血脂异常的临床分型及危险评估.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,欢迎大家,血脂异常的临床分型及危险评估,前 言,心脑血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因,近,20,年来冠心病发病率和死亡率逐步上升；在经济发展较快的大城市，以动脉粥样硬化为基础的缺血性心脑血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。我国的队列研究表明，血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。,中国心血管病防治形势严峻,生活方式,：,中国人群胆固醇水平迅速升高,高血压病患者已达,2.6,亿、血脂异常患者,1.6,亿、糖尿病患者已达,9600,万人，冠心病的患者已接近,8000,万,但接受支架治疗患者约,30,万人次。以冠心病和卒中为主的动脉粥样硬化性疾病发病率逐年升高。我国血脂异常（胆固醇,）、高血压、糖耐量异常、肥胖等防治现状堪忧。知晓率、治疗率、达标率都很低。,血脂控制达标率仅为,26.5%,中国心血管病防治形势严峻,临床医生,：,高度警惕血脂异常、高血压、血糖异常、肥胖、缺乏锻炼等会导致,AS,的发生。医生有责任、义务，对有这些危险因素的患者进行综合管理和诊治。避免发生,AS,。,患者方面,：,通过教育，使患者了解自己的血脂、血压、血糖、肥胖等的水平，不同危险分层血脂、血压、血糖、肥胖等管理的起始水平不同，从治疗性生活方式改变入手，进行危险因素的防控，如不达标,应进行药物治疗，提高患者用药的依从性。注意用药的安全性。,血 脂,血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂）等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇（,TC),和甘油三酯,(TG),，其他还有游离脂肪酸（,FFA),和磷脂等。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在。甘油三酯是甘油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。循环中的,TC,和,TG,必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。,血脂异常的检测,临床上检测血脂的项目较多，但与临床密切相关的血脂的基本检测项目：胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。,（一）总胆固醇（,TC,）：血液中各种脂蛋白所含胆固醇之总和。,影响因素：,1,、年龄与性别：年龄,-TC,70,岁,-TC,中青年期女性低于男性,女 性绝经后,TC,水平较同龄男性高。,2,、饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可 造成总胆固醇升高；,3,、遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起,TC,显著升高的主要原因。,（二）甘油三酯（,TG,）,临床上所测定的,TG,是血浆中各脂蛋白含,TG,的总和。,TG,水平也受遗传和环境因素的双重影响。与,TC,不同，同一个体的,TG,水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，,TG,值可能有较大差异。,（三）高密度脂蛋白胆固醇（,HDL-C,）,基础研究证实，,HDL,能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示,HDL,具有抗动脉粥样硬化作用。由于,HDL,所含成分较多，临床上目前尚无法全面地检测,HDL,的量和功能，故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中,HDL,的多少。,（四）低密度脂蛋白胆固醇（,LDL-C,）,LDL,代谢相对较简单，且胆固醇占,LDL,重量的,50%,左右，故目前认为，,LDL-C,浓度基本能反映血液,LDL,总量。,LDL-C,增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下，,LDL-C,与,TC,相平行，但,TC,水平也受,HDL-C,水平的影响，故最好采用,LDL-C,取代,TC,作为对冠心病及其他动脉粥样硬化疾病的危险性评估。,上述所提到的,TC,、,TG,、,HDL-C,和,LDL-C,是基本的临床实用检测项目。对于任何需要进行心血管病危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行此,4,项血脂检测。最近有研究结果提示，,TC/HDL-C,比值可能比单项血脂检测更具临床意义，但相关的临床研究结果报道并不多，尚需进行更多的研究。,血脂异常分类,血脂异常是指血液中脂质代谢异常的简称,血脂异常是个复杂的问题,血脂的主要成分为：总胆固醇、甘油三酯、磷脂及游离脂肪酸。