痫先兆。,嗅觉过敏：癔病。,视神经,解剖：视网膜（感受器）,视神经,视交,叉,视束,外侧膝状体,视放射,视皮质中枢（枕叶距状裂）,检查内容：,视力（中心）、视野（周边视力）、眼底,视力检查要点：,正常视力：,5m-1.0(,远,)/33cm-1.0,（近）,视力下降：,0.1,.9,0.1:,指数,(,几米指数）、手动（眼前）,光感、失明。,视神经,视野检查要点：,坐位手试法,:,面对面、眼对眼,头勿动、眼勿转,等距离、外向内,正常人、方可查。,卧位手试法：五指法,视野计测试法：,视野异常：一侧全盲、颞侧偏盲、同向偏盲,象限盲,视神经,视野异常临床意义：（投影）,一侧全盲：同侧视神经损伤（视神经炎、受压）。,颞侧偏盲：视交叉中部损伤（垂体瘤、颅咽管瘤）,同向偏盲：一侧视束损伤（颞叶肿瘤）。,象限盲：部分视放射及视中枢损伤（颞叶后部肿,瘤、脑血管病）。,皮质盲：视中枢损伤（枕叶肿瘤、脑血管病）,视神经,眼底检查要点：,背光检、错位查、远及近、调焦距,正常眼底：,视乳头：淡红色，圆形或椭圆形，边界清楚，动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色暗红，,A:V=2:3,视网膜：鲜橘红色，黄斑区位于颞侧偏下方，暗红色，中央有反光点。,视神经,眼底病变临床意义,视乳头水肿：视乳头隆起，水肿，边缘模糊不,清，静脉淤血、迂曲，火焰状出血，见于颅内占位性病变（肿瘤、脓肿、血肿）、重症脑血管病、静脉窦血栓等引起颅内高压。,原发性视神经萎缩：视乳头苍白，边界清晰，见于球后视神经炎。,视神经,眼底病变临床意义,动脉硬化视网膜病变：视网膜动脉痉挛、变细、动静脉压迹，见于高血压病、动脉硬化症等。,视网膜出血：高血压病、出血性疾病等。,视网膜渗出：视网膜、脉络膜病变，高血压、,肾炎、妊高症等。,糖尿病视网膜病变：,动眼、,滑车、,外展,检查要点：,眼球转、头勿动，米字向、要全面,查复视、不能忘，看瞳孔，重对比,外观：,眼裂、眼睑、眼球位置、眼外肌运动、复视、眼球震颤。,瞳孔：,大小、形状、对光反射、调节和聚合反射。,动眼、,滑车、,外展,病变临床意义,动眼神经麻痹：,上睑下垂，外斜视、复视，向上、下、内运动障碍，瞳孔散大，光反射及调节、聚合反射消失。见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎、急性脑血管病合并脑疝。,滑车神经麻痹：,眼球向下及外展运动减弱。,外展神经麻痹：,内斜视、复视。,三叉神经,三叉神经为混合神经，感觉分三支：,感觉支,眼支：额顶部、上眼脸、鼻背部、眼眶、角膜、,结膜、硬脑膜。,上颌支：硬脑膜、上颌牙齿、上唇、下眼脸、口,腔和鼻腔粘膜、颊部。,下颌支（感觉）：硬脑膜、下颌牙及牙龈、下唇,舌前,2/3,。,运动支（下颌支运动）：,支配咀嚼肌群。,三叉神经,检查要点：,分支查、左右比,感觉：,圆头针、冷热水、棉签：痛、触、温度觉。,运动：,咀嚼肌容积,咀嚼动作：咀嚼肌、颞肌；,加强动作：咬棉签,张口：下颌有无偏斜。,反射：,角膜反射、下颌反射,三叉神经,病变临床意义,感觉支病变：,面部感觉减退、丧失或疼痛。,一侧运动支病变：,下颌偏斜患侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。,两侧运动支病变：,张口困难，不能咀嚼。,刺激性病变：,眶上孔、上颌孔、颏孔压痛（三叉神经痛）。,病因：,牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等。,面神经,检查要点：,表情肌：,外观：,额纹、眼裂、鼻唇沟、嘴角；,动作：,皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹,口哨等。,味觉：舌前,2/3,，测试味觉。,中枢性面瘫 周围性面瘫,共同点,鼻唇沟浅，露齿时口角下垂，,偏向健侧，不能吹哨及 鼓腮。,不同点 额纹眼裂正常 额纹变浅或消失，眼裂变大,病变,皮质（中央前回下部）面神经核、面神经,部位,皮质延髓束,病变对侧 病变同侧,病因 脑血管病、脑肿瘤 寒冷刺激、带状疱疹病毒感染,或脑膜感染、听神经瘤等。,位听神经,解剖：,感受器,内耳 中枢,颞叶,位听神经：耳蜗神经、前庭神经,功 能：听觉、平衡觉。