身材矮小诊疗指南.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,大家好,省二院,关注身高 成就未来,身材矮小症,2,身高重要性,社会现状：,目前多地公务员考试,（公、检、法等部门）对身高均有,要求：男：170cm或以上，女160cm或以上。其他：如飞,行员、军校招生均有一定的身高要求。,(备注：中国人平均身高：男性：约170cm 女性:约160cm),约50%人群被拒之门外！,3,性格偏内向、情绪不稳定；,出现交往不良、社交退缩；,身材矮小对,性格影响,社会适应性差,对婚姻、择业的影响,4,如何及时发现孩子生长缓慢的信号,儿童的生长速度3岁前小于7cm/年,3岁到青春期小于5cm/年,青春期小于6cm/年,5,遗传身高,通过双亲的身高计算。,CMH(the Corrected Midparental Height),法,:,Y(,靶,身高,)=(,父身高,+,母身高,13)/2,5(cm),FPH(the Final Height for Parental Height),法,:,男孩,:Y(,耙身高,)=45.99+0.78,父母平均身高,5.29(cm),女孩,:Y(,耙身高,)=37.85+0.75,父母平均身高,5.29(cm),6,成年身高预测,当时测得的骨龄,/,生长潜能的百分位数，男孩,2.7cm,，女孩,2.6cm,7,骨龄愈大生长潜势愈小,骨龄（,X,线）为骨成熟、生长板老化标志,骨龄与生长潜势关系,(上海地区）,骨龄（岁）,男（%）,女（%）,骨龄（岁）,男（,%,）,女（,%,）,7.0,71.6,76.7,13,91.6,97.5,7.5,73.2,78.3,13.5,93.4,98.2,8.0,74.8,80.2,14,95.2,98.8,8.5,76.2,81.7,14.5,96.4,99.1,9.0,78.9,85.2,15,97.6,99.4,10,80.2,87.1,15.5,98.3,99.6,10.5,81.8,89.8,16,99.1,99.8,11,83.5,91.5,16.5,99.2,99.9,11.5,85.1,92.9,17,99.4,100+-2.6,12,86.5,94.3,17.5,100+-2.7,12.5,89,95.9,18,13,91.6,97.5,8,身材矮小的定义,在相似生活环境下，同种族、同性别和同年龄的个体身高低于正常人群平均身高,2,个标准差者（,-2 SD,），或低于第,3,百分位数（,-1.88 SD,）,9,10,11,身高,营养,遗传,母孕情况,环境,疾病,生理,影响身高的因素,12,矮小症的病因,病因分类,6,特发性矮小,5,慢性系统性疾病,3,先天发育、代谢性疾病,4,中枢神经系统疾病,.,2,染色体异常,1,内分泌异常,13,生长激素神经分泌功能障碍、神经传递缺陷,垂体解剖缺陷、生长激素基因突变、,脑损伤、特发性,GH,抗体、,GHBP,增多、,GHR,缺陷、,存在抗,GHR,抗体、,GH,受体后缺陷,IGF-1,受体数量减少,IGF-1,受体缺陷,IGF-1,抗体,IGF-1,受体后缺陷,大脑皮质功能障碍,下丘脑性,GHD,IGF-1,产生部位缺陷,IGFBP3,变化,IGFBP3,抗体出现,炎症性、产伤、外伤、浸润性、激素诱导,(,糖皮质激素或性激素,),、,肿瘤,(,淋巴瘤、白血病或转移肿瘤,),垂体性,GHD,GH,不敏感,(GH,分泌后疾病,),IGF-1,合成缺陷,IGF-1,不敏感,(IGF-1,分泌后缺陷,),GH,分泌障碍,GH-IGF-IGFBP,轴病病因分类,GHD,ISS,，,SGA,Laron,综合征，,Turner,综合征,ISS,14,病史询问,15,体格检查,16,体格检查注意事项,身高的测量时机：每天的同一时间,身高的测量：,3,岁以下，量身长,使用量床，仰卧位测量，测量时小儿头顶与头板接触，双耳在同一水平，双膝和下肢并拢紧贴底板，测量时测定板紧贴足跟和足底,3,岁以上者，量身高,取正位测量，测量时枕部、臀部及双足跟均紧贴尺板，双足跟靠拢，两足尖成,45,度，稍收下颏，使耳屏上缘与眼眶下缘的