,临床上将总胆固醇或甘油三酯升高，称为高脂血症。,而实际上临床工作中把总胆固醇和甘油三酯升高以及包括低高密度脂蛋白胆固醇血症在内的各种血脂代谢异常的情况，统称为血脂异常。,血脂异常分类,血脂异常的分类较为繁杂，归纳起来有,三种分类方法。,一、继发性或原发性高脂血症,继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。有糖尿病、肾病综合征、甲状腺机能减退、以及肾衰、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外,某些药物如利尿剂、,-,受体阻滞剂,、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后,即可诊断为原发性高脂血症。,血脂异常的分类,二、,高脂血症的基因分型法,随着分子生物学的迅速发展，人们对高脂血症的认识已逐步深入到基因水平。已发现有相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，故临床上通常称为家族性高脂血症。是一种常染色体显性遗传性疾病。,家族性高脂血症,家族性高胆固醇血症,家族性,apoB,缺陷症,家族性混合型高脂血症,家族性异常脂蛋白血症,多基因家族性高胆固醇血症,家族性脂蛋白（,a),血症,家族性高甘油三酯血症,血脂异常分类,三、,高脂蛋白血症的表型分类法,世界卫生组织（,WHO,）制定了高脂蛋白血症分型，共分为,6,型如,、,a,、,b,、,、,和,型。这种分型方法对指导临床上诊断和治疗有很大的帮助，但也存在不足之处，其最明显的缺点是过于繁杂。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型。,血脂异常的临床分型,分型,TC,TG,HDL-C,相当于,WHO,表型,高胆固醇血症,增高,a,高甘油三酯血症,增高,、,混合型高脂血症,增高,增高,b,、,、,、,低高密度脂蛋白,胆固醇血症,降低,血脂异常临床分型,尽管血脂异常分类比较繁杂，但为了指导临床医生进行血脂代谢异常的治疗。临,床上多采用血脂异常的临床分型。这种临床分型方法对指导临床医生有很大的帮助，便于对血脂代谢异常的诊断和进一步的治疗。,血脂异常与心血管病整体危险评估,我国人群血脂的合适水平,一,、,总胆固醇（,TC,）,我国队列研究结果显示：,当,TC,增至,5.18,6.19mmol/L,（,200,239mg/dl,）时，其缺血性心血管病的发病危险较,TC3.63mmol/L,（,140mg/dl,）者增高,50,左右。,当,TC,增至,6.22mmol/L,（,240mg/dl,）以上时，其缺血性心血管病的发病危险较,TC,3.63mmol/L,（,140mg/dl,）者增高,2,倍以上，具有统计学显著意义。,中国成人血脂异常防治指南,我国人群总胆固醇分层的合适切点建议如下：,TC,5.18mmol/L,（,200mg/dl,）为合适范围；,TC,5.18,6.19mmol/L,（,200,239mg/dl,）为边缘升高；,TC6.22mmol/L,（,240mg/dl,）为升高。,心血管病危险评估,二,、,低密度脂蛋白胆固醇（,LDL-C,）,随着,LDL-C,水平的增加，缺血性心血管病发病的 相对危险及绝对危险上升的趋势及程度与,TC,相似。根据我国资料：,LDL-C,3.37mmol/L,（,130mg/dl,）与,TC,5.18mmol/L,（,200mg/dl,）的,10,年发病率（绝对危险）接近，,LDL-C 4.14mmol/L,（,160mg/dl,）与,TC 6.22mmol/L,（,240mg/dl,）的,10,年发病率（绝对危险）接近，说明对缺血性心血管病的影响程度相当。,中国血脂治疗指南,低密度脂蛋白胆固醇分层诊断的切点建议如下：,LDL-C,3.37mmol/L,（,130mg/dl,）为合适范围；,LDL-C,3.37,4.12mmol/L,（,130,159mg/dl,）为边缘升高；,LDL-C 4.14mmol/L,（,160mg/dl,）为升高。,三、,高密度脂蛋白胆固醇（,HDL-C,）,对不同,HDL-C,水平与缺血性心血管病发病危险的关系进行多因素分析结果显示：随着,HDL-C,水平的降低，缺血性心血管病发病危险增加。,当,HDL-C,1.04mmol/L,（,40mg/dl,）人群与,HDL-C 1.55mmol/L,（,60mg/dl,）人群相比，缺血性心血管病危险增加,50%,，统计学有显著差异。,因此，对我国,HDL-C,的诊断切点建议为：,HDL-C,1.04mmol/L,（,40mg/dl,）为减低；,HDL-C 1.55mmol/L,（,60mg/dl,）为升高。,四、,甘油三脂（,TG,）,我国现有队列研究表明随,TG,水平上升，缺血性心血管病发病危险有所升高，但由于结果未达到统计学显著性意义，同时考虑到,TG,与心血管病的关系受多种因素的影响。