糖尿病讲稿课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胰岛素 血糖 尿糖,概 述,WHO1997,年报告，全世界约有1.5亿糖尿病患者，预测到2025年将上升到3亿。,我国糖尿病患病率由80年代的1上升至2002年的4.4，现有糖尿病病人约5000万，糖尿病患病人数位居世界第二。,糖尿病分型,特发性糖尿病,1型糖尿病,2型糖尿病,其他特殊类型糖尿病,妊娠期糖尿病（,GDM）,免疫介导糖尿病,B,细胞功能遗传性缺陷,胰岛素作用遗传性缺陷,胰腺外分泌疾病,内分泌疾病,药物或化学品所致糖尿病,感染,免疫介导的罕见类型,伴糖尿病的遗传综合征,第1期 遗传学易感性,第2期 启动自身免疫反应,第3期 免疫学异常,第4期 进行性胰岛,B,细胞功能丧失,第5期 临床糖尿病,第6期 胰岛,B,细胞完全破坏，胰岛,功能衰竭,1型糖尿病自然史的6个阶段：,病因和发病机制,病因学分类,2型糖尿病,：是指由于胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌不足所致的糖尿病，包含了以前称为,型、,NIDDM,或成年发病糖尿病。虽然可能的病因有多种，但不发生胰岛,B,细胞的自身免疫性损伤。,病因和发病机制,2型糖尿病的发生发展分4个阶段：,遗传易感性,遗传因素,在2型糖尿病更为重要，,“节约基因型”学说,环境因素,包括肥胖、高热量饮食、,体力活动减少、应激、子宫内环境等。,胰岛素抵抗和胰岛,B,细胞功能缺陷是2型糖尿病发,病的两个基本环节。,IGT,（糖耐量减低,）,和,IFG（,空腹血糖调节受损）,临床糖尿病,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,300,200,100,0,0 20 40 60 80,时间（分钟）,第一时相,第二时相,葡萄糖=7.9,mmol,血 浆 胰 岛 素,pmmol/L,第一时相：快速分泌相，,持续5-10分钟后减弱，反应,细胞储存颗粒中胰岛素的分泌。,第二时相：延迟分泌相，,快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,，其峰值位于刺激后90分钟左右，反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌。,病因学分类,其他特殊类型糖尿病,：按病因和发病机制分为8种亚型，包括,B,细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌病、内分泌疾病、药物或化学物质、感染、不常见的免疫介导等引起的糖尿病。,MODY,特点：单基因遗传病,常染色体显性遗传病，有3代或3代以上家系遗传史；,起病年龄早，发病年龄,25岁；,至少5年内不需用胰岛素治疗；,无酮症倾向；,空腹,C,肽,0.3,nmol,/L，,葡萄糖刺激后0.6,nmol,/L,。,病因学分型,妊娠糖尿病,（,GDM）,是指妊娠期间初次发现的任何程度糖耐量异常，不包括糖尿病合并妊娠。在妊娠结束6周后，根据口服葡萄糖耐量试验（,OGTT）,重新分类，确定是糖尿病、空腹高血糖、糖耐量减退或正常血糖。,病理生理,胰岛素绝对或相对不足,葡萄糖在肝、肌肉和脂肪利用减少,肝糖输出增加,高血糖,脂肪合成减少，游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高,脂肪组织大量动员分解，产生大量酮体,蛋白质合成减弱，分解增加,负氮平衡,酮症、甚至酮症酸中毒,临 床 表 现,并发症和伴发病,反应性低血糖,无明显症状，于围手术期或健康体检时发现,“三多一少”,皮肤瘙痒,视力模糊,代谢紊乱症候群,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,和,高渗性非酮症糖尿病昏迷,是糖尿病常见的急性并发症，一些患者可以此为首发表现。,感染,皮肤化脓性感染,皮肤真菌感染真菌性阴道炎和巴氏腺炎,呼吸系统感染,肺结核,泌尿系感染,一、大血管病变,发病机制：,糖尿病或糖耐量减退常同时存在肥胖、,高血压、脂代谢异常等心血管危险因素。此外，,胰岛素水平异常、高血糖、血管内皮功能紊乱、,血小板功能异常等也直接或间接参与动脉粥样硬,化的发生、发展。