连线平行于地面,17,上下部量的定义和测量,上部量,代表脊柱长度,耻骨联合上缘到头顶,下部量,代表下肢长度,耻骨联合上缘到足底,18,实验室常规检查,19,特殊检查项目,骨龄测定,GH,激发试验,IGF-I,、,IGFBP3,水平测定,IGF-I,生成试验,染色体核型分析,鞍区,MRI,：蝶鞍容积大小，垂体前、后叶大小等,其他激素：,血,ACTH,、,皮质醇、血糖、性激素,、,PRL,20,进行特殊检查的指征,身高低于正常参考值,-2SD,（或低于第,3,百分位数）,骨龄低于实际年龄,2,岁以上者,身高增长率在第,25,百分位（按骨龄计）以下者,2,岁：,7 cm/,年,4.5,岁至青春期开始：,5 cm/,年,青春期：,6 cm/,年,临床有内分泌紊乱症状或畸形综合症表现者,有慢性疾病史（肝、肾疾病）,其他原因需进行垂体功能检查者,21,骨龄,骨龄（,BA,）代表发育年龄，根据,X,线的特定图像确定，比实际年龄（,CA,）更能反映人体骨骼的成熟度,BA,通过观察各骨化中心出现的时间、面积大小，判断骨骼实际发育程度,通过骨龄可预测成年终身高：,CHN,法与,B-P,法,TW2,和,TW3,法,对左手腕、掌、指骨正位,X,片,G-P,法、,TW3,法,按,BA,发育速度可分为：,BA,正常：,BA-CA,在,-1,+1,岁之间,BA,提前：,BA-CA,1,岁,BA,落后：,BA-CA,-1,岁,22,试验分类,方法,筛查试验,运动试验,深睡眠试验,确诊试验,GH,药物刺激试验,GH,缺乏试验,23,原理：空腹时进行运动试验诱发低血糖状态，低血糖刺激,GH,释放,操作流程：,空腹,4,小时以上采血,2ml,后开始运动,先快走,15,分钟，接着快跑,5,分钟，一般心率达,120,140,次,/,分以上时即可，再次采血,2ml,运动激发试验的评价：,80,90%,正常儿童运动后,GH,峰值,6ng/ml,GH,峰值,5ng/ml,提示,GH,缺乏,运动试验,24,深睡眠试验,原理：监测自然情况下的,GH,脉冲数和,/,或,GH,浓度,操作流程：,在脑电图监视下,于睡眠第三、四期取血，深睡眠后,30,、,60,、,90,分钟各采血,2ml,；或在睡眠后每,20,30,分钟采血一次测,GH,，共历时,12,小时，计算平均,GH,浓度,试验结果判断,60,70%,正常儿童入睡后,GH,峰值超过,10ng/ml,。,GH,峰值低于,3ng/ml,常提示有,GH,分泌不足,GH,脉冲频数少或幅度低，提示,GH,分泌不足,12,小时平均,GH,浓度测定对于,GH,神经分泌功能紊乱（,GHND,）所致生长迟缓有诊断意义,25,GH,缺乏确诊试验,刺激试验药物,:,胰岛素、精氨酸、可乐定、左旋多巴,(L-,多巴,),及生长激素释放激素,(GHRH,用于鉴别诊断）,作用原理：,抑制生长抑素释放：胰岛素、精氨酸,促进,GHRH,释放激素：可乐定、左旋多巴,两种不同作用方式的药物试验，如胰岛素和可乐定，或胰岛素和左旋多巴,结果判断：,只要有一项试验,GH,峰值,10 ng/ml,，即排除,GHD,完全性,GHD,：,GH,峰值,5 ng/ml,部分性,GHD,：,59.9 ng/ml,注：,GH,的测定方法为放射免疫法，简称放免法,26,准备工作：,受试者从晚,12,点起禁食、禁水。幼童在试验前一日睡前应加餐一次,记录受试者的身高、体重，以便准确计算药物剂量,为避免静脉穿刺对试验的影响，需提前留置静脉针头,GH,缺乏确诊试验,27,刺激药物,方 法,GH,高峰时间,备 注,胰岛素,常规胰岛素,0.05-0.1 