,检查要点：,简便测听法：机械表法、搓发法,精测听法：专科检查,音叉试验（,Rinne,试验和,Weber,试验）,前庭功能检查（旋转试验、变温试验等,）。,声音感受的三个线路,中耳,内耳,前,锤骨 砧骨 镫骨 庭,外耳,鼓膜,窗,声波,鼓室内空气,蜗,窗,颅骨,骨迷路,淋,巴,液,振,动,Corti,氏器,神,经,冲,动,蜗神经受损,临床意义,蜗神经受损：耳鸣、耳聋。,传导性耳聋：外耳、中耳病变等。,神经性耳聋：内耳、,蜗神经、蜗神经核、,老年人、外伤、药物中毒等。,前庭神经受损,临床意义,眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。,如梅尼埃病、小脑病变、听神经瘤等。,舌咽,神经,迷,走神经,舌咽神经：,支配舌后,1/3,味觉、咽部感觉、软腭和咽,肌运动，双侧大脑皮质支配。,迷,走神经：,广泛分布内脏，,双侧大脑皮质支配。,检查要点：,声音、饮水、吞咽；软腭上抬、悬壅垂、,咽反射,病变临床意义：,一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻痹：吞,咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失。,病变,延髓、双侧颅神 双侧皮质或皮质延髓束,部位,经运动核或其纤维,病史,首次发作 两次发上脑卒中发作,并且在不同侧,病因,脑干脑炎及肿瘤、格林脑血管病、脑炎、脑,巴利综合征、肌萎缩侧肿瘤、脑外伤等。,索硬化症、延髓空洞症,咽反射,消失 存在,舌肌,萎缩、肌纤维性震颤无舌肌萎缩及震颤,真性球麻痹 假性球麻痹,副神经,功能：,支配胸锁乳突肌、斜方肌。受双侧,大脑皮质支配。,检查要点：,有无肌萎缩、斜颈、垂肩。,一侧副神经周围性麻痹：,患肩下垂，胸锁乳突,肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤、颈椎骨折等。,一侧皮质延髓束损害：,无症状。,舌下神经,功能：舌肌运动，受对侧大脑皮质支配。,检查法：舌尖方向、有无舌肌萎缩、震颤。,舌下神经,病变临床意义,舌下神经周围性麻痹：,病灶同侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧，舌肌萎缩，舌肌纤维性震颤。如多发性神经炎、运动神经元病等。,舌下神经中枢性麻痹：,伸舌时偏向患侧，无舌肌萎缩、舌肌纤维性震颤。如脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等。,三、感觉功能检查,检查法,浅感觉：,触觉、痛觉、温度觉。,深感觉：,运动觉、位置觉、震动觉。,皮质感觉,（复合感觉）：定位觉、实体辨别觉（形体觉）、体表图形觉、两点辨识觉。,感觉障碍临床意义,疼 痛：,局限痛：,感受器或神经末梢受损引起。如多发性神经病等。,放射痛：,疼痛沿神经根或神经干向末梢方向传导。如腰椎间盘突出症等。,疼痛,烧灼性神经痛：,交感神经不完全性损伤，如正中神经或坐骨神经。伴局部皮肤发红、毛发增加、指（趾）甲增厚等营养障碍。,牵涉痛：,同一脊髓节段所支配的远隔该脏器皮肤区的疼痛。如心梗。,感觉减退或消失,感觉神经损害，导致冲动部位或全部不能传导所致。,感觉过敏,感觉神经受到刺激性损害，导致轻微的刺激出现强烈感觉。如多发性神经炎、带状疱疹等。,感觉障碍的类型,末梢型：,多支周围神经末梢同时受损。手套状、袜套状分布。如多发性神经炎。,神经根型：,脊髓神经后根损伤所致。感觉障碍范围与该神经根的节段分布一致。如椎间盘突出症。,感觉障碍的类型,脊髓型：,横贯性损害，病变以下各种感觉缺失，如急性脊髓炎。脊髓半切综合征（,Brown-Sequard syndrome,），病变同侧以下深感觉缺失、中枢性瘫痪和对侧痛温觉缺失，如髓外肿瘤、脊髓损伤。,内囊型：,病变对侧偏身感觉障碍，如脑血管病。,感觉障碍的类型,脑干型：,交叉性感觉障碍，病变同侧面部感觉障碍和对侧肢体感觉障碍，如炎症、肿瘤和脑血管病。,皮质型：,病变对侧上肢或下肢感觉障碍。如脑血管病。,四、运动功能检查,随意运动：,锥体束,不随意运动：,锥体外系、小脑,随意运动与肌力,检查法：主动法、被动法。,伸、屈、内收、外展、旋转等。