从动态血压监测指南共识看高血压的管理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,从动态血压监测指南,/,共识,看高血压的管理,高血压的有效管理 从准确测量血压开始,准确测量血压,正确诊断高血压,有效治疗高血压,诊室血压,诊室外血压,24,小时动态血压监测,家庭血压监测,血压测量,24,小时动态血压监测,动态血压监测,(Ambulator Blood Pressure Monitoring,ABPM),是通过仪器,自动、间断、定时测量日常生活状态下血压,的一种检测技术,诊室血压常常不能反映一个人的真实血压水平,为什么要进行诊室外血压测量（,1,）,人体血压是波动的，测一次有随机误差,为什么要进行诊室外血压测量（,2,）,白大衣效应,诊室血压常常不能反映一个人的真实血压水平,为什么要进行诊室外血压测量（,3,）,不能反映日常活动状态和夜间睡眠时的血压,诊室血压常常不能反映一个人的真实血压水平,与诊室血压相比，诊室外血压与心血管风险关系更密切,为什么要进行诊室外血压测量（,4,）,Kikuya et al,Circulation.,2007;115:2145-2152,。,1,.,0,1,.,1,1,.,2,1,.,3,1.24,1.20,1.17,1.07,1.12,1.12,1.18,1.14,每一个,SD,血压升高发生心血管病事件的风险比例,诊室血压,24h,血压 白天血压 夜间血压,收缩压,舒张压,诊断高血压，判定高血压真伪（白大衣,/,隐匿）,24,小时平均：,=130/80 mm Hg,白天平均：,=135/85 mm Hg,夜间平均：,=120/70 mm Hg,清晨平均：,=135/85,mm,Hg,为什么要进行诊室外血压测量（,5,）,白大衣性高血压,Parati G,et al.,J Hypertens.,2014;32:1359-1366.,诊室血压,=140/90 mmHg,和,24h,血压,130/80,和,白天血压,135/85,和,夜间血压,120/70,或,家庭血压,135/85,隐匿性高血压,诊室血压,=130/80,和,/,或,白天血压,=135/85,和,/,或,夜间血压,=120/70,或,家庭血压,=135/85,Parati G,et al.,J Hypertens.,2014;32:1359-1366.,浙江景宁研究,:,各类型高血压的患病率,80,60,40,20,0,患病率,(%),正常血压,46.4%,(n=322),7.8%,(n=54),10.8%,(n=75),35.0%,(n=243),白大衣性,高血压,隐匿性,高血压,持续,高血压,Wang GL,Li Y,.et al.,J Hypertens,.,2007;,25:23982405.,n=694,China-ABPR:,清晨高血压发病率,（,24,小时动态血压定义）,60,50,40,30,20,清晨高血压,(%),总体,已治疗患者,已治疗,+,诊室血压控制,已治疗,+,白天血压控制,52.8,52.9,37.5,25.0,清晨高血压定义为动态血压记录的清晨（,6AM-10AM,，新疆地区,8AM-12AM,）血压,135/85 mm Hg,N=3548 2437 1230 1275,24,小时动态血压监测用于高血压的,诊断和治疗评估,正逐步被各国指南采纳,英国,NICE 2011,指南,加拿大高血压教育计划（,CHEP,）,2014,版指南,2014 ESH,动态血压监测指南,2015,动态血压监测临床应用中国专家共识,NICE 2011:,定义,1,级高血压,:,诊室血压为,140/90mmHg,或更高，和,日间,ABPM,或,HBPM,平均为,135/85mmHg,或更高,2,级高血压,:,诊室血压为,160/100mmHg,或更高，和,日间,ABPM,或,HBPM,平均为,150/95mmHg,或更高,严重高血压,:,诊室收缩压为,180mmHg,或更高，或,诊室舒张压为,110mmHg,或更高,Krause T,et al.BMJ 2011;343:d4891,.,采用诊室血压，监控对治疗,的,反应，,BP,目标值如下,:,80,岁人群为,140/90 mmHg,80,岁人群为,150/90 