妊娠和肾脏病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠与肾脏病,福建医科大学大学附属第二医院肾内科,蔡志根,妊娠与肾脏病,孕期生理变化,血容量增加,血液高凝状态,肾盂输尿管扩张、蠕动减弱,原有的肾脏疾病,病理生理异常,原有的肾脏病进一步加重,肾脏问题,妊娠,缺少前瞻性,循证医学证据,妊娠期肾功能问题,肾功能,GFR:122,（,8W,）,170ml/min,（,32W,）,Ccr,评估,MDRD?,Scr,0.46mg/dl,（,0.4-0.8mg/dl);,Scr,1mg/dl,异常,妊娠与肾脏病,妊娠相关的的肾脏病,慢性肾脏病患者的妊娠问题,妊娠期肾脏病,原有慢性肾脏病,妊娠加重,妊娠诱发肾脏病,LN,各种,GN,妊娠相关肾脏病,-,妊娠高血压,妊娠相关的的肾脏病,妊娠期高血压疾病,妊娠期急性肾衰竭,妊娠期高血压疾病,国外,水肿、蛋白尿、高血压综合症,（,edema,proteinuria,hypertension,syndrome,EPH-syndrome,）,妊娠诱发的高血压,（,pregnancy induced hypertension PIH,）,先兆子痫,（,preeclampsia,）,国内,妊娠中毒症,妊娠高血压综合征（简称妊高征）,典型病例,陈,，女,27,岁,无高血压病,妊娠,24,周发现高血压,140-150/90mmHg,妊娠,38,周出现尿蛋白,+,，,BP 170/90mmHg,，血肌酐,120umol/L,，,ALT AST 100IU/L LDH 600IU/L,剖宫产后第二天 少尿,无尿,Hb,80g/L PLT 70000/mm3,典型病例,2,27/F,农民工,此前从未查体,妊娠,13,周 水肿 发现高血压,160-170/90-100mmHg,尿常规 蛋白,3+,血肌酐,160-170umol/L,妊娠期高血压疾病,妊娠诱发的高血压,妊娠前已经存在的高血压,妊娠期高血压疾病,（,hypertension disorders in pregnancy,）,美国国家高血压工作组,（,The National High Blood Pressure Education Program Working Group,NHBPEP,）,2000,妊娠期高血压疾病,产科最常见的合并症，是引起妊娠期急性肾衰竭乃至孕妇死亡的常见原因之一,国外报道的发生率约,7%,，我国报道则为,9.40%,。美国统计，因妊娠期高血压疾病造成孕产妇死亡占孕产妇死亡总数的,18%,，我国的统计为,10%,，是孕产妇死亡的第二大原因。,大部分孕妇在妊娠期出现的高血压都是暂时的，并且不合并蛋白尿，只有,25%,左右的患者可以出现蛋白尿即发展为先兆子痫和子痫（,eclampsia,）,产妇,5%,左右,最常见肾小球疾病,妊娠高血压（,gestational hypertension,）,孕期首次检查血压,140/90mmHg,无蛋白尿,产后,12,周血压恢复正常,最后的诊断是在产后作出,可以出现一些先兆子痫的征象，如：上腹部不适或血小板减少,先兆子痫（,preeclampsia,）,轻度先兆子痫（,mild preeclampsia,）,妊娠,20,周以后血压,140/90mmHg,尿蛋白,300mg/24h,或,（,+,）,重度先兆子痫（,sever preeclampsia,）,血压,160/110mmHg,尿蛋白,2.0g/24h,或,（,+,）,血清肌酐,1.2mg/dl,（除非原先即升高）,血小板,100000/mm,3,毛细血管溶血,LDH,ALT,AST,升高,持续头疼或有其它中枢神经系统症状或视觉障碍,持续上腹部疼痛,子痫（,eclampsia,）,在先兆子痫的基础上发生抽搐（除外其它原因）,慢性高血压并发先兆子痫,患有高血压的孕妇在孕,20,周前无尿蛋白，孕,20,周后出现蛋白尿,300mg/24h,或,（,+,）,患有高血压的孕妇在孕,20,周前有尿蛋白，孕,20,周后尿蛋白突然增多或血压突然增高，,或血小板,100000/mm,3,慢性高血压,妊娠前或妊娠,20,周前血压,140/90mmHg,，或妊娠,20,周后血压,140/90mmHg,但持续至产后,12,周不恢复,妊娠期高血压疾病的国际分类,Criteria for gestational hypertension,Systolic blood pressure,140 