抗高血压药课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗高血压药课件,二、,WHO,血压标准,成人,BP,:,SBP DBP,(,mmHg,),理想,BP,:,120,80,正常,BP,:,130,85,高,BP,:,单纯收缩期高,BP,:,140,90,高,BP,:,140 90,原发性高血压(,90-95%,),继发性高血压(,5-10%,),脑 血栓形成,出血,并发症 心 高血压心脏病 心衰;,冠状动脉粥样硬化,肾,-,肾小动脉硬化 肾衰;,三、高血压得分类与并发症,分类,降压药物治疗得目得就是降低,BP,使,BP,下降到或接近正常范围,防止或减少心脑、肾并发症得病死率与病残率。,治疗:非药物治疗;,抗高血压药;,四、,BP,及其调节系统,(一)血压形成得因素:心排血量;,外周循环阻力,血流量,平均动脉压,=,心输出量,总外周阻力,;,平均动脉压舒张压,+1/3,脉压差,;,(二),BP,得调节系统,1、,交感神经,-,肾上腺素系统,;,2、,肾素,血管紧张素,醛固酮系统,;,3、,血管内皮松弛,收缩因子系统,;,4、,血管舒缓肽,-,激肽,-,前列腺素系统,;,5、,长期高钠饮食等。,延髓以上得心血管中枢:,在延髓以上得脑干部分以及小脑与大脑中,均存在有与心血管活动有关得神经元,如:下丘脑等;,延髓心血管中枢,孤束核,:,心迷走神经元,Ach(,抑制心脏),内含 心交感神经元,NA,(兴奋心脏),交感缩血管活动得神经元;,1、,交感神经,-,肾上腺素系统,(,1,)当肾血流灌注减少时,肾素分泌,血管紧张素,合成,(,2,)刺激肾上腺皮质球状带细胞合成与,释放醛固酮,促进肾小管对钠、水,得重吸收,使血容量增加,BP,。,2、,肾素,血管紧张素,醛固酮系统,作用于血管平滑肌，可使全身微动脉收缩，动脉,BP,。,(,一)利尿药,-,影响血容量得抗,BP,药,如氢氯噻嗪。,(,二)钙拮抗药,-,硝苯地平、尼莫地平等。,(三)肾素,血管紧张素系统抑制药,1、,血管紧张素转化酶抑制剂,(ACEI),:,卡托普利,2、,血管紧张素,(AT,1,),受体阻断药,:,如氯沙坦,五、抗高血压药得分类,大家学习辛苦了，还是要坚持,继续保持安静,(四)交感神经抑制药,1、,中枢性降压药,:,可乐定、莫索尼定等。,2、,神经节阻断药,:,樟磺咪芬、美卡拉明等。,3、,抗,NA,能神经末梢药:利血平,胍乙啶等,4、,肾上腺素能受体阻断药,:,(五)血管扩张药,作用于血管平滑肌得抗高血压药,:,肼屈嗪、硝普钠等。,受体阻断药,:,普萘洛尔等;,受体阻断药:哌唑嗪;,与,受体阻断药:拉贝洛尔。,各类抗高血压药作用部位,可乐定,哌唑嗪,血管平滑肌扩张药,一、利尿药,:,改变,Na,+,平衡(治疗早期高,BP),(一)基本作用及机制,1、,排,Na,+,利尿,Na,+,与,H,2,O,排出增多,导致,血容量,减少血压下降。,2、,利尿药降压得确切机制尚不完全明确。,第二节 常用高血压药,(,1,)早期,:,由于,Na,得重吸收减少,Na,+,排出增加尿量增多,血容量下降,BP,下降;,(,2,)长期:间接降低血管阻力,低,Na,血症使,Na,+,-Ca,2+,交换,减少细胞,内,Ca,2+,平滑肌对缩血管物质反应性降低,;,BP,诱导动脉壁产生扩血管物质,(,激肽等,),1、,对心率、心排血量影响小,一般不引起,体位性低,BP,。,2、,无,H,2,O,、,Na,+,潴留。,3、,不易产生耐受性,可以降低并发症得发,病率与死亡率,可以增强其她降压药得,作用。