U/kg,，静脉注射；用药前取一次血作基值，注射后,15,、,30,、,45,、,60,、,90,和,120,取血,45,90,注射前后测血糖，血糖,20%,，,Laron,综合征矮身材的,IGF-I,浓度仍为低水平,29,染色体核型分析,染色体核型分析：矮身材女性均应做染色体核型分析,Turner,综合征的确诊依赖于染色体核型分析,染色体核型分析：,一般取外周血淋巴细胞检测,若患者外周血淋巴细胞核型分析正常，但患儿出现难以解释的生长落后、性发育迟缓，临床高度怀疑,Turner,综合征，则有必要进行皮肤成纤维细胞的培养以排除嵌合体的情况,30,影像学检查和激素检测,下,丘脑、垂体的影像学检查,一般矮身材儿童均应进行颅部的,MRI,检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性,其他内分泌激素的检测：,依据患儿的临床表现，可视需要对患儿的其他激素选择进行检测,(,如：,ACTH,、促甲状腺素释放激素、促性腺激素释放激素,),31,身高低于同龄、同性别正常均值,-2SD,骨龄落后实际年龄,2,岁以上,两种药物,GH,激发试验，,GH,峰值均,10ng/ml,身高增长速率,4cm/y,智能正常,身材匀称、幼稚、皮脂丰满,出生时可能伴有难产或缺氧史，婴儿期低血糖史,部分患儿可伴有尿崩症或甲低,头颅,MRI,显示垂体前叶缩小,生长激素缺乏症的诊断要点,32,身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值,-2SD,以上,生长速率正常或偏慢，一般生长速率,10 ng/ml,，血,IGF-I,正常或偏低或升高,骨龄正常或稍落后,出生时身长、体重正常，身材匀称,无慢性器质性疾病,(,肝、肾、心、肺和骨骼畸形,),无心理疾病或严重情感障碍，摄食正常,也包括家族性矮身材和体质性青春发育延迟,特发性矮身材诊断要点,33,家族性身材矮小,父母身材矮小,骨龄正常,生长速率,4cm/yr,智力和性发育正常,生长激素浓度正常,体态大多匀称，少数有轻度不匀称,X,线可见管状骨改变，包括第,5,掌骨缩短、第,5,指,(,趾,),骨缩短、手臂和肢体有不成比例短小,34,体质性青春发育延迟,临床特征：,男孩发生率高于女孩,生长速率,4cm/yr,矮身材，但身高与骨龄常相吻合；上下部量比例正常,GH,水平常低下，甚至可达到,GHD,水平，当摄入小剂量性激素后可恢复到正常,骨龄、促性腺激素和性激素水平与年龄不相称，低于相应年龄的正常值,青春期延迟诊断标准：女孩于,14,周岁以后，男孩于,15,周岁以后尚完全第二性征出现,(,男性睾丸增大、女性乳房增大等,),；或女孩,18,周岁仍无月经初潮,35,Turner,综合征,临床特征,：,身材矮小,(-2.5,SDS,以下,),子宫,表现为与性腺发育不全有关的躯体异常：幼稚型或发育不良、条索状卵巢、外阴部呈幼女型,青春期延迟伴血浆促性腺激素水平升高,青春期无第二性征出现，原发性或继发性闭经,新生儿颈璞或先天性淋巴水肿,多种躯体畸形,染色体核型提示异常，常见如,45,X,45X/46XX,45X/47XXX,Turner,综合征的诊断应结合临床症状和染色体核型，而染色体核型是确诊的依据,36,小于胎龄儿,(SGA,),矮身材,小于胎龄儿又称为宫内生长发育迟缓,(IUGR),，或小样儿,出生体重低于同胎龄,、同性别婴,儿体重的第,10,百分位以下,或低于平均体重,2SD,以上；或出生身长在标准化生长表中对应胎龄的第,3-10,百分位,临床体征：,出生时消瘦、皮下脂肪薄、皮肤干燥和营养不良,；低血糖；宫内缺氧症状；宫内感染症状等,身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值,-2SD,以上,GH,激发试验提示,GH,峰,浓度,10g/L,染色体检查排除,Turner,综合征等,37,Prader-Willi,综合征,Prader-Willi,综合征,(PWS),是基因组印迹缺陷疾病,母孕期：胎动减少,新生儿期：严重肌张力低下,喂养困难,阴囊发育不良，隐睾,生长迟缓、身材矮小、手足过小,幼儿期：肌张力、食欲随年龄增长逐渐改善,开始肥胖，尤其是下腹部、臀部和股部。