mmHg,OR,Diastolic blood pressure,90 mmHg,AND,no proteinuria,Developing,AFTER,the 20th week of gestation in women known to be normotensive,before pregnancy.Blood pressure should be elevated on at least two occasions at least six hours apart.,分 类,临,床,表,现,轻度妊娠期高血压疾病,中度妊娠期高血压疾病,重度妊娠期高血压疾病,未分类,血压,140/90mmHg,，,150/100mmHg,，或较基础血压升高,30/15mmHg,，可伴有轻微蛋白尿（,0.5g/24h,）,和（或）水肿,血压,150/100mmHg,，,160/110mmHg,，蛋白尿,+,（,0.5g/24h,）和（或）水肿，无自觉症状或有轻度头晕等,先兆子痫：,血压,160/110mmHg,，蛋白尿,+,+,（,5g/24h,）和（或）水肿，有头晕、眼花、胸闷等症状,子痫：在妊娠期高血压疾病基础上又抽搐或昏迷,妊娠水肿：水肿延及大腿部以上，无高血压及蛋白尿,妊娠蛋白尿：孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿,+,及以上，无高血压及,水肿,慢性高血压合并妊娠：妊娠前即有高血压史，,血压,140/90mmHg,，无蛋白尿及水肿,妊娠期高血压疾病的国内分类,先兆子痫,4-5%,孕妇,最常见肾小球病,Criteria for severe preeclampsia,Criteria for severe preeclampsia,New onset proteinuric,hypertension and at least one of the following:,Symptoms of central nervous system dysfunction:,Blurred vision,scotomata,altered mental status,severe headache(ie,incapacitating,the worst headache Ive ever had)or headache that persists and progresses despite analgesic therapy,Symptoms of liver capsule distention:,Right upper quadrant or epigastric,pain,Nausea,vomiting,Hepatocellular,injury:,Serum transaminase,concentration at least twice normal,Severe blood pressure elevation:,Systolic blood pressure 160 mm Hg or diastolic 110 mm Hg on two occasions at least six hours apart,Thrombocytopenia:,Less than 100,000 platelets per cubic millimeter,Proteinuria,:,5 or more grams in 24 hours,Oliguria 500 mL,in 24 hours,Severe fetal growth restriction,Pulmonary edema or cyanosis,Cerebrovascular,accident,Based on Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice Bulletin#33,January 2002 and Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy.National Instititutes,of Health,Washington,DC 2000,Based on Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice Bulletin#33,January 2002 and Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy.National Instititutes,of Health,Washington,DC 2000,机制,一些特定的遗传背景条件下（如母胎间,HLA-DR4,的基因共享频率增高）,母体的免疫系统遭到封闭,母体的免疫反应平衡失调，防护反应减弱，排斥反应增强,一些免疫复合物沉积在胎盘及肾脏,激活补体系统,导致血管损伤,使相应器官缺血,肾小球基底膜的通透性增加，大量的蛋白漏出,大量蛋白尿,毛细血管的通透性增加，大量蛋白质漏出，血液浓缩,缩血管的内皮素,（,ET,），血栓素（,TXA2,）,扩血管的一氧化氮（,NO,）,血管内皮生长因子（,VEGF,）,肿瘤坏死因子（,TNF,）、白介素,血管内皮损伤（肾小球毛细血管内皮）,促凝血因子和血管收缩因子增多，抗凝血因子和血管舒张因子减少,在局部激活凝血并引起血小板聚集，这本身又加剧了血管内皮的损伤,Protein structure of vascular endothelial growth factor receptor(VEGF)and placental growth factor receptor(PIGF)Flt-1 and sFlt-1 are illustrated.Flt-1 has 7 immunoglobulin domains(lgG)which are thought to mediate ligand binding to VEGF and PIGF.sFlt-1 protein has a unique 31 AA C-terminus region derived from alternative splicing and lacks the transmembrane and cytoplasmic,domains.,Hypothesis for the role of sFlt1 in preeclampsia,Model for pathogenesis of preeclampsia,病理,免疫荧光,可见少量,IgG,和,IgM,沉着,光镜,肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，毛细血管腔受压甚至闭 塞，系膜细胞也可能肿胀甚至插入基底膜呈双轨征。严重病例可出现微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫细胞，偶见新月体形成,电镜,毛细血管内皮细胞肿胀、空泡形成和溶酶体增多，系膜细胞也有类似变化但程度较轻，基底膜虽无明显增厚，但细微结构紊乱，出现电子密度减低区伴有较多的纤维素以及一些由于基底膜固有成分崩解后产生的颗粒状碎片,分娩后迅速消失，,24,周恢复正常,IgM deposition in preeclampsia,Immunofluorescence microscopy in preeclampsia showing diffuse IgM deposition.This represents nonspecific entrapment of larger proteins in the more permeable glomerular capillary wall,rather than the formation of discrete immune complexes.There is,for example,generally no deposition of IgG.Courtesy of Helmut Rennke,MD.,妊高症,Light micrograph in preeclampsia showing glomerular endotheliosis,.The primary changes are swelling of damaged endothelial cells,leading to partial closure of many of the capillary lumens(large arrows).Mitosis within an endothelial cell(small arrow)is a sign of cellular repair.,Electron micrograph in preeclampsia showing narrowing of the capillary lumen due to