,发病特点,：患病率高、发病年龄较轻、病情进展,较快，多脏器同时受累较多。,慢性并发症大血管病变,慢性并发症大血管病变,肢体外周动脉（下肢较多见）,冠状动脉 冠心病,缺血性脑血管病,出血性脑血管病,脑动脉,肾动脉 肾性高血压,主动脉 主动脉粥样硬化,下肢发凉、麻木、疼痛、间歇跛行，严重可导致肢端坏疽,动脉粥样硬化,慢性并发症微血管病变,二、微血管病变（管径在100,m,以下,）,微循环障碍,微血管瘤形成,微血管基底膜增厚,典型改变,主要受累的组织,：视网膜、肾、,神经、心肌组织,糖尿病肾病,糖尿病肾病又称,肾小球硬化症,，常见于病史超过10年的患者，是1型糖尿病的主要死亡原因，在2型糖尿病，其严重性仅次于心、脑血管动脉粥样硬化。,病理改变,：结节性肾小球硬化,弥漫性肾小球硬化,渗出性病变,慢性并发症微血管病变,糖尿病肾病的发生发展分为五期：,期：尿毒症期,，,AER,降低，血肌酐、尿素氮升高，有贫血、,高血压。,期：,糖尿病初期，肾脏体积增大，,GFR,增加，肾小球内压升,高;,期：,肾小球毛细血管基底膜增厚，,AER,多数在正常范围或间,歇性升高（如运动后）;,期：早期肾病,，出现微量白蛋白尿，即,AER,持续在20,200,ug/min；,期：临床肾病,，尿蛋白增加，,AER,200,ug/min，,即尿白蛋,白排出量300,mg/24h，,相当于尿蛋白总量0.5,g/24h，,GFR,下降，伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；,慢性并发症微血管病变,糖尿病视网膜病变,按眼底改变可分为6期：,背景性视网膜病变,（期期）,期：微血管瘤，出血；,期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；,期：出现棉絮状软性渗出；,增殖性视网膜病变,（期期）,期：新生血管形成，可有玻璃体出血；,期：机化物增生；,期：继发性视网膜剥脱，失明。,硬性渗出,出血点,背 景 性 视 网 膜 病 变,背 景 性 视 网 膜 病 变,增 殖 性 视 网 膜 病 变,增 殖 性 视 网 膜 病 变,慢性并发症微血管病变,糖尿病心肌病,糖尿病微血管病变和心肌代谢紊乱可引起广泛的心肌灶性坏死等损害，称为糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。,慢性并发症神经病变,周围神经病变,最常见，病情进展缓慢。先出现肢端感觉异常，对称性分布，如袜子或手套状，伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，随后出现肢体痛。后期可有运动神经受累，出现肌张力减弱，肌力减弱，以至肌萎缩和瘫痪。,单一外周神经病变,不常见，主要累及脑神经，如动眼神经、展神经麻痹。,慢性并发症神经病变,自主神经病变,瞳孔改变：缩小且不规则、光反射消失,排汗异常：无汗、少汗或多汗,消化系统：胃排空延迟、腹泻、便秘,心血管系统：体位性低血压、持续心动过速、,心搏间距延长,泌尿系统：膀胱残尿量增加、尿失禁、尿潴留,性器官功能：逆向射精、阳痿,慢性并发症,是指由于糖尿病末梢神经病变、下肢动脉供血不足以及感染等多种因素，引起的足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽等病变。,糖尿病足,其他眼部病变,白内障、青光眼、黄斑病、屈光改变、虹膜睫状体病变等。,实验室检查,尿糖测定,血糖测定,口服葡萄耐量试验（,OGTT）,糖化血红蛋白,A,1,（HbA1）：,以,HbA,1C,为主,糖化血浆白蛋白,血浆胰岛素和,C-,肽的测定,其他：血脂、肾功能、电解质、血浆渗透压等,诊 断,空腹血浆葡萄糖（,FPG）,的分类,OGTT,中2小时血浆葡萄糖（2,hPG,）,的分类,6.1,mmol/L,正常,6.1,mmol/L 7,.0,mmol/L,空腹高血糖（,IFG）,7,.0,mmol/L,糖尿病,7.8,mmol/L,正常,7,.8,mmol/L 11,.1,mmol/L,糖耐量减低（,IGT）,11,.1,mmol/L,糖尿病,诊 断,糖尿病的诊断标准,症状,+,随机血糖,11,.1,mmol/L,或,FPG 7,.0,mmol/L,或,OGTT,中2,hPG 11.1mmol/L,若症状不典型，需另一天再次证实。