患者的持续肾脏替代治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,患者的持续肾脏替代治疗,病例摘要,2007,年,7,月,25,日入院,发现恶心,呕吐,1,周,伴心前区疼痛及少尿,3,天,1,周前出现恶心,呕吐,予对症治疗,3,天前出现心前区疼痛,憋闷,尿量减少,静脉泵入,NG 100,g/min,控制,BP 134/56 mmHg,血,Cr 861,mol/L,UO 500 ml/d(,速尿,400 mg/d),血液透析,透析过程中出现心绞痛,持续不缓解,病例摘要:体格检查,GCSE4V5M6,BT36、2,C,HR70 bpm,RR20 bpm,BP103/45 mmHg,SpO,2,98 100%(,鼻导管吸氧,5 lpm),病例摘要:实验室检查,CBC:WCC 14、79,Hb 102,plt 215,Chemistry(Aug 2):,Na140mmol/L,Cl 97mmol/L,K 4、2mmol/L,Cr745,mol/L,BUN 31、14mmol/L,CK-MB 6、8u/L,cTnI 11、56,g/L,GLU 21、5mmol/L,病例摘要:尿量,心绞痛*,*发作时,EKG:V3-6,导联,ST,段压低,0、1 0、2 mv,病例摘要:临床决策,下一步得治疗措施,:,输液治疗,?,升压药物,?,利尿药物,?,间断肾脏替代,(IHD)?,持续肾脏替代,(CRRT)?,病例摘要:MAP与组织灌注,心绞痛*,*发作时,EKG:V3-6,导联,ST,段压低,0、1 0、2 mv,病例摘要:MAP与组织灌注,心绞痛*,*发作时,EKG:V3-6,导联,ST,段压低,0、1 0、2 mv,内容,急性肾功能衰竭得定义与诊断,1,急性肾脏功能衰竭得治疗原则,2,持续肾脏替代治疗得原理介绍,3,4,持续肾脏替代治疗得实际应用,内容,急性肾脏功能衰竭得治疗原则,2,持续肾脏替代治疗得原理介绍,3,4,持续肾脏替代治疗得实际应用,急性肾功能衰竭得定义与诊断,1,ICU,中得急性肾功能衰竭*,:BEST Kidney,患病率,1738/29269(5、7%,95%CI 5、5,6、0%),诱发因素,感染性休克,(47、5%,95%CI 45、2,49、5%),住院病死率,60、3%(95%CI 58、0,62、6%),*,少尿,(84 mg/dL),Uchino S,Kellum JA,Bellomo R,et al、Acute renal failure in critically ill patients:a multinational,multicenter study、JAMA 2005;294:813-818,大家学习辛苦了，还是要坚持,继续保持安静,ICU,中得急性肾功能衰竭*,:BEST Kidney,Uchino S,Kellum JA,Bellomo R,et al、Acute renal failure in critically ill patients:a multinational,multicenter study、JAMA 2005;294:813-818,2000,年,9,月至,2001,年,12,月,23,个国家,54,个,ICU,29,269,名危重病患者,急性肾功能衰竭,(n=1738,5、7%),住院病死率,60、3%,住院存活率,39、7%,出院时依赖,RRT,13、8%,ARF,患病率,(Vincent JL、Contr Nephrol 2001;132:1-6),患病率:差异极大(1 25%),可能由于不同人群以及定义得差异导致,定义,:,尚缺乏公认得统一诊断标准,肌酐升高,20%,肌酐升高,30%,综合考虑各种指标,需要进行透析,急性肾功能衰竭得定义,近期回顾,28,篇有关手术后急性肾功能衰竭得文章,28,个定义无一相同,妨碍了急性肾功能衰竭得流行病学及干预治疗得研究,急性肾功能得定义,问卷调查,接受调查者得基本情况,ARF,得定义,RRT,得选择,560,名接受调查者,西欧,(75%),东欧,(11%),肾内科医生,(52%),ICU,医生,(36%),Ricci Z,Ronco C,Damico G,et al、Practice patterns in the management of acute renal failure in the critically ill patient:an international survey、Nephrol Dial Transplant 2006;21:690-696,急性肾功能得定义,共计,199,个不同得,ARF,定义,肌酐,:58,个临界值,(1、5,10 mg/dl),尿量,:33,个临界值,(0,950 ml/24 h),Ricci Z,Ronco C,Damico G,et al、Practice patterns in the management of acute renal failure in the critically ill patient:an international