expansion of the mesangium,swelling of the endothelial(Endo)cell cytoplasm(arrow),and subendothelial deposition of hyaline(Hy)material which represents large macromolecules such as IgM.The damaged endothelial cell has become partially separated(*)from the glomerular,basement membrane(GBM).,有丝分裂,电子致密物,内皮,GBM,分离,内皮肿胀,血栓性微血管病样改变,与,TMA,区别,主要毛细血管，小动脉少累及,很少见到小的血栓,VEGF,下降（,TMA,升高）,内皮增生明显,误区,妊娠期新出现蛋白尿、高血压均归位,GP,67%,肾活检合并其他肾小球疾病,强调肾活检的重要性,BMJ 1987,病理,毛细血管内增生性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎,膜性肾病,局灶节段肾小球硬化,肾小球轻微病变,Glomerular,Primary renal,Minimal change disease,Glomerulonephritis,Membranous nephropathy,Chronic glomerulosclerosis,IgA,nephropathy,Interstitial,Interstitial nephritis,Polycystic kidney disease,Systemic,Glomerular,Diabetes mellitus,Systemic lupus erythematosis,Systemic vasculitis,Hypertensive nephrosclerosis,Reflux nephritis,Obstruction,Congenital anomalies,Multiple myeloma,Infection(eg,HIV,hepatitis B/C),Examples of some renal diseases encountered in pregnancy,Findings which increase the certainty of the diagnosis of preeclampsia,Systolic blood pressure of 160 mm Hg or more,Diastolic blood pressure of 110 mm Hg or more,Proteinuria,occurring for the first time during pregnancy,especially if 2.0 g or more in 24 hours.A qualitative result of 2+or 3+is also suggestive.,Serum creatinine greater than 1.2 mg/dL(106 mmol,/L),Platelet count less than 100,000 cells per cubic millimeter,Evidence of microangiopathic hemolytic anemia(eg,elevated lactic acid dehydrogenase,),Elevated liver enzymes(eg,alanine aminotransferase or aspartate aminotransferase,),Persistent headache or other cerebral or visual disturbances,Persistent epigastric,pain,Working group report on high blood pressure in pregnancy.National Instititutes,of Health,Washington,DC 2000.,病理,临床表现和病理结果似乎并无明显的相关性,妊娠结束后，一些肾脏病理改变会长期存在,妊娠是引起一些免疫介导的肾脏病的病因,妊娠期高血压疾病并不是一种疾病,全身小动脉痉挛,子宫胎盘血流减少,肝脏血流减少,脑组织缺血,肾脏缺血,内皮细胞受损,血小板聚集,血小板消耗过多,血小板减少,红细胞破坏增加,GFR,减低,急肾衰,脑水肿,神经精神症状,转氨酶的升高,胆红素的升高,胎儿发育受到影响,病理生理变化,Pregnancy