建议仍沿用,1997,年,中国成人血脂异常防治建议,的标准：,即：,1.70mmol/L,（,150mg/dl,）为合适范围,1.70,-,2.25mmol/L,（,150,-,199mg/dl,）为边缘升高,2.26mmol/L,（,200mg/dl,）为升高,血脂水平分层标准,分层,血脂项目,mmol,/L,（,mg/dl,）,TC,LDL-C,HDL-C,TG,合适范围,5.18,（,200,）,3.37,（,130,）,1.04,（,40,）,1.70,（,150,）,边缘升高,5.18-6.19,（,200-239,）,3.37-4.12,（,130-159,）,1.70-2.25,（,150-199,）,升高,6.22,（,240,）,4.14,（,160,）,1.55,（,60,）,2.26,（,200,）,降低,1.04,（,40,）,心血管病综合危险的评价,国内外大规模前瞻性流行病学调查结果显示，患心血管病的危险性不仅取决于个体有某一危险因素的严重程度。而且更取决个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。,我国流行病研究资料表明：血脂异常是心脑血管疾病发病的危险因素，血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。,心脑血管疾病,心脑血管疾病主要包括冠心病和脑卒中,冠心病：,急性冠状动脉综合征,(,包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死,),；稳定性心绞痛；陈旧性心肌梗死；,PCI,及,CABG,后的患者、心源性猝死,脑卒中：脑血栓、脑栓塞、脑出血,我国缺血性脑卒中事件发病率约为冠心病事件的,2,倍以上。我国学者提出用,“,缺血性心血管病,”,（冠心病和缺血性脑卒中）危险，来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险。这一新指标使得对高,TC,对我国人群心血管健康绝对危险的估计上升至原来的,3-5,倍，更恰当地显示了血清胆固醇升高对我国人群的潜在危险。,“,综合危险”的含义,中国成人血脂异常防治指南所述的,“,综合危险,”,：,一,、是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和,二、是指多种动脉粥样硬化性疾病（包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。,根据心血管病发病的危险的大小，来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。,全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。我国人群流行病学长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。,故建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其它心血管病危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分类，此种分类也可用于指导临床开展血脂代谢异常的干预。,血脂异常危险分层,方案,危险因素,危险分层（血脂,mmol/Lmg/dl,),TC 5.186.19,(200239),LDLC 3.374.12,（,130159),TC,6.22 (240),LDL-C 4.14 (160),无高血压且其他危险因素数,15%,。如以下情况：,（,1,）有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：缺血性,脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等,（,2,）糖尿病：,A.,有糖尿病而无冠心病者，心血管危险性与有心肌,梗死史而无糖尿病者相等；,B.,糖尿病患者发生心肌梗死后的病死率比 非糖尿,病者明显增高。,（,3,）有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确,立的冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡的,10,年危险,20%,。,二、,危险评估包括的其它心血管病主要危险因素,评价心血管病综合危险因素除血脂异常外，还包括下列具有独立作用的主要危险因素：,高血压：,血压,140/90mmHg,或接受药物治疗。有大量的研究资料显示，高血压对我国人群心血管病发病的影响远大于其它危险因素。是我国人群发生心脑血管病首要危险因素，人群归因危险百分比为,35%,。,吸烟：,对我国人群的心血管病致病相对危险约为,2,倍，人群归因危险百分比达,32%,，仅次于高血压。,低,HDL-C,：,1.04mmol/L(40mg/dl),胆固醇的逆向转运（,RCT,）就是,HDL,的主要功能，是指将非肝脏产生的胆固醇转运到肝脏和类固醇生成组织。,HDL-C,能够降低心血管病发病危险，称,“,保护性因素,”,。,肥胖：,近年来越来越多的研究资料表明，肥胖在心血管病发生中具有独立的作用，必须引起足够的重视。