survey、Nephrol Dial Transplant 2006;21:690-696,199,45,30,91,135,ARF得定义与诊断:RIFLE标准,GFR,标准,UO,标准,R,isk,肌酐升高,x 1、5,或,GFR,降低,25%,UO 50%,UO 75%,UO 4,周,E,SRD,终末期肾病,3,月,Bellomo R,Ronco C,Kellum JA,et al、Acute renal failure:definition,oute measures,animal models,fluid therapy and information technology needs:the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)Group、Crit Care 2004;8:R204-R212,Pubmed,检索,检索词,:RIFLE AND renal failure,终点,根据,RIFLE,标准对患者进行分类,病死率资料,RIFLE标准&预后,入选标准,RIFLE标准&预后,检索结果,(n=42),临床试验,综述,述评,信件,无关研究,(n=9),述评,(n=2),综述,(n=11),未报告研究终点,(n=6),入选研究,(n=14),RIFLE标准&预后,Study,P/R,No、,Pt,Ctrl,Risk,Injury,Failure,Bell M,R,223,ICU,11/50,70/121,10/19,Abosaif NY,R,183,ICU,4/24,23/60,28/56,32/43,Kuitunen A,?,813,CTU,6/652,7/88,6/28,13/40,Hoste EA,R,5383,ICU,97/1766,59/670,163/1436,398/1511,Uchino S,R,20126,General,278/1840,305/1046,306/745,Lin CY,R,46,ECMO,2/10,4/7,13/18,11/11,Lopes JA,R,126,Burn,5/81,2/18,7/11,12/16,Lopes JA,R,140,BMT,4/87,1/19,6/14,11/20,ORiordan A,R,359,OLT,9/221,8/90,9/39,Maccariello E,P,214,RRT,39/54,46/58,77/102,Ali T,R,474,General,28/105,71/233,56/136,Coca SG,R,182,Sepsis,11/114,3/11,6/21,20/36,Ostermann M,R,41972,ICU,1505/7207,2104/4613,1816/3199,Jenq CC,P,134,Cirrhosis,17/53,11/16,5/7,55/58,急性肾损伤(AKI):患病率,RIFLE标准&预后,155/3008,1964/10112,2779/7681,2830/5941,RIFLE,标准,&,预后,病死率得比数比,(OR),RIFLE-,无,AKI,1、000(reference),RIFLE-Risk,3、030(1、732,5、299),RIFLE-Injury,6、598(3、141,13、860),RIFLE-Failure,18、325(9、147,36、713),内容,持续肾脏替代治疗得原理介绍,3,4,持续肾脏替代治疗得实际应用,急性肾功能衰竭得定义与诊断,1,急性肾脏功能衰竭得治疗原则,2,心脏外科手术后,ARF,得原因,(n=646),Perez-Valdivieso JR,Bes-Rastrollo M,Monedero P,et al、Prognosis and serum creatinine levels in acute renal failure at the time of nephrology consultation:an observational cohort study、BMC Nephrology 2007;8:14-22,心脏外科手术后,ARF,得治疗,(n=646),Perez-Valdivieso JR,Bes-Rastrollo M,Monedero P,et al、Prognosis and serum creatinine levels in acute renal failure at the time of nephrology consultation:an observational cohort study、BMC Nephrology 2007;8:14-22,ARF,得治疗措施,1,纠正,肾前性因素,3,肾脏替代治疗,2,利尿药物,ARF得治疗:肾前性因素,肾脏灌注,RPP=MAP IAP,影响因素,血管内容量,灌注压,ARF得治疗:肾脏灌注压,平均动脉压得目标并无绝对数值,应当根据患者基础水平个体化治疗,仅当补充足够容量后才能使用升压药物维持灌注压,用于治疗低血压时,无证据显示去甲肾上腺素增加,AKI,得危险,腹腔内高压可导致肾脏灌注降低,从而产生,AKI,Venkataraman