全身麻醉在剖宫产中的应用.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,欢迎大家,全身麻醉在剖宫产中的应用,孕妇的生理变化,血浆容量增加明显，血液稀释产生贫血，心排出量增加，心脏病人（先心和风心病人）风险增大。,膈肌上抬，功能残气量减少，而基础代谢率增加，氧贮备减少，氧耗增加，病人易于缺氧。,孕妇的生理变化,产妇腹内压升高，胃排空延迟，所有剖宫产病人应以饱胃对待。,产妇食道下段括松驰，易于发生返流误吸。,产妇食道与胃之间的夹角发生变化，易于返流。,产妇较肥胖，颈短，气管插管难度加大。,急诊饱食病人。,产科麻醉的基本要求,保证产妇安全，避免呕吐、窒息、缺氧、低血压以及休克的发生,选择对新生儿影响小的药物,要求良好的肌松但不影响子宫收缩,剖宫产全麻的指征,凝血功能障碍,脊柱畸形,穿刺部位有感染病灶,前置胎盘大出血者,椎管内麻醉穿刺失败,精神疾患或者不能配合,情况危急需立即手术,全身麻醉的优点,快速诱导,便于气道管理,低血压发生率低,效果确实，可控性好,全身麻醉的缺点,增加母体误吸的危险,药物对胎儿的抑制,母体过度通气可引起胎儿低氧血症和酸中毒,通气困难或插管困难的潜在可能性,对技术设备要求限制,剖宫产全麻管理中的注意点,误吸的防范,困难插管的估计和对策,血流动力学的改变,常用药物及给药时机,剖宫产全身麻醉实施方案,新生儿复苏的准备,如何预防返流误吸？,1.,气管插管迅速有效（快诱导）,2.,诱导前非颗粒性抗酸药物的使用,3.,麻醉前禁食至少,6-8,小时；,4.,诱导前面罩充分吸氧,3-5,分钟，避免正 压通气去氮,5.,压迫环状软骨（,Sellic,手法）,如何预防返流误吸？,6.,清醒气管内插管,7,.对饱胃者设法排空胃内容物或胃肠减压。,8.,待产妇完全清醒、喉反射恢复后拔管,产妇一旦呕吐而发生误吸，将给母婴造成致命后果，故必须重视预防。呕吐误吸最常发于全麻诱导期。,妊娠妇女胃液平均,pH,值为,1.8,，胃液容量为,0.36 mL/kg,如何预防返流误吸？,非妊娠妇女PH值为,2.1,，胃液容量,0.1 mL/kg,，随着妊娠周期延长而逐渐增加,一般将胃液容量,0.4 mL/kg,且,pH,值,6.5,cm，,6,cm,估计插管,3.,颈部活动度 寰枕关节活动度,4.气道（MALLAMPATI)分级,四级,1：可以看到软腭 咽腭弓 悬雍垂 硬腭,2：可以看到软腭 悬雍垂 硬腭,3：可以看到软腭 硬腭,4：仅见硬腭,困难插管的估计和对策,米勒麻醉学：,许多插管失败缘于麻醉诱导前没有意识到困难气道的存在。妊娠期间气道发生改变，产程中变得更加困难，特别是子痫前期病人。全身麻醉诱导开始前仔细评估气道状况，即使不够完美，但亦十分必要。,困难插管的估计和对策,孕期毛细血管扩张造成口腔支气管粘膜水肿。,吸痰、放置喉镜、气管插管应避免损伤出血，由于损伤重复插管会更加困难，特别是尽可能避免鼻腔插管,孕期假声带水肿，声门开口减小，应使用较小号气管导管。,困难插管的估计和对策,困难插管：紧急情况下怎么办,?,保持环状软骨压力防止返流误吸，面罩吸入纯氧，呼叫上级医生帮忙，通知手术医生。,准备好抢救设备，喉罩、食管气管联合插管、环甲膜切开包、气管切开包。,喉罩仅用于紧急或救命情况（禁用于窒息或饱胃孕妇）。,喉罩仅局限于插管失败或清醒插管的病人，潜在误吸的风险和正压通气时引起腹内压的增加。,血流动力学的改变,仰卧位低血压综合症,约,15%,孕妇在仰卧位仰卧位时会出现休克症状，包括低血压、苍白、出汗、恶心呕吐、神经异常。