,体重指数,(BMI):,超重,BMI,24-27.9kg/,肥胖,BMI,28kg/m,2,早发缺血性心血管病家族史：,男性一级直系亲属,55,岁前,女性一级直系亲属,65,岁前,(,曾发生缺血性心血管病者,),年龄：,男性,45,岁，女性,55,岁,三、,代谢综合征（,metabolic syndnome,MS,）,代谢综合征它不是一种单一的疾病，而是一系列同时或先后发生的病变。是一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合，这些因素直接促成动脉粥样硬化性疾病，也增加发生,2,型糖尿病的危险。,公认的代谢危险因素为致动脉粥样硬化血脂异常（高,TG,和,apoB,、低,HDL-C,和,sLDL,增多）和血糖升高，患者常有促栓状态和促炎状态。,内脏型肥胖和胰岛素抵抗两种基本危险因素，还与增龄、缺少体力活动和内分泌失调相关。,其中，高血压、血脂异常及血糖异常是心脑血管疾病最主要的,3,个危险因素,四、,其它心血管病主要危险因素,主要有：,1.,缺乏体力活动：,2.,致粥样硬化性饮食：,二者都是缺血性心血管病发病过程中的更上游的危 险因素,致病作用：通过生物学危险因素如血脂异常、高血压、超重、,肥胖、糖尿病等，因而不参加缺血性心血管病的,综合危险评估，但仍很重要。,因处于上游，改变其中之一可使几个下游危险因素同时改善，临床上检出直接参与综合评估的危险因素时，应注意了解和评估患者的这两项危险因素，以利于指导性,生活方式干预。,致粥样硬化性饮食主要指高饱和脂肪酸和高胆固醇膳食模式。,前瞻性研究表明，此种膳食模式显著增加缺血性心血管病危险，显著增加血脂异常。,进食蔬菜、水果、全谷类、不饱和脂肪酸较多的膳食模式的心血管病基础危险较低，且这种低危险不能够用传统危险因素解释。,国际上，多个对膳食疗法荟萃分析结果表明，合理膳食具有良好的降脂、降压效果。,心脑血管疾病可防可治,胆固醇在动脉壁的沉积，是动脉粥样硬化的病理性标志，初期胆固醇沉积（脂纹）始发于青少年期，发展到动脉粥样硬化，造成血管管腔狭窄。需要十几年的时间，这期间的十几年为预防工作提供了极为宝贵的机会。尤其是发生在心脑血管管腔，造成血管狭窄危害最大。为预防突发心肌梗死、心脏猝死，脑卒中等。以预防为主，积极控制危险因素，防患于未然。预防心脑血管疾病尤为重要。,动脉粥样硬化:进展性系统性疾病,CRP=C-reactive protein;LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.,Libby P.,Circulation.,2001;104:365-372;Ross R.,N Engl,J Med.,1999;340:115-126.,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,斑块不稳定,和血栓形成,氧化,炎症,内皮功能受损,内皮功能失调,炎症,/,氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂,和血栓形成,“LDL-C,斑块,CV,事 件,”,链,LDL-C:,动脉粥样硬化的,启动因子之一,斑块,:,一切心血管事件的根源,Nissen SE.Am J Cardiol,.2000;86(suppl):12H-17H,不稳定型心绞痛,心肌梗死,猝死,稳定型,(,劳力性,),心绞痛,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,斑块：心脑血管疾病的重要发病机制,全面控制危险因素,预防心脑血管疾病的关键，在于积极全面控制各种危险因素,可控制的危险因素：血脂、血糖、高血压、肥胖、代谢综合征、吸烟、过量饮酒、缺乏锻炼。,不可控制的危险因素：早发心血管病家族史、年 龄、性别,年龄,性别,种族,家族史,危险因素包括,可改变危险因素和不可改变危险因素,不可改变,血脂异常,高血压,糖尿病,肥胖,/,超重,吸烟,高盐饮食,缺乏体力活动,可改变,联合降压、降胆固醇、抗血小板,冠心病,50%,长期阿司匹林,冠心病,1/5,综合控制多重可改变危险因素,成为近半个世纪心血管疾病防治的重心,降压,降胆固醇,抗血小板,收缩压,10mmHg,冠心病,1/6,TC1mmol/L,冠心病,1/4,全面控制危险因素,治疗性生活方式改变（,TLC,）,适当有氧运动，增加体力活动，保持正常体重,低脂、低糖、低盐、清淡饮食,纠正致动脉粥样硬化性饮食,-,指高饱和脂肪和高胆固醇膳食模式,戒烟限酒 男,30g/,日 女,25g/,日,心理平衡 保持良好的心态,中国成人血脂异常防治指南,危险等级,治疗目标值,(mg/dL,),低危,:,（,10,年危险性,5%,）,LDL-C160,中危,:,（,10,年危险性,5%-10%,）,LDL-C130,高危,:,1),冠心病或其等危症,2)10,年危险性,10-15%,LDL-C100,极高危,:,1),急性冠脉综合征,2),缺血性心血管疾病,+,糖尿病,LDL-C80,全面干预动脉粥样硬化,综合治理 全面达标,长期用药,保护内皮,抑制炎症,心脏事件,下降,他汀,更低的药物相互,作用发生风险,抑制炎症 稳定斑块,全面调节,血脂谱,保护内皮抑制冠脉痉挛,谢谢,