R、Can we prevent acute kidney injury?Crit Care Med 2008;36Suppl:S166-S171,健康及疾病状态下得自身调节机制,0,150,50,100,Organ blood flow,(%Baseline),0,100,20,40,60,80,Organ artery pressure(mmHg),Autoregulatory threshold,Subautoregulatory slope,疾病时自身调节机制丧失,0,150,50,100,Organ blood flow,(%Baseline),0,100,20,40,60,80,Organ artery pressure(mmHg),control,3 weeks,1 week,MAP应当维持在何水平?,无创血压不准确,高压时读数过低,低压时读数过高,有创血压及无创血压得数值并不相等,MAP得维持:技巧,核实患者平时得,MAP,患者家属,病历资料,检查目前,MAP,得测定方法,无创,vs、,有创,测定无创与有创血压得差值,内容,急性肾脏功能衰竭得治疗原则,2,4,持续肾脏替代治疗得实际应用,急性肾功能衰竭得定义与诊断,1,持续肾脏替代治疗得原理介绍,3,肾脏得生理功能,肾脏替代治疗 vs、肾脏,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,R,heater,high-flux,肾小球,原尿,肾小管,滤器剖面图,滤器清除物质得原理,超滤(ultrafiltration),对流(convection),弥散(diffusion),吸附(adsorption),超滤作用得原理:跨膜压,跨膜压,(TMP):,半透膜两侧得压力差,溶剂得移动,从压力高得一侧向压力低得一侧,增加压力差可以增加溶剂得超滤,超滤作用得原理:跨膜压,跨膜压,(TMP):,半透膜两侧得压力差,溶剂得移动,从压力高得一侧向压力低得一侧,增加压力差可以增加溶剂得超滤,压力差消失时超滤作用终止,UFR=BFRin BFRout,超滤作用得原理:超滤率,通过超滤作用清除得溶剂量(UFR),BFR,in,BFR,out,=BFR,in,UFR,超滤作用得原理,压强,半透膜,超滤液,The transfer of solute in a stream of solvent,across a semi-permeable membrane,mediated by a hydrostatic force,超滤液,超滤作用得应用:缓慢持续超滤(SCUF),heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,对流作用得原理,跨膜压,(TMP):,半透膜两侧得压力差,溶质得移动,随溶剂移动,从压力高得一侧向压力低得一侧,对流作用得原理,UFR=Lp、A、P=Kuf、P,超滤率得影响因素,Lp:,膜超滤系数,ml/(hr、mmHg、m,2,),Kuf:,滤器超滤系数,ml/(hr、mmHg),P:TMP,高通量滤器,低通量滤器,超滤率得影响因素:膜超滤系数,Lp(ml/(hr、mmHg、m,2,),10,20,膜对溶剂,(,水,),得通透性,超滤率得影响因素:跨膜压,超滤率得影响因素:跨膜压,CVVH:,“,体外,”,超滤,(,后稀释,),(values 15%)(,牛血,37,C,Hct 32%,Cp 60g/l),超滤率得影响因素:滤过分数,FF%=UFR x 100/Qp,Qp=BFR x(1 Hct),FF%30%,以防止血液滤器凝血,超滤率得影响因素:滤过分数,BFR=100 ml/min,Hct=0、30,Qp=BFR x(1 Hct)=70 ml/min,FF,30%,UFR FF x Qp=21 ml/min,血流量就是影响超滤率得最主要因素*,*后稀释,SCUF,Coffee maker analogy of ultrafiltration,Removal of large volumes of solute and fluid via convection,对流作用得原理,对流作用得原理:溶质得清除,半透膜,血液,透析液,/,超滤液,对流作用得原理:溶质得清除,半透膜,血液,超滤液,对流作用得原理:溶质得清除,半透膜,血液,超滤液,SCUF,CVVH,置换液,Coffee maker analogy of hemofiltration,Removal of large volumes of solute and fluid via convection,Replacement of excess UF with sterile replacement fluid,对流作用得原理:溶质得清除,对流作用得原理:筛选系数,筛选系数,(S,sieving coefficient),S=UF/plasma,plasma,UF,对流作用得原理:对流清除率,C=S、UFR,Kuf、P=Lp、A、P,筛选系数,:UF/plasma,不同分子量物质得划分,白蛋白,(55,000 