,(,二,),利尿药降压作用特点,1、,血容量减少,导致反射性得血浆肾素活性增高。,可以合用:,受体阻断药抑制肾素得分泌,;,2、,长期大剂量用药易导致电解质紊乱:低血,K,+,、低血,Na,+,;,可以合用:保钾利尿药;,3、,高血糖,、高脂血症;可以合用:,ACEI,;,(三)长期应用利尿药后得反应,可降低患者对碳水化合物得耐受性,1、,利尿药就是基础,(,一线,),降压药。,(1),单用有效,可以,单独作为首选药物:,可单独治疗轻度,高血压;,(2),合用有协同作用:,可与其她抗高,BP,药合用,治疗中、重度,高血压;合用可以增强疗效,减少不良反应,(Na,+,、,H,2,O,潴留,),。,(,四,),利尿药临床应用,2、,对高,BP,合并水肿、心衰、高血容量、低,肾素活性病人,用药效果好。,3、,最常用得就是,小剂量,噻嗪类,:,(1),降压作用安全有效;可降低脑卒中发生(,42%,),(2),可降低缺血性心脏病得发生率,(14%),;,(3),可逆转左心室肥厚(,LVH,);,(4),小剂量,噻嗪类,12、5mg/,日,对血糖、血脂得,影响较小。,单用剂量不超过,25mg,大剂量,噻嗪类,50mg/,日,即使增加药量,效应不再;但不良反应(量,-,效关系),4、,高血脂者,选用吲哚帕胺:,吲达帕胺(,indapamide,)具有利尿及钙拮抗作用;强效、长效。,(1),对血管平滑肌有较高得选择性,主要能抑制,血管平滑肌,Ca,2+,内流外周阻力血管扩张,血压,(2),扩张血管作用利尿作用;,(3),长期应用对减轻左心室肥大与动脉粥样硬化,效果好;,(,4,)脂溶性大,肾排泄少;对血糖及血脂无影响,(,5,)适用于轻、中度高,BP,伴有肾功能不良者;,伴有高血糖及高血脂得高血压患者。,5、,高,血压危象或伴有氮质血症或尿毒症者选用,呋塞米,-,高效利尿药;,(,一,),对心血管得作用:,1、,钙通道阻滞药通过阻抑,Ca,2+,内流,松弛血管平滑肌,减慢心率 降低,BP,降低心肌收缩性,血管舒张,以扩张动脉为主血压,其中对小动脉、冠状动脉、脑血管扩张作用较强。,二、钙拮抗药,2、,松弛血管平滑肌强度:,硝苯地平维拉帕米地尔硫卓,3、,钙拮抗药降压特点,:,(,1),二氫吡啶类对血管得选择性高;非二氫吡啶类,对血管与心脏均有作用。,(2),扩张动脉(小动脉)静脉;,二、钙拮抗药,即,:(,心痛定,),(,异搏停,),硫氮唑酮,(4),具有“生理性降压”作用,BP,水平越高,降压作用越显著。,(5),降压效果与给药途径无关,但显效快慢有,差别;不减少心、脑、肾等脏器血流量;,(6),防止或逆转高血压所致得心肌肥厚;,(7),对脂质与糖代谢无不良影响;无水、钠潴留,无耐受性,无体位性低,BP,。,1、,治疗,各级高,BP,:,常用硝苯地平与尼群地平,硝苯地平降压作用最强。,2、,对低肾素活性得病人,效果好,对正常人无明显,降压作用;,4、,高,BP,伴心力衰竭、肾功能不全或心绞痛者更宜;,5、,合并冠心病、糖尿病、支气管哮喘、高血脂以及其她血管病变得,高,BP,患者效果好。,(,二,),钙拮抗药得应用,单用为抗高,BP,一线药,也可与其她药物合用,硝苯地平,(Nifedipine),1、,口服易吸收、完全;解除冠脉痉挛与降,BP,效应良好。,2、,主要用于各型高,BP,与心绞痛;,3、,适用于合并有心绞痛或肾疾病、糖尿病、哮喘、高脂血症及恶性高,BP,者。,4、,不良反应多为血管过度扩张反应与踝部水肿。