outcome with gestational hypertension,Parameter,Mean values,percent,Preterm birth 37 weeks,5 to 17,Preterm birth 34 weeks,1 to 5,Fetal growth restriction,2 to 14,Abruptio,placenta,0.3 to 0.5,Perinatal,death,0 to 0.8,Adapted from:Sibai,SM.Obstet Gynecol,2003;102:181.,临床表现,最明显的表现是妊娠早期血压正常，尿蛋白阴性，妊娠中晚期（通常在妊娠,24,周以后）出现高血压和蛋白尿、水肿,肾病综合征,头疼、视物模糊、抽搐乃至昏迷,肾功能通常会有轻至中度的下降,ARF,少见，多见于妊娠期高血压疾病的特殊类型，如,HELLP,综合征,肝酶 乳酸脱氢酶,DIC,上述所有临床表现在产后逐渐消失，多在,6,周内恢复，最迟不超过,3,个月，一般不留有后遗症,先兆子痫,妊娠合并原发高血压,妊娠合并慢性肾炎,过去病史,健康无病史,有原发高血压病史,有慢性肾炎病史,发病年龄,年轻初产妇多见,年龄较大产妇多见,不一定,起病时间,妊娠,24,周后,妊娠前,妊娠前,水肿,轻至重度,无或轻度,轻至重度,血压,收缩压一般,180mmHg,严重者可,200/100mmHg,严重者可,200/100mmHg,蛋白尿,+,+,+,管型尿,少量,无或少量,可以大量,肾功能,一般正常,正常或轻度下降,显著减退,眼底变化,小动脉痉挛、视网膜可有水肿、出血、渗出,小动脉硬化，严重者可有出血渗出,慢性肾炎眼底改变,预后,产后短期内恢复,产后血压不会恢复正常,产后较难恢复或继续加重,诊断和鉴别诊断,治疗,控制血压,肼苯哒嗪、硝苯地平、拉贝洛尔,利尿,速尿、甘露醇酚妥拉明、硝普钠、硝酸 甘油,解惊及控制抽搐治疗,硫酸镁,肌腱反射减弱或消失，呼吸抑制或心律失常,终止妊娠,妊娠期急性肾衰竭,妊娠期急性肾衰竭（,acute renal failure associated with pregnancy,）不仅是妊娠期严重的合并症之一，也是全部急性肾衰竭的重要组成之一,发生率 国内,0.05%,病因,妊娠的各个时期,早中期多见于感染性流产导致的败血症,严重的妊娠反应导致的剧烈呕吐脱水,中晚期则多见于各种原因的子宫出血引起的低血压，宫腔内感染造成的败血症，,妊娠期高血压疾病的先兆子痫和子痫,妊娠期急性脂肪肝，,HELLP,综合征,感染 中毒 梗阻,病理,肾小管坏死,肾皮质坏死,血栓性微血管病改变,往往复合型,临床表现及诊断,妊娠期存在有引起急性肾衰竭的原因，如严重脱水，感染性流产，胎盘早剥，前置胎盘，死胎，产后大出血，血型错误输血，肾毒性药物的使用等等。,存在着一些原发病的体征，如发热，贫血，黄疸，高血压以及水肿等,大多数有明显的少尿或者无尿，并伴有一定程度的电解质紊乱,伴有明显的血尿，腰疼,肺水肿、脑水肿,多脏器功能衰竭,辅助检查,白细胞升高 感染,血色素下降 大出血,胆红素尿 黄疸,低比重尿，低渗透压尿,血红蛋白尿 溶血,血小板下降,HUS DIC,血肌酐、尿素的急剧升高，并可伴有酸中毒，高血钾等一系列水电解质紊乱,肝功能异常，血胆红素异常,血培养阳性,B,超可见到双肾增大，存在梗阻时，可以见到结石或输尿管受压表现,肾活检为诊断妊娠期急性肾衰竭的金标准,CT,或者核磁检查以及肾血管造影在诊断肾皮质坏死方面有一定的意义,治疗与转归,原发病控制,早诊断早干预,纠正肾前因素,严密监测,积极处理肺水肿、脑水肿,纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,肾脏替代治疗,一定要注意液体的平衡，不要脱水过多,一旦胎儿成熟，母体条件也允许，即应尽快终 止妊娠,一些药物的选择上，一定要注意到药物对胎儿的影响,一些与妊娠有关的特殊急性肾衰竭,产后,HUS,HELLP,综合征,妊娠期急性脂肪肝,产后溶血尿毒综合征,仅发生在产后，多在产后第一天至数月,特发性产后急性肾衰竭,妊娠及分娩过程均很顺利,产后却发生少尿甚至无尿，高血压，以及肾功能急剧下降,伴有明显的微血管内溶血性贫血和出凝血系统障碍，如血小板减少，血红蛋白尿等,病理,病理表现主要是肾小球内皮细胞增殖，毛细血管襻纤维素样坏死，甚至小动脉内膜增厚，坏死，,治疗,尽可能的予以早透析,激素冲击治疗,血浆置换治疗,死亡率由,68%,降至,18.2%,HELLP,综合征,妊娠期高血压疾病患者如果同时并发溶血、肝酶升高、血小板减少，称之为,HELLP,综合征（,hemolysis,elevated liver enzymes,low,platelet count syndrome,）。