,10%-20%,可伴糖尿病,青春期：中枢性性发育低下,性腺发育不全、小阴茎、隐睾；可能有行为问题,如脾气暴躁、偷吃,特殊面容：额高而窄，小鱼际肌萎缩，杏仁眼，三角形嘴,智力低下：智商在,20-80,之间,垂体,MRI,可提示垂体发育不良,38,先天性甲状腺功能低下,又称为呆小症，克汀病,主要临床特征：生长迟缓、智能发育迟滞、全身器官代谢低下,实验室检查：,先天性甲低中,90%,TSH,显著升高，,75%T4,降低,TSH,升高,(,原发性甲减,),、,TSH,正常或降低,(,继发性,),T4,降低,T3,，,rT3,对甲低的诊断实际意义有限,39,先天性软骨发育不良,软骨发育不良时最常见的遗传性身材不成比例的骨骺发育不良，属常染色体显性遗传，男女两性均可发病,诊断要点：头大，前额突出，躯干大小正常而四肢短小，三叉手，腹部前突，臀部后翘等,40,肾小管酸中毒矮身材,病因：慢性酸中毒导致,GH,释放减少,肾小管酸中毒是一组由不同原因引起的肾小管排泌氢离子和回吸收碳酸氢离子发生障碍使尿酸化受损，以高氯性酸中毒为主要临床表现的疾病,临床特征：酸中毒症状，如恶心、呕吐、厌食；明显生长落后；低血钾致肌肉无力；低血钙致手足搐愵等,诊断：除临床症状外，主要根据有慢性代谢性酸中毒情况，且酸中毒程度与尿,pH,值不成比例,41,小 结,生长激素缺乏症诊断要点,身高低于同龄、同性别正常均值,-2SD,骨龄落后实际年龄,2,岁以上,两种药物,GH,激发试验，,GH,峰值均,10g/L,身高增长速率,4cm/y,智能正常,特发性矮身材诊断要点,身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值,-2SD,以上,生长速率正常或偏慢，一般生长速率,10 g/L,，血,IGF-I,正常或偏低或升高,骨龄正常或稍落后,42,Turner,综合征确诊依赖于染色体核型分析异常,45X,或,45X/46XX,，或,45X/47XXX,小于胎龄儿矮身材诊断要点,符合小于胎龄儿定义,身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值,-2SD,以上,GH,激发试验提示,GH,峰,浓度,10g/L,染色体检查排除,Turner,综合征等,主要需鉴别的其他矮身材疾病,先天性甲状腺功能低下,软骨发育不良,肾小管酸中毒,小 结,43,矮身材的治疗,矮身材儿童的治疗措施取决于其病因,生长激素治疗,FDA,批准的,GH,治疗常见适应症,1985,年,GHD,1993,年 慢性肾功能衰竭,1996,年,Turner,综合征,2000,年,Prader-Willi,综合症,2001,年 小于胎龄儿,2003,年 特发性矮身材,2006,年,Shox,基因缺乏,2008,年,Noonan,综合征,生长激素治疗,SFDA,批准赛增,治疗适应症,1998,年,GHD,44,生长激素的治疗,国内可供选择的有,GH,粉剂和水剂两种，水剂的促生长效应较好,剂量根据需要和观察到的疗效进行个体化调整,GHD,常用剂量：,0.230.35 mg/(kg.wk),，即,0.10.15 IU/(kg.d),青春发育期,GHD,、,Turner,综合症、小于胎龄儿、特发性矮身材和某些部分性生长激素缺乏症患儿，剂量应为,0.350.46 mg/(kg.wk),即,0.150.20 IU/(kg.d),疗程,推荐治疗至达到终身高,疗程视需要而定，通常,12,年以上,亦可根据疗效和家庭经济状况而定,注：,WHO,标准生长激素比活性,1 mg=3.0 U,45,合理饮食,1：多饮用牛奶300-500ml或更多、每日1-2个鸡蛋、,多食动物骨头汤等；,2：建议食用：虾皮等、注意糖、脂肪、蛋白质、含,钙和其他微量元素摄取等，适量食用瓜果蔬菜,3：不偏食，少食用：零食、烧烤、反季节瓜果；,4：不要盲目应用保健品；微量元素的补充在医生指,导下应用。,46,充足睡眠,人体的生长快慢和大脑的发育，取决于下丘脑,-,垂体生长激素分泌量的多少，而生长激素主要是在睡眠时分泌的，因此睡眠很重要。,47,充足睡眠：上床时间,3-4,岁：晚,7,点左右上床,4-6,岁：晚,7-8,点,小学生：晚,8-9,点,中学生：不超过晚,10,点,儿童每天要确保有,8,小时以上的睡眠时间！,48,生长激素的分泌模式,49,充分运动,运动时间：,每天保证,3,0-60分钟,户外,有氧,运动！,50,适宜的运动：,跳跃、跑步、摸高、打球、跳绳、单杠,引体向上、游泳等运动。,不适宜的运动：,举重、杠铃等力量型运动。,51,让我们共同努力：,成就孩子的长高梦想！,我也想,长得更高！,谢谢！,52,