,(,三,),常用钙拮抗药特点,目前多使用缓释制剂,拉西地平,血管选择性强,不易引起反射性心律与心搏出量增加;起效慢,作用时间长,适用于轻、中度高,BP,;尚具有抗,AS,作用。,从保护高,BP,靶器官免受损伤得角度考虑:长效药为好,但中效类效果确实,价格低,有较大潜力。,本类药物有很多,她们在脂溶性、对,1,受体得选择性、内在拟交感性与膜稳定性方面有所不同,但均有降,BP,作用,。,普萘洛尔,(,心得安,),(一)药理作用及机制,1、,抑制心脏,减少心输出量血压,(1),生理状态,:,心脏,1,受体兴奋心收缩力、血压,;,血管,2,受体兴奋血管扩张血压,;,普萘洛尔,(,propranolol,),为非选择性,受体阻断药,通过阻断心脏,1,受体而继发降压。,(2),普萘洛尔,(,心得安,),作用,:,阻断心脏,1,受体使心收缩力减弱,心率减慢,心输出量减少血压,;,阻断血管,2,受体血管收缩血压,普萘洛尔,阻断,1,受体得作用,2,受体,综合结果,BP、,2、,减少肾素分泌,-,降低外周交感神经活性,阻断肾脏入球小动脉,2,受体,减少肾素分泌,使血管紧张素,形成减少与醛固酮释放减少。,3、,中枢性降压作用,:,阻断中枢,受体,降低外周交感神经张力,NA,释放减少。,4、,提高压力感受器得敏感性;,5、,增加,PG,得合成。,1、,降压缓慢、温与。需连续用,1-2,周才出现降压作用,合用利尿药作用更显著。不引起体位性低,BP,不易产生耐受。,2、,抑制肾素得释放,无钠、水潴留。,3、,无内在拟交感活性,(ISA),影响血糖、血脂代谢。,4、,少数病人用,受体阻断药后,因骤然停药,可,使,BP,升高,诱发心绞痛或,AMI,。,(二),普萘洛尔作用特点,内在拟交感活性,(ISA),得意义,(1),2B,类药物,具有,ISA,这种作用较弱,一般被,-R,阻断作用所掩盖;,(2),一般,ISA,较强得药物,其抑制心缩力等作用比无,ISA,得药物为弱,;,部分抑制作用被部分激动作用所抵消。,醋丁洛尔,塞利洛尔,1、,可单独作为抗高血压得一线首选药物,也可以与其她药物合用(利尿药)以增强作用。,2、,用于各程度得原发性高,BP,对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高得高,BP,疗效较好。,3、,对伴有心绞痛、心律失常、脑血管病变、肾性高血压、偏头痛与焦虑症等病人也有显著效果。,(,三,),普萘洛尔得临床应用,1、,可升高血浆三酰甘油水平,使,HDL-,胆固醇降,低,机制不明。,2、,高,BP,合并糖尿病者应避免使用本药。因其可延缓血糖恢复速度,加重低血糖反应。,3、,长期使用后若骤然停药可使,BP,反跳性升高、可诱发心绞痛与,AMI,本药。,(,四,),普萘洛尔得不良反应与禁忌症,4、,降低血流量及肾小球滤过率,高,BP,伴肾病者及老年患者慎用。,5、,支气管哮喘、病窦与房室传导阻滞者禁用。,6、,有外周血管病变患者,:,(1),应用选择性得,1,受体阻断药,-,阿替洛,尔、美托洛尔,;,(2),或用有,ISA,得,受体阻断药,-,拉贝洛,尔。,1、,选择性,1,受体阻断药,:,(1),阿替洛尔,:,无膜稳定作用与内在拟交感,活性,宜用于肝功能及,CNS,障碍者。,2、,、,受体阻断药,:,(1),拉贝洛尔,:,可以用于,各种高,BP,及高,BP,急症,甚,至严重得危急情况;,(2),卡维地洛,:,用于治疗轻、中度高,BP,或伴有肾功,能不全、糖尿病得高,BP,患者,。