60,000),2,微球,蛋白,(11,800),菊酚,(5,200),VitB,12,(1,355),钠,(23),钾,(35),磷,(31),BUN(60),磷酸盐,(80),肌酐,(113),尿酸,(168),葡萄糖,(180),铝,/,去铁敏复合物,(700),小分子物质,中分子物质,大分子物质,对流作用得原理:滤器对溶质得通透,血液滤器,小分子物质自由通透,MW 50,000 daltons,对流作用得原理:筛选系数,溶质,筛选系数,溶质,筛选系数,钠,0、993,缬氨酸,1、069,钾,0、975,0、99,胱氨酸,1、047,氯,1、05,1、088,蛋氨酸,1、0,碳酸氢根,1、12,1、137,异亮氨酸,1、010,钙,0、64,0、677,亮氨酸,1、014,磷,1、04,酪氨酸,1、089,白蛋白,0、0002,0、01,苯丙胺酸,1、078,尿素氮,1、019,1、05,赖氨酸,1、080,肌酐,1、02,1、037,组氨酸,1、109,葡萄糖,1、04,苏氨酸,1、256,尿酸,1、02,总蛋白,0、02,镁,0、9,总胆红素,0、03,Hemofilter Sieving Coefficients,Schaeffer,et al、,Nephron 1996,1 hr,Day 1,Day 2,Day 3,Qb(ml/min),133,33,149,44,135,53,169,20,Qf(ml/min),35,4,30,6,28,8,33,1,滤过分数,(%),39,6,31,4,34,1,2,29,4,筛过分数,尿素氮,0、97,0、01,1、03,0、08,0、99,0、07,1、04,0、01,肌酐,0、94,0、12,1、01,0、03,0、97,0、04,1、06,0、06,多聚果糖,(3 KD),0、72,0、15,0、82,0、09,0、75,0、06,0、80,0、10,*,P 0、05 vs 1 hr、value,对流作用得原理:溶质得清除,0,40,80,120,10,10,2,10,3,10,4,10,5,urea,creatinine,Vit、B,12,2,-M,albumine,clearance ml/min,MW dalton,HF,Kidney,Cut-off,IL-1,TNF,IL-6,IL-8,对流作用得原理:不同膜得清除能力,水通透性,(ml/mmHg/m,2,),肌红蛋白筛选系数,膜种类,滤器类型,面积,(m,2,),盐水,全血,盐水,血浆,AN69,Hemospal,0、45,35,26,0、77,0、44,PA,FH 66,0、60,0、29,0、03,PS,Diafilter 10,0、20,0、50,0、11,PS,AV 400,0、70,170,33,0、48,0、03,PAN,PAN 50P,0、50,200,33,0、82,0、02,对流作用得应用,:,持续血液滤过,(CVVH),heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,R,heater,high-flux,Blood In,Blood Out,to waste,(from patient),(to patient),HIGH PRESS,LOW PRESS,Replacement.,Solution,滤器中得血液浓缩,0,20,40,60,80,100,血液滤器,mmHg,滤器出口,滤器入口,Pi,Po,静水压,胶体渗透压,o,i,弥散作用得原理:浓度梯度,半透膜两侧得溶质浓度梯度,溶质得移动,从浓度高得一侧向浓度低得一侧,浓度差消失时溶质得移动停止,弥散作用得原理:浓度梯度,弥散作用得原理,弥散作用得原理:溶质得清除,半透膜,血液,透析液,弥散作用得原理:溶质得清除,半透膜,血液,透析液,弥散作用得原理:逆流,半透膜,血液,透析液,弥散作用得原理:透析液饱与度,透析液饱与度,Sd=dialysate/plasma,plasma,dialysate,弥散作用得原理:弥散清除率,Kd=Sd、Qd=f(Qb,Qd,KoA),透析液饱与度,dialysate/plasma,影响溶质清除得因素,质量转运系数,(Ko),中空纤维对溶质得弥散阻力,溶质大小,滤器通透性,膜面积,(A),血流量,(Qb),透析液流量,(Qd),溶质分子量与清除,溶质,(,分子量,),筛选系数,弥散系数,尿素氮,(60),1、01,0、05,1、01,0、07,肌酐,(113),1、00,0、09,1、01,0、06,尿酸,(168),1、01,0、04,0、97,0、04*,万古霉素,(1448),0、84,0、10,0、74,0、04*,*,P 0、05 vs、,筛选系数,*,P 0、01 vs、,筛选系数,Jeffrey RF,Khan AA,Prabhu P,et al、A parison of molecular clearance rates during continuous