多发生在重度妊娠期高血压疾病的患者中，发生率约为,10%,血栓性微血管病,HELLP,综合征,妊娠期高血压疾病,右上腹部的不适、黄疸以及牙龈出血,血小板下降，转氨酶升高，胆红素升高,贫血，网织红细胞升高,外周血涂片可以见到破碎的红细胞,LDH,升高,可以在无高血压和蛋白尿情况下发生,可以在产后加重，或在产后,2-6,天发生,HELLP,综合征,急性肾衰竭是本病的常见合并症之一,ARF,约占,8%,21%DIC,，,6%,肺水肿,仅次于,DIC,和胎盘早剥，位居第三,发生急肾衰时肾脏常见病理改变是血栓性微血管病的表现，但也有个别报道肾脏呈系膜增生性肾小球肾炎改变,很少发生严重肝衰竭（与妊娠期脂肪肝区别）,HELLP,综合征,早诊断早治疗,积极治疗妊娠期高血压疾病,激素来治疗血小板减少和肝酶的升高,积极处理各种并发症,补充凝血因子，输注新鲜血浆，纠正,DIC,等,如果并发急性肾衰竭，必要时可以行肾脏替代治疗,尽早终止妊娠,TMA,前或中间,3,个月,神经系统症状,转氨酶正常,后,3,个月,高血压,转氨酶升高,蛋白尿,产后,6,个月内,严重高血压,血肌酐升高,TTP,严重先兆子痫,HELLP,综合征,HUS,血浆疗法,分娩作为补救措施,分娩首选,分娩后,48-72h,不恢复开始血浆疗法,血浆疗法,控制高血压和肾衰竭,一般预后良好,如及时分娩一般预后良好,多遗留肾脏后遗症,妊娠相关血栓性微血管病,妊娠期急性脂肪肝,妊娠期急性脂肪肝（,acute fatty liver of pregnancy,AFLP,）也叫妊娠期特发脂肪肝，是一种妊娠晚期发生的严重并发症，起病急骤，病情凶险，常造成多器官损伤，母婴死亡率曾分别高达,75%,和,85%,发病率有所增加,1989,年发病率约,1/13000,1996,年,1/6692,母婴死亡率已降低至,12.5%,和,15%,妊娠期急性脂肪肝,原因不明,妊娠晚期的激素变化引起的脂肪酸代谢障碍,大量的游离脂肪酸堆积在肝脏、肾脏、脑组织等脏器，造成一系列的多脏器功能障碍,与一些病毒感染、药物因素（四环素，阿司匹林）有关,妊娠期急性脂肪肝,多发生在妊娠晚期，特别是妊娠,35,周左右的初产妇,伴有妊娠期高血压疾病,双胎和男胎更易发生,妊娠期急性脂肪肝,起病较急,突然出现无明显原因的恶心和呕吐、上腹部疼痛或头痛,数日内可出现黄疸,伴有高血压、蛋白尿和水肿,很快就进入,DIC,、神志障碍、昏迷、急性肾衰竭，常常在短期内死亡,妊娠期急性脂肪肝,外周血白细胞升高，常,15.0109/L,血小板减少,血清转氨酶轻至中度升高,血清碱性磷酸酶明显升高,血胆红素升高但尿胆红素常阴性是妊娠期急性脂肪肝的重要诊断指标之一,尿胆红素阳性也不能排除本病,持续性重度低血糖,妊娠期急性脂肪肝,血氨早期就可以升高,PT,、,APTT,延长，,ATIII,和纤维蛋白原减少,尿蛋白阳性，肾功能下降,血尿酸的升高常常早期就出现并和血肌酐的水平不平行,妊娠期急性脂肪肝,唯一确诊办法是肝活检,肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性，肝细胞因此而肿胀，呈气球样变，炎症坏死不明显,影像学检查，除可见到肝脏的密度增高,提示有脂肪沉积外，没有特殊的改变特征,妊娠期急性脂肪肝,常合并急性肾衰竭，可高达,60%,剧烈呕吐造成的低血容量,子宫或内脏大出血造成的休克,血栓性微血管病,肾组织活检一般仅可见到肾小管上皮细胞脂肪变性，也有肾小管坏死的报道。,妊娠期急性脂肪肝,尚未见到在产前康复的病例,一旦诊断或者高度怀疑，立即终止妊娠,大多数患者的肝功能能得到恢复,发生的时间多数在足月 胎儿的存活一般也有保障,妊娠期急性脂肪肝,对症处理,纠正水电解质酸碱平衡紊乱,纠正低血糖,成份输血,新鲜冰冻血浆、血小板、红细胞等,血浆置换,血液透析,人工肝,慢性肾脏病患者的妊娠问题,慢性肾脏疾病是人类的常见病和多发病之一，特别是在我国，随着生活水平的提高和优生优育政策的影响，慢性肾脏病人的妊娠问题越来越成为肾脏科医生和产科医生必须面对的一个临床问题和社会问题。