这一现象被称为仰卧位低血压综合症。下腔静脉回流减少所致。,股静脉造影发现下腔静脉受到膨大子宫的压迫，回流完全受阻，部分血液经椎旁静脉进入脐静脉系统回流至心脏。,下腔静脉受压，造成下肢静脉淤积，继而产生静脉炎、静脉曲张,这种静脉压升高，致使子宫静脉压升高，子宫灌注也会降低,血流动力学的改变,主动脉腔静脉压迫,仰卧位时，主动脉也会部分受阻。主动脉受阻于仰卧位的症状无关，但是可造成动脉性低血压，使子宫动脉，下肢动脉压降低，从而子宫灌注不足加剧，造成胎儿氧供减少，胎儿窘迫。,仰卧位时，既使上肢血压正常，但子宫和胎盘灌注是减少的。,仰卧位低血压并主动脉压迫被称为主动脉腔静脉压迫。麻醉时可造成这一症状的加重。,血流动力学的改变,主动脉腔静脉压迫的处理,预防比治疗更重要,预防性补液,用手向左方轻推子宫,将手术床向左倾斜,1530,度,右侧臀部垫高,10-15cm,嘱术者上提子宫非常有效,最后考虑血管,活性药物,影响药物透过胎盘的因素,分子量,血浆蛋白结合率,脂溶性,解离程度,子宫血流灌注,胎盘对药物的代谢：作用有限,镇静催眠类,巴比妥类：在肝脑和胎盘中有蓄积，对延髓有选择性抑制作用,苯二氮卓类：抗焦虑，抗惊厥，有一定的抑制。,有人认为对新生儿稍有影响，不宜首选。,酚噻嗪类：对新生儿有抑制,丁酰苯类：解痉镇吐降压，不影响宫缩，剂量过大会影响子宫血流,麻醉性镇痛药,杜冷丁：促进宫缩，时机不恰当对胎儿有抑制，应该避免在新生儿娩出前的2-3小时内给药,吗啡：对新生儿有抑制，早产儿尤其敏感,芬太尼：作用出现快，持续时间短，对新生儿的,Apgar,评分有剂量依赖性的影响，但0.1,mg,以下无明显影响，可用于全麻剖宫产的诱导，也有人主张在胎头娩出后给。,瑞芬太尼易于透过胎盘，但胎儿清除能力强,瑞芬太尼,0.5-1,g/kg,对胎儿的影响不大。,瑞芬太尼可以减少剖宫产母体血流动力学反应，新生儿有短暂性呼吸抑制。,吸入麻醉药,氟烷：,0.5%,以下浅麻醉影响小，深麻醉影响子宫血流，抑制宫缩，不宜用。,笑气：与氧气,1,：,1,吸入，浓度一般不超过,60%,，镇痛作用强，对母胎影响小,安氟醚和异氟醚：低浓度时影响小，高浓度对子宫收缩,抑制,和新生儿有明显抑制。,七氟醚：在相同的,MAC,条件下，麻醉强度和对子宫抑制都强于异氟醚，,静脉麻醉药,硫喷妥钠：2.5%溶液4,mg/kg,诱导，迅速通过胎盘，可以降低脑代谢，减轻缺氧，不影响宫缩，大剂量对新生儿有抑制，不应超过7,mg/kg。,氯胺酮：镇痛催产，全麻诱导剂量1-1.5,mg/kg，,妊高症、先兆子宫破裂，精神病者禁用。,异丙酚：不影响宫缩，通过胎盘，血浆蛋白结合率98%，大剂量对新生儿有抑制，用量不超过2.5,mg/kg。,肌松剂,琥珀胆碱：1-1.5,mg/kg，,一般不会导致新生儿的抑制,非极化肌松剂：分子量较大，解离程度高，与血浆蛋白结合，不易通过胎盘，一般认为使用安全,其它用药,阿托品与东莨菪碱均能通过胎盘，但前者较后者慢，对宫缩及新生儿无影响,新斯的明不易透过胎盘，不能通过母体给药来拮抗阿托品造成的胎儿心动过速,西咪替丁、胃复安与很多药物都有相互作用,长时间点滴催产素会延长琥珀胆碱的作用时间,硫酸镁增强非去极化肌松剂的作用，但对琥珀胆碱没有影响,剖宫产全麻的实施,大多数产科手术属急诊性质，麻醉医师首先应详细了解产程经过，对母体和胎儿情况做出全面估计；了解既往病史，药物过敏史及术前进食、进饮情况。,对饱胃者，应设法排空胃内容物。