,妊娠高,BP,嗜铬细胞瘤、麻醉或手术高,BP,其她肾上腺素受体阻断药,四、,血管紧张素转化酶,抑制药,药物包括:,1、,血管紧张素转化酶抑制剂,(ACEI),2、,血管紧张素,(AT,1,),受体阻断药,:,例,:,氯沙坦等,常用,抗高血压药得比较,利尿药 钙拮抗药,受体,ACEI,阻断药,血流 肾减少,-,外周血管收缩 增加,血糖血脂 升高,-,无,ISA,升高 降低,水电 紊乱,-,高血钾,HR,、,CO,轻微,降低,-,肾素 升高 升高 降低 升高,一、中枢性降压药,:,可乐定、莫索尼定等,二、血管扩张药,:,硝普钠,三、,1,受体阻断药:哌唑嗪,四、,NA,能神经末梢药阻断,:,利血平,胍乙啶等。,五、神经节阻断药:樟磺咪芬、美卡拉明等。,六、钾通道开放药:吡那地尔、尼可地尔等,七、其她药物:呋喃吡啶类西氯她宁、肾素抑,制药阿利吉仑等,第三节 其她经典抗高,BP,药,一、中枢性降压药,(一)常用药物,可乐定、甲基多巴、胍法辛、胍那苄、莫索尼定与利美尼定等,(二)作用机制,1、,可乐定兴奋孤束核,2,肾上腺素受体与咪唑啉受体。,2、,莫索尼定兴奋,咪唑啉受体。,3、,甲基多巴兴奋,2,肾上腺素受体。,NTS,:,孤束核,;,RVLM:,延髓嘴端腹外侧区,1、,药理作用与作用机制,(,1,)降压作用中等偏强,主要通过兴奋,延髓背侧心血管中枢孤束核突触后膜得,2,受体,与延髓嘴端腹外侧区(,RVLM),得,I,1,咪唑啉受体抑制,交感神经中枢得传出冲动,血管扩张,BP,下降。,(三),第一代中枢性抗高,BP,药,可乐定,(,clonidine,),过大剂量得可乐定也可兴奋外周血管平滑肌上得,2,受体,引起血管收缩。,与孤束核突触后膜得,2,受体结合,抑制,交感神经中枢得传出冲动,(,2,)对中枢有明显抑制作用,(,3,)可以抑制胃肠分泌与运动,(,4,)促进内源性阿片肽释放,有镇痛作用。,(,5,)大剂量或静注速度过快血压呈双相变化,:,先短暂升高再持续降低,可乐定,(,clonidine,),大剂量或静注速度过快血药浓度可激动突触后膜得,1,受体外周交感活,血管收缩,血压短暂,随着药物向组织得再分布血药浓度不再激动,1,受体,开始发挥激动,2,受体、,I,1,咪唑啉受体得作用持久得降压作用;,故可乐定应小剂量、口服给药,则只有降压作用,无早期得升压作用。,(,1,)可乐定用于其她药物无效得,中度高血压,(口服),急重型高血压,(,肌注、静注),多,与利尿药合用,有协同作用;,(,2,)兼有溃疡病者得高,BP,(抑制胃酸、胃蛋白,酶得分泌,增加胃液得分泌);,(,3,)用于吗啡类药物成瘾得戒毒治疗;,(,4,)点眼用于治疗开角型青光眼,:,因抑制分泌 房水产生减少 眼压下降。,2、,临床应用,不影响肾血流量与肾小球滤过率,可长期使用。,(,1,),突然停药有,反跳现象,:,长期服用可乐定神经突触前膜,2,受体得,敏感性负反馈作用,NA,释放,(,2,)有口干、便秘与水钠潴留等,(,3,)可镇静、嗜睡;加强其她中枢抑制药得作,用,司机、高空作业者禁用。,(,4,)其她:眩晕、抑郁、血管性水肿、腮腺肿痛、,心动过缓与消化道症状等。,3、,不良反应与用药注意事项,(,四),第二代中枢性抗高血压药,-,莫索尼定,moxonidine,特点:,1、,对延脑腹外侧嘴部,I,1,咪唑啉受体得选择性比,可乐定高。,2、,降压效能比可乐定低,(,主要因为其对,2,受体作用弱所致)。,3、,无停药反跳现象,无明显镇静、嗜睡等不良反应。,4、,可长期使用,能逆转高,BP,引起得左心室肥厚。