hemofiltration and hemodialysis with a novel volumetric continuous renal replacement system、Artif Organs 1994;18(6):425-428,影响溶质清除得因素:KoA&Qb,Qb,ml/min,Kurea,ml/min,Qd=500,KoA=900,KoA=700,KoA=500,影响溶质清除得因素:Qd,Qd,ml/min,Kurea,ml/min,KoA=765 ml/min,Qb=500,Qb=450,Qb=350,Qb=250,Qb=100,影响溶质清除得因素:MW,Qb,ml/min,Kd,ml/min,PMNA,膜,KoA=765 ml/min,尿素,肌酐,尿酸,VitB12,菊酚,弥散作用得原理:溶质得清除,0,40,80,120,10,10,2,10,3,10,4,10,5,urea,creatinine,Vit、B,12,2,-M,albumine,clearance ml/min,MW dalton,HD,Kidney,IL-1,TNF,IL-6,IL-8,弥散作用得应用,:,持续血液透析,(CVVHD),heparin,V,V,PV,PA,D,UF,D,BLD,SAD,heater,low-flux,吸附作用得原理,膜对溶质得吸附能力,疏水性,多孔结构,与膜面积无关,增加对流清除溶质能力得方法,增加UFR,提高跨膜压(TMP),超滤液一侧得负压,血液一侧得正压,增加膜超滤系数(Lp),增加滤器膜面积(A),提高血流量(BFR),采用前稀释方式,增加弥散清除,C=S、UFR=S、Lp、A、P,C=S、UFR、BFR/(BFR+RFR),K,T,=K,D,+UFR、S、(1 K,D,/BFR),对流清除能力得影响因素:滤过分数,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,FF%=UFR x 100/Qp,Qp=BFR x(1 Hct),FF%30%,以防止血液浓缩,后稀释时,BFR,就是影,响,UFR,得主要因素,增加对流清除能力:前稀释 vs、后稀释,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,增加对流清除能力:前稀释,后稀释,:,BFR=100 ml/min,UFR=2400 ml/hr=40 ml/hr(!),前稀释,:,BFR=100 ml/min,UFR=2400 ml/hr,增加对流清除能力:前稀释,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,C=S x UFR x,BFR,BFR+RFR,增加对流清除能力:前稀释,Brunet S,et al、AJKD 1999;34:486-92,增加对流清除能力:前稀释,后稀释,BFR=150 ml/min,Hct=30%,FF%,30%,UFR,31、5 ml/min,=1、89 L/hr,前稀释,BFR=150 ml/min,Hct=30%,UFR=no limit,增加对流清除能力:弥散+对流,K,T,=K,D,+(UFR x Tr),S x(1 K,D,/BFR),弥散清除率,(,超滤,=0,时,),增加对流清除能力:弥散+对流,总清除率,对流清除率,Clark WR,Ronco C、CRRT efficiency and efficacy in relation to solute size、Kidney International 1999;56:S3-S7,弥散+对流得原理,Kd=Kd0+Tr x Quf,Kd0,相同血流量及透析液流量而无超滤时得清除率,Tr,超滤率增加所致清除率增加得系数,Quf 0 85 ml/min,时,Tr,为,0、4 0、52,Tr=0、453+0、00083 x Quf,Kd=Kd0+0、453Quf+8、3 x 10,-4,(Quf),2,弥散,+,对流得应用,:,血液透析滤过,(CVVHDF),heparin,V,V,PV,PA,R,D,UF,D,BLD,SAD,heater,high-flux,肾脏替代治疗得原理,机制,清除物质,超滤,(ultrafiltration),溶剂,(,水,),对流,(convection),小分子物质,中分子物质,弥散,(diffusion),小分子物质,吸附,(adsorption),特殊分子,内容,急性肾脏功能衰竭得治疗原则,2,持续肾脏替代治疗得原理介绍,3,急性肾功能衰竭得定义与诊断,1,4,持续肾脏替代治疗得实际应用,持续肾脏替代治疗得临床应用,治疗模式得选择,IHD vs、CRRT,SCUF vs、CVVH vs、CVVHD vs、CVVHDF,治疗剂量得确定,治疗时机得确定,早,vs、,晚,治疗药物得剂量,ICU中得急性肾功能衰竭:BEST Kidney,Uchino S,Kellum JA,Bellomo R,et al、Acute renal failure in critically