mmHg,确诊为“白大衣效应”的人群,，应考虑,ABPM,或,HBPM,作为,诊室辅助,BP,测量，监控,对治疗的,反应；,ABPM/HBPM,平均目标值为,:,80,岁,人群小于,135/85 mmHg,80,岁,人群小于,145/85 mmHg,NICE 2011:,治疗监测,白大衣,效应,：,诊断,测量时诊室与日平均,ABPM,或平均,HBPM,测量之间的差异超过,20/10,mmHg,Krause T,et al.BMJ 2011;343:d4891,.,ABPM,是高血压诊疗的必经之路,推荐：如诊室血压,140/90 mmHg,，应予以动态血压监测,(ABPM),明确高血压诊断,诊室血压,140/90 mmHg,正常血压,诊室血压,140/90 mmHg,诊室血压,180/110 mmHg,如为急进性高血压或疑似嗜铬细胞瘤,立即转诊相应专科诊治,立即起始,药物降压治疗,行,ABPM,（如患者拒绝接受,ABPM,或不耐受，可行,HBPM,）,行心血管风险及靶器官损伤评估,ABPM/HBPM,20%,予药物,降压治疗,予生活方式干预,每,5,年复查血压,每年性血压监测护理评估、就生活方式、症状和用药提供咨询,Krause T,et al.BMJ 2011;343:d4891,.,The 2014 CHEP Recommendations.,加拿大高血压教育计划（,CHEP,）,推荐的高血压诊断程序,血压读数升高,-,诊室，家庭，药房,高血压就诊,1,采集病史，体格检查和诊断试验,高血压,非高血压,建议每年血压监测,诊室外血压评估,-,动态血压监测（优先）,-,家庭血压监测,替代方法,如果,ABPM,或,HBPM,不可行,诊室血压,高血压就诊,2,SBP,140,或,DBP,90mmHg,高血压就诊,3,高血压,高血压,高血压,高血压就诊,2,（,1,月内）,ABPM,日间血压或,HBPM,135/85,24hABPM,130/80,白大衣高血压,如果,HBPM,平均,135/85,建议,ABPM,或重复,HBPM,以确证,非高血压,建议每年血压监测,非高血压,建议每年血压监测,高血压就诊,4-5,相对于听诊更优先推荐上臂电子（示波）装置测量,动态血压监测,自动诊室血压,家庭血压监测,诊室血压监测,2014 ESH,动态血压监测指南,Parati G,et al.,J Hypertens,2014;32:1359-1366.,ESH,：什么样的患者应该做,ABPM?,强适应证,识别,白大衣性高血压,未治疗患者中的白大衣性高血压,治疗或未经治疗患者中的白大衣效应,治疗患者中白大衣效应引起的假难治性高血压,识别隐匿性,高血压,未治疗患者中,的隐匿性,高血压,治疗患者中血压控制,不良隐匿性,高血压,识别,24,小时血压异常模式,日间高血压,午休勺型,/,餐后低血压（,Siesta dipping/post-prandial hypotension,）,夜间高血压,勺型,/,孤立性夜间高血压,评估治疗,评估,24,小时的血压控制,识别真性难治性高血压,Parati G,et al.,J Hypertens,2014;32:1359-1366.,评估清晨高血压和晨峰血压,阻塞性睡眠呼吸暂停患者的筛查和随访,评估升高的血压变异性,评估妊娠期高血压,评估老年高血压,评估高风险患者的高血压,识别动态低血压（,ambulatory hypotension,）,识别帕金森患者的血压类型,评估内分泌性高血压,追加适应证,Parati G,et al.,J Hypertens,2014;32:1359-1366.,ESH,：什么样的患者应该做,ABPM?,2015,动态血压监测临床应用中国专家共识,背景,临床应用,适应征,如何解读监测结果,临床应用的问题与对策,制定动态血压监测共识的背景,动态血压监测，一举多得,可以更准确、更全面地反映一个人生命过程中的血压整体情况，发现“隐匿性高血压”，包括单纯夜间高血压,动态血压监测由血压测量仪自动完成，可以避免“白大衣现象”,可以了解血压的变化趋势，包括血压在夜间的下降情况，在晨起的升高情况，以及一个昼夜中血压的总体变异情况,动态血压监测已成为高血压管理不可或缺的检测手段,使用不够规范,（,监测对象选择不合适，或监测仪器设置不合理,）,不能正确解释监测结果，导致信息使用不恰当或不充分,对现有动态血压监测技术存在的一些