,肌力分级,0,级：,完全瘫痪,;,1,级：,肌肉收缩，但不能产生动作,;,2,级：,肢体能在床面上移位，不能抗地心引力抬起,;,3,级：,肢体能抗地心引力而抬离床面，不能抗阻力,;,4,级：,能对抗阻力的动作，但较正常为差,;,5,级,：正常肌力,;,中枢性瘫痪（上运动神经元瘫痪）,上运动神经元：,中央前回,皮质延髓束,皮质脊髓束,肌张力,检查法：,触摸肌肉硬度,关节被动运动,降低或消失临床意义,周围神经,脊髓前角,小脑等病变,增高临床意义,痉挛性增高（折刀样增高）：锥体束损害。,强直性增高（铅管样增高）：锥体外系损害。,齿轮状增高：锥体外系损害。,不随意运动 （不自主运动）,震颤,两组拮抗肌交替收缩引起的肢体不自主抖动。,静止性震颤：震颤麻痹。,老年性震颤：脑动脉硬化症。,动作性震颤：小脑疾患。,扑翼性震颤：肝昏迷、尿毒症、肺性脑病。,小震颤：甲亢。,舞蹈样运动,快速、不规则、无目的、不对称的运动。如小舞蹈病。,手足徐动,缓慢伸展有规律的扭曲动作。脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性等。,手足搐搦及摸空症,手足搐搦：低钙血症、碱中毒等。,摸空症：脑膜炎、肝昏迷等,共济运动,小脑,平衡三联,：视觉、本体觉（深感觉）、前庭觉。,指鼻试验,检查法：嘱患者先以食指接触距其前方,0.5m,检查者的食指，再以食指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼，重复进行。,临床意义：小脑半球病变在接近目标时同侧易出现异常，且常超过目标（辨距不良）。感觉性共济失调睁眼无困难，闭眼时则发生障碍。,闭目难立征（,Romberg,征）,检查法：嘱患者足跟并拢站立，闭目，双手向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则为阳性。,临床意义：见于小脑病变，睁眼站稳，闭眼站不稳提示感觉性共济失调。,五、神经反射检查,反射的定义和分类,定义：人体在大脑皮层的控制和调节下，对内外环境的各种刺激所产生的反应。,分类：条件反射和非条件反射。,反射弧,感受器,传入神经,中枢,传出神经,效应器,反射检查注意事项,1,、了解所检查反射的临床意义。,2,、意识状态。,3,、叩诊锤及叩诊方法。,4,、肢体充分暴露。,5,、三个一样：姿势、部位、强度。,6,、反射加强法。,浅反射,刺激皮肤、粘膜、,角膜,引起肌肉快速收缩的反应。,角膜反射,检查法：,反射弧：角膜 三叉神经眼支 三叉神经感觉主核 两侧面神经核 面神经 眼轮匝肌,临床意义,直接和间接角膜反射消失，见于患侧三叉神经病变；,直接角膜反射存在，间接角膜反射消失，见于对侧面神经瘫痪；,直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，见于患侧面神经瘫痪；,深昏迷时角膜反射消失。,腹壁反射,检查法：,反射中枢：肋间神经,上（,T7,8,）,中（,T9,10,）,下（,T11,12,）,腹 壁 反 射,临床意义,双侧上、中、下腹壁反射消失见于深昏迷、急腹症,一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束损害,肥胖、老年人、经产妇，腹壁反射减弱或消失。,深反射,(,腱反射,),刺激骨膜、肌腱引起的反射。,肱二头肌反射,检查法：,病人坐位，检查者用左手托住病人的肘部，左前臂托住其前臂，然后以左手拇指按于病人的肱二头肌肌腱上，用叩诊锤叩击此拇指。正常时引起前臂屈曲。,反射中枢：,C5,6,，肌皮神经。,肱三头肌反射,检查法：,患者外展前臂，肘部半屈，检查者托住其前臂，用叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反应为肱三头肌收缩，,肘关节,伸直。,反射中枢：,C7,8,，桡神经。,桡反射,检查法：,医师以左手轻托患者的前臂于半旋前位，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突，便发生前臂屈曲和旋后的运动。,反射中枢：,C5,6,，桡神经。,上肢深反射检查,膝腱反射（膝反射）,检查法：,坐位检查时，小腿完全松弛，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。,反射中枢：,L2,4,，股神经。,跟腱反射（踝反射）,检查法：,亦称踝反射。