ill patients:a multinational,multicenter study、JAMA 2005;294:813-818,急性肾功能衰竭,(n=1738),接受,RRT,(n=1258,72、5%),CRRT,(n=1006,80、0%),IHD,(n=212,16、9%),PD&SCUF,(n=40,3、2%),肾脏替代治疗得优缺点比较,CRRT,IHD,PD,持续肾脏替代,+,-,+,血流动力学稳定,+,-,+,液体平衡实现,+,-,-,营养支持不受限制,+,-,-,良好得代谢调控,+,-,-,持续清除毒素,+,-,+,操作简便,-,+,颅内压稳定,+,-,+,迅速清除毒素,-,+,-,有限抗凝,-,+,+,需要,ICU,护理支持,+,-,+,需要血透护理支持,+,+,患者可移动性,-,+,-,急性肾功能衰竭病死率:CRRT vs、IHD,IHD,CRRT,研究者,研究种类,n,病死率,%,n,病死率,%,%,p,值,Mauritz,R,31,90,27,70,-20,ns,Alarabi,R,40,55,40,45,-10,ns,Mehta,R,24,85,18,72,-13,ns,Kierdorf,R,73,93,73,77,-16,0、05,Bellomo,R,167,70,84,59,-11,ns,Bellomo,R,84,70,76,45,-25,0、01,Kruczynski,R,23,82,12,33,-49,0、01,Simpson,P,58,82,65,70,-12,ns,Kierdorf,P,47,65,48,60,-4、5,ns,Mehta,P,82,41、5,84,59、5,+18,ns,CRRT与肾脏功能恢复*,Uchino S、Choice of therapy and renal recovery、Crit Care Med 2008;36Suppl:S238-S242、,*not supported by RCTs,CRRT与肾脏功能恢复*,Uchino S、Choice of therapy and renal recovery、Crit Care Med 2008;36Suppl:S238-S242、,*not supported by RCTs,CRRT得临床应用,Mehta RL,Letteri JM、Current Status of Renal Replacement Therapy for Acute Renal Failure、Am J Nephrol 1999;19:377-382,各种治疗模式得比较,各种治疗模式得比较,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,Qb(ml/min),50 200,50 200,50 100,100 200,Qf(ml/min),2 8,10 20,1 5,20 40,Qd(ml/min),NA,NA,10 30,10 20,滤器膜材料,高通量,高通量,低通量,高通量,反渗,否,就是,否,就是,弥散,低,低,高,高,对流,低,高,低,高,各种治疗模式得比较,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,治疗目得,清除水分,对流清除溶质,弥散清除溶质,对流与弥散,BFR(ml/min),10 180,10 180,10 180,10 180,UFR(L/hr),0、5,0、3,0、5,置换液,No,Yes,No,Yes,透析液,(L/hr),No,No,1 3,1 3,各种治疗模式得比较,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,治疗目得,清除水分,对流清除溶质,弥散清除溶质,对流与弥散,BFR(ml/min),10 180,10 180,10 180,10 180,UFR(ml/hr),100,1000,300,800,UFR(L/d),2、4,24,7、2,19、2,置换液,(L/d),0,21、6,4、8,16、8,透析液,(L/hr),0,0,1、0,1、0,Kurea(ml/min),1、7,16、7,21、7,30,弥散 vs、对流,弥散清除率,对流清除率,Kd=,Qd,out,xCd,out,/Cb,in,后稀释,Cd=Sx,Quf,前稀释,Cd=Sx,Quf,xQb/(Quf+Qb),小分子溶质,Cd,out,/Cb,in,1,S=1,S=1,中大分子溶质,Cd,out,/Cb,in,Kd,Cd Kd,溶质清除:CVVH vs、CVVHD vs、CVVHDF,CVVH vs、IHD 清除效率,0,40,80,120,10,10,2,10,3,10,4,10,5,urea,creatinine,Vit、B,12,2,-M,albumine,clearance ml/min,MW dalton,HF,HD,Kidney,Cut-off,IL-1,TNF,Hrl,(1996):Biopatible membranes are linked