,能否怀孕？是否顺利？母婴影响？,妊娠对慢性肾脏病的影响机制,高滤过综合征,妊娠对慢性肾脏病的影响机制,高凝状态,凝血致活酶（,thromboplastin,）,凝血机制活化,加重原有的高凝状态,加重肾脏的损伤,病理妊娠,流产、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病,妊娠对慢性肾脏病的影响机制,免疫反应,不少肾脏疾病的发生与免疫反应有关，特别是一些自身免疫性疾病。妊娠时为了适应胎儿生长发育的需要，母体的免疫反应较非妊娠时降低，此时免疫性肾小球疾病也许因此而不恶化，但产后由于免疫反应的释放，疾病就容易加重,问题,1,慢性肾脏病能否妊娠，何时,肾功能,高血压,蛋白尿,病理,/,病因,肾功能,最重要的危险因素；,肾功能受损（,GFR,）,50%,或,Scr,1.4 mg/dl,回顾性分析：,12000,妊娠记录，,82,存在,CKD,记录，,多因素分析，,1.4mg/dl(124umol/L),以下 妊娠与对照相似,Lancet 1975,Oxford textbook of clinical nephrology 2005,Am J Obster Gynecol,2006,多中心队列研究分析,GFR 3-5,期,49,例患者，,GFR 1g/d,是母婴危险因素,原发性慢性肾脏病,蛋白尿 能否成为一个独立的危险因素？,原发性慢性肾脏病,过去有人认为，在血压稳定和肾功能稳定的前提下，尿蛋白定量的增加并不是需要中止妊娠的指征。但现在多数人认为，大于,2g/24hr,或肾病综合征范围内的蛋白尿可能提示肾脏病在妊娠期会出现肾功能的下降,原发性慢性肾脏病,高血压,血压正常，肾功能能正常，即或肾功能有轻度的损害,妊娠的过程将会比较顺利（,90%,）,已经存在高血压，或者高血压控制的不好,妊娠期出现合并症的机会以及妊娠后遗留肾功能下降的机会将大大增加，胎儿的预后将受到不好的影响,原发性慢性肾脏病,病理,较轻的病理改变以及对治疗反应较好的病理类型在妊娠期及妊娠后均有比较好的结局,病理改变较重、治疗效果差的病理类型，其妊娠结局较差,建议,-1,对于,CKD,患者妊娠尽量符合以下条件,血压正常,肾功能正常,没有大量蛋白尿特别是肾病综合征范围蛋白尿,肾脏病理类型较轻，没有间质小管病变和血管病变,建议,2,意外妊娠病人：,GFR60ml/min,妊娠中密切监测,包括血压 尿蛋白定量,Ccr,胎儿,(,妇科配合,),32,周前,2,周随访一次，,32,周后每周随访,建议,3,妊娠过程中监测变化,GFR,下降超过,20%,终止妊娠,蛋白尿增加，但血压肾功能正常严密监测,达到,NS,，可以考虑加激素，,32,周前考虑,RB,一旦出现肾功能的急剧下降，血压难以控制的升高，以及大量蛋白尿不减少反而增加等情况，必须当机立断，权衡利弊，及时终止妊娠,原发性慢性肾脏病,微小病变、轻度系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病,预后较好,局灶节段性肾小球硬化和膜增生性肾小球肾炎,预后较差,先兆子痫相关的局灶节段性肾小球硬化症,预后较好，多在产后,40,天左右恢复,原发性慢性肾脏病,IgA,肾病,临床和病理都很多样化,按照病理损伤的程度来判断其对妊娠的影响,病理表现越重，孕妇发生妊娠期高血压疾病的可能性越大，但对胎儿的影响似乎不大,Lee,氏,4,级的患者不宜妊娠,原发性慢性肾脏病,ACEI,类药物,在妊娠时可能会影响孕妇的肾功能以及胎儿的肾功能,在妊娠期应该避免使用这类药物,继发肾脏疾病,狼疮肾炎及其他结缔组织病肾损害,糖尿病肾病,继发肾脏疾病,系统性红斑狼疮,妊娠,死亡率,1/20,发病,7%,静止转为活动的机会,81%,由于不愿妊娠的流产,治疗性流产,胎儿死亡,新生儿死亡或死产,活产,发现,SLE,之前的妊娠（,n=22,）,2(9),5(23),5(23),3(13),7(32),患,SLE,有计划的妊娠（,n=25,）,0,0,4(16),1(4),20(80),患,SLE,无计划的妊娠（,n=6,）,0,0,1(17),2,*,(33),3(50),妊娠期间,SLE,起病（,n=1,）,0,0,0,1,*,0,妊娠开始时,SLE,活动（,n=3,）,0,0,0,1,*,(33),2(67),妊娠开始时,SLE,不活动（,n=28,）,0,0,5(18),2(7),21(75),妊娠期间,SLE,活动（,n=3,）,0,0,0,0,3(100),妊娠期间,SLE,不活动（,n=28,）,0,0,5(18),3,*,(11),20(71),*,一个新生儿死亡,.