如确有困难，应避免采用全麻；必须施行者，应快速诱导或清醒气管内插管，防止呕吐误吸。诱导期避免过度正压通气，并施行环状软骨压迫以闭锁食管。,特别强调：要有备用的氧源！,剖宫产全麻的实施,入室建立上肢静脉并予面罩吸氧，同时连续监测无创血压、心率、心电图、脉搏氧、呼末二氧化碳，并取,左倾位,。产妇在消毒铺巾后吸氧去氮快速诱导，先予氯胺酮,1-1.5mg.kg-1,（或,瑞芬太尼,0.5-1,g/kg,可能有短暂的呼吸抑制,）、异丙酚,1.5-2.0mg.kg-1,、司可林,1.5-2mg.kg-1,（或顺式阿曲库铵,0.15-0.2mg.kg-1,）气管插管。胎儿娩出后常规咪唑安定，芬太尼,/,瑞芬太尼等维持。手术结束后新斯的明,1mg,阿托品,0.5mg,拮抗肌松作用，均平稳后拔除气管导管。,全麻对胎儿的影响,1.,麻醉诱导,-,脐带结扎 胎儿暴露药物时间。控制在,10,分钟之内！,2.,子宫切开,-,胎儿娩出 胎盘血管收缩导致胎儿酸中毒。,控制在,3,分钟之内！,3.,还和麻醉药物的理化特性、母体的身体状况、胎盘、胎儿的循环、胎盘的解剖和生理特性等有关。,新生儿复苏,约有,6,的新生儿需要复苏,和孕妇的基础疾病、胎儿宫内窘迫、低体重儿,/,早产儿、产妇用药有关,新生儿娩出的常规处理,保暖：擦干，提高环境温度,清除口鼻分泌物,适当刺激诱发呼吸,新生儿窒息时的病理生理,低氧血症,酸中毒,心输出量下降,新生儿复苏的步骤,ABCD,Airway,清理气道,Breath,呼吸评估,Circulation,循环评估,Drug,药物应用,新生儿复苏方案,常规处理,呼吸评估,自主呼吸,呼吸不规则或无,心率评估,面罩加压给氧或气管插管,HR100bpm,皮肤颜色评估,心率评估,红或外周紫,观察及监测,全身紫,面罩加压给氧,心率评估,HR100bpm,HR 60-100bpm,HR60bpm,呼吸良好,停止加压给氧,观察及检测,HR,无增加,HR,增加趋势,胸外按压,气管插管,气管插管,HR80bpm,胸外按压,继续加压给氧,30,s,后再评估,30,s,后,HR,仍80,bpm,应用药物治疗,纳洛酮的应用,纳洛酮是内源性阿片样物质的阻断剂，能拮抗由于产妇应用麻醉性镇痛药而导致的新生儿呼吸抑制。,纳洛酮推荐剂量为0.1,mg/kg，,静脉注射或气管内使用，快速给药。,应用纳洛酮后，新生儿至少观察4个小时，以免再次出现呼吸抑制。,其它药物的应用,呼吸兴奋剂山梗菜碱。也有人认为弊多利少,5%,碳酸氢钠35,ml/kg，,缓慢注射，用于有酸中毒者,肾上腺素 剂量：静脉：,0.1,0.3 ml,kg,的,1,：,10000,溶液；气管注入：,0.5,1.0 ml,kg,的,1,：,10000,溶液，必要时,3,5 min,重复,1,次,浓度为,1,：,1 000,的肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险,用药方法：首选脐静脉导管,(,或脐静脉,),注入，有条件的医院可经脐静脉导管给药。如果脐静脉插管操作过程尚未完成，可首先气管内注人,1,：,10000,肾上腺素,0,5,1ml,kg 1,次，,若需重复给药则应选择静脉途径；无条件开展脐静脉导管时根据指征仍可采用气管内注入,复苏要点,估计可能发生窒息者做好复苏准备（低压吸引器、吸痰管、小儿喉镜、新生儿气管导管及复苏用药,）,注意保暖。,加压给氧之前，吸除胎儿呼吸道中的羊水、血液及胎粪。,重度窒息者及早气管插管，插管应在20秒钟内完成。,待肤色潮红，自主呼吸平稳后拔管。,