第二十六章--治疗心力衰竭的药物课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十六章 治疗心力衰竭的药物,Drugs Used for Heart Failure,教学基本要求,熟悉掌握,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、利尿药、受体阻断药治疗CHF,的基本作用原理与应用。,掌握,强心苷类对心脏的作用、作用机制、中毒机制、临床 应用及不良反应扩血管药治疗CHF的机制。,心力衰竭,是各种心脏疾病导致,心肌收缩力下降,使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织灌注不足，同时出现,体循环,或,肺循环,淤血的表现(,被动充血,),充血性心力衰竭（congestive heart failure）,第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类,心肌炎、心瓣膜病、高血压病等,临床症状,左心室负荷,左心衰竭,、,心室输出量,左心淤血、回心血量,肺循环淤血,呼吸困难、紫绀,咳嗽、肺水肿,高血压、,二尖瓣关闭不全,右心室负荷,右心衰竭,、,心室输出量,右心淤血、回心血量,体循环淤血,下肢水肿、内脏淤血肿大、腹腔积液颈静脉怒张等,肺动脉高压,（一）,心肌功能变化,（,收缩/舒张,）,心肌,收缩力,减弱-心博出量 -组织器官灌流不足,舒张,功能障碍-心室顺应性-心博出量,-心室舒张末期压增高-体循环及肺循环淤血,（二）心脏结构变化,心肌长期超负荷-心肌过度牵张，钙离子超载-心肌细胞肥大、凋亡、纤维化-心肌肥厚与重构,第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类,一、CHF时心肌功能及结构变化,3精氨酸加压素（AVP）增多 血管平滑肌细胞内Ca2+增加收缩，增加心脏负荷,4血液及心肌组织中内皮素（endothelin，ET）增多 血管收缩，心室重构,三、,CHF时心肌肾上腺素受体信号转导的变化(1受体下调 ),心功障碍,(,收缩功能,，,舒张功能,),输出量,神经激素,(,RAA,，,CA,),钠水贮留,血容量,静脉淤血,血管收缩,阻抗,顺应性,后负荷,血管肥厚、重构,心肌,1,受体,心收缩力,顺应性,心肌肥大、重构,回心血量,前负荷,图26-1 心功不全的病理生理学及药物作用的环节,RAA：肾素-血管紧张素-醛固酮：CA：儿茶酚胺；,正性肌力药；减后负荷药；减前负荷药；抗,RAA,系统的药；利尿药；改善心血管病理重构的药物；受体阻断药；改善舒张功能的药物,第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类,四、治疗心力衰竭药物的分类,1,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,（1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等。,（2）血管紧张素受体,(AT1),拮抗药：氯沙坦等。,（3）醛固酮拮抗药：螺内酯。,2,利尿药,氢氯噻嗪、呋塞米等,。,3,受体阻断药,：,美托洛尔、卡维地洛等。,4,强心苷类药：地高辛等,。,5,扩血管药,：,硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。,6.,非苷类正性肌力药,：,米力农、维司力农等。,第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类,强心苷类,紫花洋地黄,毛花洋地黄,强心苷的化学结构,甾核,甙 元,3个洋地黄糖,不饱和内酯环,强心苷由苷元（特异配基）和糖结合而成,苷元是,强心,的作用有效部位，由甾核与不饱和内酯环构成。糖本身无药理作用，但能增强甙元极性，增强强心苷药理作用，并延长其作用时间。,苷元中甾核上的,羟基数,与强心苷作用快、慢、长、短有关。羟基数多者发挥作用快，持续时间短。