*,一个母婴死亡,过去或当时患有狼疮肾炎的,22,例妇女的,32,次妊娠结局以及其中,11,例妇女在发现患有狼疮之前的,22,次妊娠结局，例数及百分数（,%,）,64,作者,妊娠,/,孕妇,数目,自然流产数目（,%,）,治疗性流产数目（,%,）,死产或新生儿死亡数目,(%),早产数目,(%),足月产数目,(%),Hayslett,and Lynn 1980,65/47(56,*,),9(16),10(18),2(4),1(2),34(61),Jungers,et al,1982,104/36,(35,*,),5(14),5(14),1(3),4(11),20(57),Imbasciati,et al,1984,26/19,4(15),2(8),5(19),9(35),6(23),Oviasu,et al,1991,53/25,8(15),6(11),1(2),10(19),28(53),Pachkam,et al,1992,/41,5(8),5(8),12(18),19(29),24(37),Julkunen,et al,1993,26/16,1(4),2(8),1(4),6(23),16(62),D L,Thi Huong,et al 2001,32/22,7(22),0,2(6),17(53),6(19),孕前、孕中和产后患狼疮肾炎妇女的妊娠结局,*,妊娠发生在,SLE,起病之后或起病当时,一个双胎妊娠,建议,避免意外怀孕，尽量作到有计划的妊娠,妊娠前狼疮肾炎应该处于稳定阶段达半年以上，,尿蛋白定量尽量在,1g/d,以下,肾功能正常,同时存在抗磷脂抗体的孕妇，应该使用小剂量阿斯匹林或者低分子肝素,建议,以下建议终止,妊娠中狼疮明显活动,妊娠早期出现高血压和肾功能下降,抗磷脂抗体滴度明显增高者,原发干燥综合征,原发干燥综合征（,primary Sjogrens,syndrome,，,pSS,）,育龄妇女常见的自身免疫病之一,多累计肾间质和小管，表现为慢性间质小管肾炎,原发干燥综合征,妊娠过程和结局一般良好,个别病人有报道出现新生儿先天性心脏阻滞,血液中的,SSA,和,SSB,抗体可能与这种先天性心脏传导阻滞相关,妊娠前和孕早期一定要作相应抗体的筛查，必要时，尽早作免疫吸附和免疫抑制治疗,糖尿病肾病,多数观察表明，患有糖尿病肾病的妇女，如果妊娠前肾功能正常，尿蛋白定量小于,1g/day,，血压控制满意，并不存在妊娠禁忌症,但到目前为止，关于糖尿病肾病的妊娠问题，尚缺少循证医学证据,维持性透析与妊娠,终末期肾脏疾病（,ESRD,）的妇女，通常会出现闭经或只有不规则的无排卵月经，一般不会怀孕,随着透析技术的进步，无论是血液透析还是腹膜透析，一些妇女恢复了生育功能而怀孕,透析病人的妊娠结局却不令人满意,尽量避免妊娠，发现妊娠及时终止,维持性透析与妊娠,高血压超过,80%,，贫血超过,95%,孕后开始透析的新生儿存活率也只有,73.6%,其中,84%,为早产儿,孕前开始透析的新生儿存活率仅,40.2%,维持性透析与妊娠,增加透析剂量，尽可能保持孕妇血中毒素处于较低水平,血尿素氮要小于,21.4228.56mmol/L,血液透析时数大于或者等于,20,小时,/,周者，新生儿存活率有明显的升高,维持性透析与妊娠,预防早产，透析时可清除一部分血中的孕酮，造成孕妇孕酮水平下降，可以外源性补充孕酮来纠正，但也有研究表明，透析的孕妇血肿孕酮水平降低与早产的增加无关,维持性透析与妊娠,纠正贫血，慢性肾衰竭的病人的贫血，随着妊娠会加重，因此要增加促红细胞生成素的剂量。必要时可以输血或输注红细胞。尽量保持孕妇的红细胞压积大于,25%,维持性透析与妊娠,控制血压，透析病人妊娠，有着非常高的高血压合并症，因此必须要控制好血压,加强营养供应，透析病人普遍存在着不同程度的营养不良，当妊娠时，会影响到胎儿的发育，因此，应该适当增加营养，包括一些水溶性维生素,血液透析一些技术性问题,1,干体重的设定和调整要随着孕期随时变化，必须和产科医生密切配合，结合胎儿发育情况随时进行调整。,2,避免透析中出现低血压，每次透析的脱水量要严格设定，透析中除了监测孕妇的血压，心率等生命体征，还要监测胎心变化。血压过低可以造成子宫胎盘供血不足，危及胎儿。,3,避免出现低血糖，有条件可使