,二、血管平滑肌扩张药,本类药物主要就是通过直接扩血管作用而降压,由于不良反应较多,一般不单用。,(,一)肼屈嗪,1、,主要扩张小动脉,降压,同时通过压力感受器产生心脏得反射性反应。,2、,可诱发心绞痛、心悸;水、钠潴留等反应,并可能增加高,BP,患者心肌肥厚得程度,(二)硝普钠,1、,为硝基扩血管药,可扩张小动脉与小静脉,在,平滑肌内代谢产生,NO,2、NO,与血管舒张因子(,EDRE),同为内源性血管舒张物质。,3、,不降低冠脉、肾血流及肾小球滤过率,4、,不增加心排血量,但也反射性兴奋交感神经,不引起直立性低,BP,与阳痿,只能,静脉滴注,。,1-100,g/kg,NO,可激活鸟苷酸环化酶,促进,cGMP,得形成,产生扩血管作用。,5、,用于高,BP,急症与手术麻醉时得控制性低,BP,也可用于高,BP,合并心衰者。,6、,可出现恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、甲状腺机能减退、头痛皮疹等,大剂量使用可导致血浆氰,化物或硫氰化物浓度升高,而中毒。,硝普钠需避光,三、,1,受体阻断药,1、,主要药物有,:哌唑嗪、特拉唑嗪与多沙唑嗪,2、,药理作用:降低动脉血管阻力,增加静脉容量,增加血浆肾素活性,用于轻、中度高,BP,。,3、,主要不良反应,:,水钠潴留、首剂效应,4、,优点:不引起反射性心率增加;对代谢无明显不良影响,对血脂代谢有良好作用。,临床应用,1,、高血压病:,(,1,)哌唑嗪得降压作用较强,;,单用治疗轻、中,度高血压;,(,2,)最大得优点就是不影响代谢,可用于高血压,合并糖尿病、高脂血症病人;,(,3,)与利尿降压药或,受体阻断药合用治疗重,度或伴肾功能不全得高血压。,2,、顽固性心功能不全:,通过扩张血管、降低心脏负荷而改善心脏功能。,不良反应及用药要点,:,1,、主要有,“,首剂现象,”,(首剂低血压,):,第一次用药后某些病人出现体位性低,BP,、眩晕、心悸,严重时可突然虚脱以至意识丧失。故首剂宜小剂量并于临睡前服。,2,、长期用药易产生耐受性。,第三节,高,BP,药物治疗得新概念,高血压病为临床常见、多发病。,用药目得:尽可能长期、有效得控制血压在正常或接近正常水平,延缓病情进展及并发症得发生。,一、有效治疗与终生治疗,1、,用药治疗为基本治疗,非药物治疗为辅助治疗。,2、,进行有效治疗使,BP,控制在,140/90mmHg,以下,最好达到目标治疗,使,BP,在,138/83mmHg,3、,经不同日得数次测压,BP150/90mmHg,即需治疗;,BP 140/90mmHg,伴危险因素,1-2,条也需治疗。,4、,考虑靶器官就是否损伤或损伤进展情况,要强调终生治疗。,非药物治疗方法,对肥胖型高,BP,患者,适当参加力所能,及得活动、锻炼,减轻体重;戒烟、,酒限制食盐摄取量。,药物治疗,高血压病需长期用药,故治疗应选:,作用温与、持久;不良反应少;使用方便得药物。在治疗中,根据高血压病情轻、中、重度及伴发症情况,合理选择药物及治疗方案。,二、保护靶器官,1、,高,BP,得主要靶器官损伤:心肌肥厚、肾小球硬化与小动脉重构等。,2、,在治疗中要充分考虑逆转或阻止靶器官损伤。,3、,肼屈嗪能降压但对靶器官无保护作用,而,ACEI,、,AT1,受体阻断药与长效钙拮抗药对损伤靶器官较好。,三、平稳降压,1、,在,BP,水平相同得高,BP,患者中,BPV(BP,波动性)高者易发生靶器官损害。,2、,哪些药物能使,BP,稳定,尚缺乏系统研究,但要避免人为使,BP,波动。,3、,选用长效制剂可有效避免,BP,波动。,