,鉴 别 诊 断,尿糖阳性的鉴别诊断,肾性糖尿,甲亢、胃空肠吻合术后,弥漫性肝病,急性应激状态,非葡萄糖的糖尿,大量维生素,C、,水杨酸盐、青霉素可引起尿糖,假阳性,鉴 别 诊 断,药物对糖耐量的影响,：噻嗪类利尿药、呋塞米、糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素作用，引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性。,继发性糖尿病,：肢端肥大症（或巨人症）、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等内分泌疾病及胰腺外分泌病可继发糖尿病。,治 疗,原则,早期、长期、综合治疗，治疗措施个体化。,具体措施,在饮食治疗和运动治疗的基础上，根据不同病情予以药物（口服降糖药、胰岛素）治疗。,治 疗,糖尿病教育,饮食治疗,制定每日总热量,三大营养素的热量比例：碳水化合物占5060%,蛋白质占15%,脂肪占30%,制定食谱、合理分配,保证食物纤维素和维生素的摄入,限制食盐的摄入量，禁烟限酒,自我血糖监测（,self-monitoring of blood glucose）,血糖,糖化血红蛋白,果糖胺,眼底检查,血脂、肾功、心电等,口服药物治疗 磺脲类药物,刺激胰岛,B,细胞分泌胰岛素,有赖于尚存在30%以上有功能的胰,岛,B,细胞组织。,作用机理,外周作用,减轻肝脏胰岛素抵抗,减轻肌肉组织胰岛素抵抗,口服药物治疗 磺脲类药物,ATP,磺脲类药物受体,磺脲类药物受体,去极化,六,六,适应症,用于治疗2型糖尿病,饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者；,已应用胰岛素治疗，但每日用量在2030,U,以下；,对胰岛素不敏感，每日用量在30,U,以上时，可加用,SUs,口服药物治疗 磺脲类药物,第一代,甲磺丁脲(,tolbutamide),氯磺丙脲(,chlorpropamide),第二代,格列苯脲(,glibenclamide),格列齐特(,gliclazide),格列吡嗪(,glipizide),格列喹酮(,gliquidone),第三代,格列美脲(,glimepiride),口服药物治疗 磺脲类药物,副作用,如恶心、呕吐、消化不良、肝功能损害，粒,细胞减少、缺乏、再障、溶血性贫血、血小,板减少、皮肤瘙痒、皮疹和光敏性皮炎等。,口服药物治疗 磺脲类药物,尤其多见于肝、肾功能不全和老年患者，与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时应用,SUs,降糖作用的药物等有关,。,主要副作用为低血糖,其他,非磺脲类促进胰岛素分泌剂：,模拟胰岛素生理 分泌，降糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖,口服药物治疗 双胍类药物,抑制糖原异生和糖原的分解。,促进外周组织（例如肌肉）对葡萄糖的利用。,促进无氧糖酵解。,抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收。,苯乙双胍,二甲双胍,作用机理,种类,适应症,2型糖尿病：肥胖或超重的首选，单用,双胍类或磺脲类未达满意控制时，可,联合用药。,1型糖尿病：胰岛素治疗时，血糖波动,较大时，可加用双胍类,。,口服药物治疗 双胍类药物,胃肠道反应,口苦、厌食、恶心、呕吐、腹泻。,乳酸性酸中毒,肝肾功能不全、低血容量性休克或心衰等,缺氧 状态时禁用，老年患者要小心使用。,常见副作用,口服药物治疗 双胍类药物,口服药物治疗,葡萄糖苷酶抑制剂,作用机制,抑制小肠粘膜上皮细胞表面的,葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。,适应症,2型糖尿病，空腹血糖正常而以餐后血糖升高为主者。,副作用,主要为胃肠道反应，如腹胀、腹泻、肠鸣音亢进、排气增多等。,口服药物治疗 噻唑烷二酮类药物（,TZD）,作用机制,增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，又被称为,胰岛素增敏剂,。,适应症,2型糖尿病有胰岛素抵抗，使用其他降糖药疗效不佳时。,酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒伴高血糖时；,合并重症感染、消耗性疾病、急性心梗、脑血管意外；,合并视网膜病变、肾病、神经病变；,因伴发病需外科治疗的围手术期；,妊娠和分娩；,经饮食及口服降糖药治疗，血糖控制不满意者；,全胰腺切除引起的继发性糖尿病。,胰岛素治疗,适应症,1型糖尿病,2型糖尿病出现以下情况时：,胰岛素治疗,制剂类型,起效快慢和作用维持时间,超短效胰岛素,短效（速效）胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素,来源,动物胰岛素,人胰岛素,人胰岛素类似物,胰岛素治疗,使用原则,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,胰岛素强化治疗,夜间胰岛素作用不足,“,黎明”现象,Somogyi,现象 低血糖后反应性高血糖,强化治疗中出现空腹高血糖的原因,胰岛素治疗进展,持续皮下胰岛素输注系统,低血糖反应,胰岛素性水肿,眼屈光改变,胰岛素抗药,胰岛素过敏,皮下脂肪营养不良,胰岛素治疗的不良反应,胰岛素治疗,胰腺移植和胰岛细胞移植,前景：骨髓或胚胎干细胞诱导分化为胰岛细胞,糖尿病合并妊娠的治疗,控制饮食；,单纯饮食治疗，血糖控制不满意时，给,予胰岛素强化治疗；,加强妊娠期母儿的监护；,妊娠结束6周以上，根据血糖重新分类。,糖尿病酮症酸中毒（,DKA）,常见诱因,感染,胰岛素治疗的中断或不适当减量,饮食不当,创伤、手术,妊娠和分娩,胰岛素严重不足,代谢性酸中毒,严重脱水,电解质代谢紊乱,携带氧系统异常,周围循环衰竭,肾功能障碍,中枢神经功能障碍,糖尿病酮症酸中毒 病理生理,拮抗激素增加,糖尿病酮症酸中毒 临床表现,烦渴多饮、多尿、体重下降,疲乏无力,食欲下降、恶心呕吐、腹痛,呼吸深快，可有烂苹果味,尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷,心率快、脉细数、血压下降,头痛、头晕、烦躁、嗜睡、昏迷,血糖明显升高（多在16.7,mmol,/L,以上）,血酮体升高,尿糖强阳性、尿酮体强阳性,血,CO,2,CP、pH,值下降,电解质紊乱：血钠、氯降低，血钾正常、,偏低或偏高,血尿素氮和肌酐常升高,糖尿病酮症酸中毒 实验室检查,糖尿病酮症酸中毒 治疗原则,液体量：2小时内输入10002000,ml，,第36,小时输入10002000,ml，,第一个24小,时输液总量约40005000,ml，,严重脱,水者达60008000,ml；,补液,液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至14,mmol,/L,后，改输5%的葡萄糖液。,小剂量胰岛素（0.1单位/公斤/小时）,持续静注。,糖尿病酮症酸中毒 治疗原则,胰岛素治疗,有效、安全，具有抑制脂肪分解和,酮体生成的最大效应，且较少引起,低血糖、低血钾、脑水肿。,血钾正常或偏低，患者尿量40,ml/h，,可补钾；,若血钾偏高暂不应补钾。注意补钾的速度和浓度，治疗过程中监测血钾（通过心电图、血钾测定）。,糖尿病酮症酸中毒 治疗原则,纠正电解质和酸碱平衡失调,补充碳酸氢钠不宜过多过快。,补碱性药物的指征：血,pH,值7.1或,HCO,3,5,mmol,/L（,相当于,CO,2,CP,4.5,6.7,mmol,/L）,感染,急性胃肠炎、不合理限制饮水,脑血管意外、严重肾疾患,某些药物如噻嗪类利尿剂，,受体阻滞剂，糖皮质激素等,饮用过多的含糖饮料、误输葡萄糖溶液,高渗性非酮症糖尿病昏迷,常见诱因,多见于老年人,多数患者发病前可无糖尿病病史,严重脱水,严重高血糖，通常33.3,mmol,/L(600mg/dl),血浆渗透压显著升高，一般350,mmol,/L,血清钠155,mmol,/L,无明显酮症,伴有精神症状和进行性意识障碍,高渗性非酮症糖尿病昏迷,临床特点,高渗性非酮症糖尿病昏迷,病情危重，强调早期诊断和治疗。,积极补液，对预后起决定性作用。首选生理盐水，,若输注生理盐水1000,2000,ml,后，血浆渗透压和,血钠仍高,，,可给一定量的低渗盐水。补液总量按,病人原体重的10%12%估算，速度先快后慢。,胰岛素治疗：原则同,DKA，,所需剂量较小。,纠正酸碱失衡和电解质紊乱。,积极去除诱因，治疗并发症，加强护理。,治疗原则,谢 谢,