问题,（,比如夜间睡眠期间测量血压时干扰睡眠是否会影响测量准确性等,）,，认识有些偏差,制定动态血压监测共识的背景,动态血压监测,临床应用时存在问题,用于诊断高血压，提高高血压诊断的准确性,用于评估心血管风险，提高心血管风险评估的水平,用于评估降压治疗的效果，提高降压治疗的质量，充分发挥降压治疗预防心脑血管并发症的作用,动态血压监测的临床应用价值,诊室或家庭血压监测,时，,发现血压升高，怀疑“高血压”者，如果血压波动较大或多次测量血压的平均值在,1,、,2,级高血压范围内,确诊高血压并已接受降压治疗的患者，如,2,个,及,以上药物足量联合治疗，血压仍未达标,确诊高血压并已接受降压治疗的患者，血压已达标，但,存在,心脑血管并发症，或出现了新的靶器官损害，或靶器官损害进行性加重,未服用降压药物，诊室血压,140/90mmHg,，但家庭血压,135/85mmHg,；或诊室或家庭血压,120-139/80-89 mm Hg,，但出现了靶器官损害，而并无糖尿病、血脂异常等其它心血管危险因素,动态血压监测的适应证,如何解读动态血压监测结果,正确选择血压计,正确制定监测方案,根据相关指南等指导性文件以及临床研究证据所确定的各种血压指标及其判别标准,判断,动态血压监测结果,正确选择动态血压计,应选择按照国际标准方案如欧洲高血压学会国际方案等进行过独立临床验证（,validation,）的动态血压计,在临床应用过程中，还要定期进行校准（,calibration,）,以高血压,并发症为研究目标的前瞻性临床研究的证据大多来自使用“示波法上臂式袖带动态血压计”,在得到相应的临床研究证据前，其他类型的动态血压计均不推荐,使用,应尽可能确保监测时间超过,24,小时，且每小时都有,1,个以上,的,血压读数,通常设置,：,白天每,15-20,分钟测量,1,次,，,晚上睡眠期间每,20-30,分钟测量,1,次,若,有效读数在设定读数的,70%,以上,，,计算白天血压的读数,在,20,个以上，计算夜间血压的读数,在,7,个以上，可以,认为是,有效监测。如不,能,满足上述条件，则应重复进行监测,动态血压,监测方案,目前用于诊断高血压的动态血压指标主要包括,：,24,小时、白天、夜间,所有血压读数的收缩压与舒张压的平均值,白天与夜间最好以日记卡所记录的,起床与上床时间,为准,若,没有收集日常活动信息，可根据固定时间段定义,:,白天（,9:00am9:00pm,，共,12,小时）,夜间（,1:00am6:00am,，共,5,小时）,该狭窄时间段定义去除了,6:00am9:00am,与,9:00pm1:00am,两个血压大幅度迅速变化的时间段,清晨血压,：,清晨起床后,2,小时内所有测量值的平均值,6:00am-10:00am,动态血压,监测指标,高血压的,诊断,标准,：,24,小时平均收缩压,/,舒张压,130/80 mm Hg,，白天,135/85 mm Hg,，或夜间,120/70 mm Hg,通过与诊室血压对比，还可进一步确立以下诊断，包括未服药者的“白大衣性高血压”,、,“隐匿性高血压”,、,正在接受降压治疗患者的“白大衣性未控制高血压”及“隐匿性未控制高血压”,如果清晨起床后,2,小时以内所有血压读数平均值,135/85mmHg,，则可诊断为,清晨高血压,动态血压监测的,诊断标准,动态血压监测临床应用的问题与对策,问题,对策,1.,监测需要的时间与人力成本,都较高,1.,实现自动化、自助化，以节约人力成本,；通过,家庭血压监测，对“白大衣性高血压”或“隐匿性高血压”等进行筛查，提高效率,2.,监测时测量血压的次数较多,，需要,在睡眠期间进行，影响患者接受度,2.,向患者,说明监测的意义,与,重要性，及,监测过程,中的充,放气,虽然会,影响,睡眠、有,肢体不适感，但对血压测量的准确性影响很小,3.,测量由机器自动完成，,影响了医生,接受度,3.,动态血压监测可以提高降压治疗的质量，更有效保护靶器官、预防心脑血管并发症，减少死亡和残疾，实现最大经济与社会效益,4.,动态血压监测结果的评估与判断是一个专业问题，需要专业技术支持,4.,建立以互联网、无线通讯以及云计算为基础的完善的技术平台,动态血压监测在高血压的,诊断,方面具有重要,的应用,价值,动态,血压监测还可用于降压,疗效的评估,，,对于高血压的药物治疗管理具有重要意义,小 结,谢谢！,