病人仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，医师用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。,反射中枢：,S1,2,，胫神经。,深反射亢进,1.,踝阵挛（,ankle clonus,）嘱病人仰卧，髋关节与膝关节稍屈，医生一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力使踝关节过伸。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生节律性收缩，见于锥体束损害。,2.,髌阵挛（,Patella clonus,）检查时嘱病人下肢伸直，医生用拇指和示指捏住髌骨上缘，用力向远端方向快速推动次数，然后保持适度的推力。阳性反应为股四头肌节律性收缩致使髌骨上下运动。意义同前。,深反射减弱或消失,临床意义,反射弧任何部位的中断可产生深反射减弱或消失，如周围神经、脊髓前根、后根、后根节、脊髓前角、后角、脊髓后索、肌肉的病变。,深反射减弱或消失,临床意义,中枢性脑、脊髓休克：由于脊髓及脑干的低级运动中枢突然失去了上位中枢包括大脑、前庭脊髓束及脑干网状结构的兴奋性影响所致。,肌张力过高、骨关节病。,深反射活跃或亢进,临床意义,锥体束在正常情况下对深反射的反射弧起抑制作用，锥体束受损而反射弧未中断时，深反射的抑制作用减弱，出现深反射活跃或亢进。如脑血管病、,反射的标记,反射消失（,-,）,反射减低（,+,）,反射正常（,+,）,反射活跃（,+,）,反射亢进（,+,）,如何判断反射异常,腱反射消失的判断,腱反射减低的判断：,两侧对比发现一侧明显减低，且程度相差大，可视为该侧减低。,两侧都低，且程度相近，较难判断。,腱反射活跃或亢进的判断：,一侧增强,，,同时伴反射域扩大，该侧亢进。,两侧增强，判断是否有阵挛。,锥体束征（病理反射）,锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制作用而释放出的原始保护反射。或中枢性麻痹。,病理反射,Babinski,征,Oppenheim,征,Gordon,征,病理反射检查方法,临床意义,锥体束病损。,昏迷、深睡、使用大量镇静剂。,六、脑膜刺激征,定义：脑膜病变或其附近病变波及脑膜时，刺激脊神经根而使相应的肌肉发生痉挛产生的反应。,颈强直（屈颈试验）,Kernig,征,Brudzinski,征,颈肌强直：颈部肌肉强硬对被动,运动,有抵抗，如被动屈颈则有肌痉挛及疼痛。,克氏征：下肢髋、膝关节屈曲成直角，然后使,小腿,伸直，正常可伸直达135以上，如遇抵抗，小于135并觉疼时为阳性。,布氏征：患者抑卧，被动向前屈颈时，两下肢自动屈曲为阳性，为小脑脑膜刺激征。,布氏征,克氏征,临床意义,脑膜炎、,SAH,（蛛网膜下腔出血）、颈椎病等。,七、植物神经功能检查,一般观察,皮肤及粘膜：注意色泽、质地、水肿、温度、溃疡、褥疮等。,毛发及指甲：有无多毛、少毛、局部性脱毛、指甲变形变脆等。,出汗,植物神经功能检查,括约肌功能,植物神经反射,眼心反射,体位变换试验,竖毛反射,皮肤划纹试验,眼心反射：压迫眼球可引起心率轻度减慢，称为眼心反射。其反射弧的传入为三叉神经，中枢为延髓，传出为迷走神经。检查方法：病人安静，仰卧数分钟后，计一分钟脉搏数，然后再用手指压迫两侧眼球，过,20,30,秒钟后再数一分钟脉搏数。正常者每分钟脉搏减慢,10,20,次，迷走神经麻痹者无此反应，迷走神经紧张者则超过此数，交感神经兴奋者此反射减弱或消失（即不变慢，或反而加速）。,卧立试验：由平卧站起至直立位，在变换体位后，如一分钟内的脉搏次数增加超过,10,12,次，或由直立位至卧位每分钟减速少数直过,10,12,次，均提示植物神经兴奋性增高。,立毛反射：搔划或以冷的物体如冰块刺激颈部，或刺激腋部及斜方肌上缘皮肤，正常人于,4,5,秒潜伏期后出现立毛反射，,7,10,秒时最明显，,15,20,秒消失。轻微刺激时仅同侧身体一部分有反应，强烈刺激则反常遍及全身，在中线刺激可两侧均有反应。,皮肤划纹征：用光滑小木签钝头在皮肤划一条线，数秒钟后如出现先白后红的条纹，为正常皮肤划纹现象，划后仅出现白线条，为毛细血管痉挛现象，是血管收缩神经兴奋性增高所致。副交感神经功能亢进的人或交感神经麻痹区，先白速红，潮红线锃亮，甚至隆起，中间复出白线。较正常差异大。,讲完，谢谢！,