with low incidence of infections,recovement of renal function and mortality in ARF,IL-6,IL-8,肾脏替代治疗得原理:适应证,机制,清除物质,超滤,(ultrafiltration),溶剂,(,水,),对流,(convection),小分子物质,中分子物质,弥散,(diffusion),小分子物质,吸附,(adsorption),特殊分子,急性肾功能衰竭得适应证,肾脏替代,肾脏支持,目得,替代肾脏功能,支持其她器官,干预时机,根据生化指标水平,根据个体化需求,适应证,较窄,较广,治疗剂量,根据,ESRD,推算,根据整体支持目标,持续肾脏替代治疗得临床应用,肾脏替代,肾脏支持,非肾脏应用,急性肾功能衰竭,液体管理,感染时清除细胞因子,?,慢性肾功能衰竭,溶质控制,心功能衰竭,酸碱调节,肿瘤化疗,营养支持,肝脏功能支持,烧伤治疗,先天性代谢异常,急性肾功能衰竭得治疗模式,适应证,临床情况,推荐治疗,单纯,ARF,抗生素肾脏毒性,IHD,PD,液体清除,心源性休克,体外循环,SCUF,CVVH,尿毒症,ICU,中并发得,ARF,CVVH,CVVHDF,IHD,颅内压升高,SAH,肝肾综合征,CVVH,CVVHD,休克,感染,ARDS,CVVH,CVVHDF,营养,烧伤,CVVH,CVVHDF,中毒,茶碱,巴比妥,血液灌流,IHD,CVVHDF,电解质紊乱,明显得高钾血症,IHD,CVVHDF,妊娠期,ARF,妊娠后,6,个月尿毒症,PD,肾脏替代治疗得适应证,治疗目标,血流动力学情况,推荐得肾脏替代治疗,液体清除,稳定,不稳定,间断单纯超滤,(IUF),SCUF,PD,尿素氮清除,稳定,不稳定,IHD,CRRT:,对流,CAVH,CVVH,弥散,CAVHD,CVVHD,两者,CAVHDF,CVVHDF,严重高钾血症,稳定,/,不稳定,IHD,严重代谢性酸中毒,稳定,不稳定,IHD,CRRT,严重高磷血症,稳定,/,不稳定,CRRT,Murray P,Hall J、Renal replacement therapy for acute renal failure、Am J Respir Crit Care Med 2000;162:777-781,CRRT得适应证Bellomo and Ronco,Kidney Int 1998,少尿,(,尿量,200 mL/12 hr),严重少尿或无尿,(,尿量,6、5 mmoL/L),严重酸中毒,(pH 85 mg/dL),明显器官水肿,尿毒症性脑病,心包炎,或神经病,严重高钠血症或低钠血症,(Na,+,160,或,115 mEq/L),高热,药物过量,(,药物能够经透析清除,),急性肾脏损伤替代治疗得传统适应证,利尿治疗无效得血管内容量过多,内科治疗无效得高钾血症,内科治疗无效得代谢性酸中毒,经透析可清除得药物或毒素中毒,明显得尿毒症症状(脑病,心包炎,尿毒症性出血倾向),没有特异性表现得进展性氮质血症,Palevsky PM、Indications and timing of renal replacement therapy in acute kidney injury、Crit Care Med 2008;36Suppl:S224-S228,液体清除,液体调节,UFR,满足预期得需求,超过预期得需求,液体管理,调整,UFR,调整置换液量,液体平衡,零或负平衡,正平衡,负平衡或零平衡,清除容量,根据医生得估计,根据患者情况,应用,简单,与,IHD,相似,需要特殊得设备与培训,肾脏替代治疗得剂量:Ronco,筛选患者,(n=492),随机分组,(n=425),排除患者,(n=67),UFR 35 ml/kg/hr,(n=139),UFR 20 ml/kg/hr,(n=146),UFR 45 ml/kg/hr,(n=140),Ronco C,Bellomo R,Homel P,et al、Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outes of acute renal failure:A prospective randomised trial、Lancet 2000;356:26-30,肾脏替代治疗得剂量:Ronco,UFR 20 ml/kg/hr,UFR 35 ml/kg/hr,UFR 45 ml/kg/hr,处方,UFR(L/d),32,5,58,7,72,9,实际,UFR(L/d),31,6,56,8,68,9,体重,(kg),61,10,59,9,63,12,全身性感染,(%),14,12,11,BUN(mmol/L),18、2,4、3,17、9,3、9,19、3,4、3,肌酐,(,mol/L),309,133,327,141,318,186,APACHE II,22,3,24,4,22,4,Ronco C,Bellomo R,Homel P,et al、Effects of different doses in continuous veno-veno