,洋地黄毒苷 1 个羟基,地高辛 2 个羟基,毒毛花苷K 4 个羟基,【药理作用】,（一）对心脏的作用,1,正性肌力作用,（,positive inotropic action）,特点：加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷（图26-3），因此舒张期相对延长；,加强衰竭心肌收缩力,增加心搏出量,的同时，并,不增加心肌耗氧量,，甚至使心肌耗氧量有所降低。,强心苷类,影响心肌耗氧量三因素：,收缩力,耗氧 心率 耗氧 心室容积 耗氧,对原心室容积大和心率快者明显降低耗氧量。,正性肌力作用机制,增加兴奋时心肌细胞内Ca,2+,含量,强心苷与,Na,+,-K,+,-ATP酶,结合,酶活性 转运,Na,+,、K,+,功能,胞内,Na,+,K,+,当胞内,Na,+,时，使Na,+,-,Ca,2+,交换增多,Ca,2+,。,强心苷正性肌力作用的机制,AP,NKA,K,+,i,NCE,Ca,2+,i,Na,+,i,NKA=Na,+,-K,+,-ATP酶,AP=动作电位,NCE=钠钙双向交换,图26-4强心苷作用机制示意图,(一),强心苷,3Na,+,2K,+,强心苷类,2、负性频率作用,心功能不全,心肌收缩力、心输出量,交感神经张力,迷走神经活性,心率,心输出量,强心苷,3、对心肌电生理特性的影响,治疗量反射性增强迷走神经活性，,窦房结：降低自律性。,房室结：减慢房室传导速度，被阿托品阻断。,兴奋迷走神经，促进K,+,外流，使心房肌细胞静息电位加大，加快心房传导。,心房肌：降低自律性，有效不应期缩短。,中毒量,抑制Na,-K,-ATP酶，细胞内失钾,减少最大舒张电位负值，升高自律性，并使慢钙通道激活，触发迟后除极，导致自律性升高。-心律失常,（二）,对神经和内分泌系统的作用,抑制RAAS系统，中毒剂量兴奋催吐及交感神经中枢,（三）利尿作用,主要是心功能改善后增加了肾血流量和肾小球的滤过功能。此外，强心苷可直接抑制肾小管,Na,+,-K,+,-ATP,酶，减少肾小管对,Na,+,的重吸收，促进钠和水排出，发挥利尿作用。,强心苷类,强心苷的治疗用途（适应症）,1.充血性心力衰竭,疗效最好：,伴,房颤和房扑或心室率快,的,CHF,；,疗效较好：,瓣膜病、先心、冠心病、动脉硬化或高血压引起的,CHF,。,疗效较差：,肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎患者,。,2.某些心律失常,心房纤颤：通过迷走效应和对房室结的传导抑制，减少心室率。一般不能完全转律。常与抗心律失常药合用。,心房扑动：缩短心房有效不应期，可转为房颤，减少心室率。个别患者在停药后，可能转律。,室上性心动过速。多在其他疗法无效时才用。,房扑,房颤,f,f,f,不良反应及其防治,强心甙安全范围小，治疗量接近中毒量的60%，且药动学及毒性反应个体差异大，其中毒发生率高达20%。,主要的诱因是,心功能不全常伴有缺O2，心肌缺血，肾功能不全等病理因素,治疗时常配伍应用利尿药而导致低血钾，低血钙和低血镁。,不良反应,消化道反应,，是中毒早期较为常见的不良反应。应注意与因强心甙用量不足，心功能不全未被控制所致的胃肠道症状相鉴别。,中枢神经系统反应及视觉障碍,，有眩晕、头痛、疲劳、失眠、谵妄等。还有黄视症，绿视症及视物模糊等。,心脏反应，为最严重的毒性反应。,（1）,快速型心律失常,-,异位节律点自律性增高（室性早博及房性或室性心动过速），最多最早见的是室性早博（约占33%），严重的发展为室颤而导致死亡。（,抑制钠钾ATP酶及迟后除极,）,（2）,房室传导阻滞,-,抑制房室传导，可致各种程度的传导阻滞，轻度部分阻滞，严重房室传导完全阻滞。,（3）,窦性心动过缓,抑制窦房结，降低窦房结自律性，引起窦性心动过缓，但窦性停搏少见。,强心苷中毒的防治,轻度中毒（轻度快速型心律失常），,可口服,氯化钾,36g/日，分34次服，必要时可用氯化钾1.53.0g加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注（1ml/min）。,重症快速型心律失常,（频发的室性早搏及室性心动过速等），宜用,苯妥英钠或利多卡因,。,对中毒时出现的传导阻滞或窦性心动过缓宜用,阿托品治疗。,地高辛特异抗体Fab片段,可有效地抢救危及生命的地高辛中毒。,