临床输血管理基本理论和实践.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床输血管理基本理论和实践,主要内容,临床输血管理的意义,临床输血管理的基本概念,临床输血,基本,管理,临床输血,质量,管理,临床输血管理的意义,目前输血给受血者带来危害的主要原因已经改变,从上世纪七十年代以后开始是以输血传播疾病为主，到九十年代后期，临床输血的差错和事故已经成为主要原因之一；,图例,输血发生的差错和事故主要与输血管理密切相关；,加强临床输血管理将有效的减少或避免临床输血差错和事故的发生；,规范临床输血，保证输血安全、及时、有效。,临床输血风险,输血事故和差错隐患的冰山学说,Linden et al.Transfusion 1992,Likelihood of a serious ABO HTR,shown as a pyramid whose base represents the probability of events predisposing to incorrect blood component transfusion,whose successive layers show the likelihood of increasingly more hazardous(as well as less likely)ev.,Eleftherios C.Vamvakas,and Morris A.Blajchman Blood 2009;113:3406-3417,2009 by American Society of Hematology,临床输血管理的意义,美国纽约州,22,个月中输注红细胞,1,，,784,，,600,单位，出现输血错误,92,例，其中,54,例是,ABO,不相容输注，死亡,3,人。输血错误率为,1/19,，,000,；,ABO,不相容输血为,1/33,，,000,；,ABO,不相容输血死亡率为,1/600,，,000,。,美国,FDA,分析了,1976,1985,年间输血导致的死亡原因，发现,ABO,血型错误输血导致的死亡占总死亡数的,51,。,这种错误一般都是责任事故，绝大多数没有技术原因。因此，只要加强临床输血管理，严格按照有关规章制度和标准操作规程（,SOP,）进行操作，一般可以杜绝此类事故的发生。,20052009,年美国,FDA,输血相关死亡报告,20092013,年美国,FDA,输血相关死亡报告,英国输血不良反应检测系统总结,新加坡,20022008,年错误输血,国内网络中近年输错血的报道,目前临床输血还是存在一些问题,法规建立不全；,医疗机构临床输血管理严重滞后，相关规章制度建立不完善或执行不到位；,从业人员总体业务技术水平相对偏低等；,临床输血事故屡有发生。而加强临床输血管理至关重要，是保障安全输血的重要保证。,临床输血管理的基本概念,管理的概念,管理是指同别人一起，或通过别人使活动完成得更有效的过程。,这里，过程的含义表示管理者发挥的职能或从事的主要活动。这些职能可以概括的称为,计划、组织、领导和控制,。人们对管理的认识是经过一个循序渐进的过程。管理理论早在十八世纪末英国工业革命后，随着工业化的发展而应运而生。经过经验管理到科学管理阶段发展到今天的现代管理科学理论，随着人们对管理认识的不断提高，管理学已经成为一门建立在明确的法规、条文和原则之上的科学。,临床输血管理概念,随着输血医学的发展，目前已经分化出输血管理学，这是输血医学的分支，主要研究输血医学中的管理现象和规律。由于输血医学是研究血管到血管整个输血过程的学科，在我国由于法律法规的原因，输血医学实际上被人为分为三部分，一是输血基础研究，主要在研究机构。二是血液的采集、加工、保存等，在采供血机构。三是血液及成分的应用及研究，即临床输血是在医疗机构。每一部分有其各自的应用和研究对象，在管理上也有各自的侧重和特点。,临床输血管理属于医疗机构管理中的一部分，临床输血的质量直接关系到整个医疗质量。临床输血管理的范围是从采供血机构把采集符合国家标准的血液或血液成分输送到医疗机构并进行交接开始，到患者输血结束的整个过程。,临床输血管理就是针对这个完整过程进行管理，以保证输血安全，确保输血疗效，避免或减少输血差错、事故及输血不良反应的发生。,临床输血管理概念,临床输血管理应当划分为,基本管理,和,质量管理,两部分，前者应当严格按照现行的有关法律法规进行一般的管理，因此着重在行政（医务）管理；后者注重在临床输血整个过程中有关质量的管理，着重在技术层面上的管理，两者各有所侧重，又有有机的结合，在临床输血管理实践中，两者不可混为一谈，也不可有所偏废。,临床输血基本管理,临床输血基本管理的依据,1998,年,10,月,1,日起实施的,中华人民共和国献血法,2012,年,8,月,1,日实施的,医疗机构临床用血管理办法,2000,年,10,月,1,日实施的,临床输血技术规范,重点,在于管理临床输血的日常工作。,临床输血基本管理模式：三级管理,医院层面 由分管院长为领导的临床用血管理委员会，主要担负医疗机构临床用血的宏观管理。具体执行部门,-,医务处,输血科（血库）层面 输血科（血库）主任应当着重本科室的管理，建立完整的科室管理规章制度，并监督实施；,临床用血科室层面 各临床科室应当负责输血治疗过程的管理，遵守医院制订的临床输血相应的规章制度，保证临床输血的安全。,临床输血管理委员会的职责,负责临床用血的监管和技术指导。,负责制定临床输血相关的继续教育和培训计划，保证医护、输血科工作人员得到持续有效的教育和培训。,审核临床用血计划并监督实施。,协调临床医师与输血科人员关于使用血液及血液成分的不同意见。,协调和解决在血液及血液成分使用过程中的医疗纠纷。,指导临床科室宣传和动员无偿献血。,指导和协调临床输血的科研、教学等工作。,医务处职责,与输血科（血库）共同制定医院层面的临床输血各项规章制度；,临床输血治疗评价体系的建立与实施,-,合理用血评价；,日常临床输血工作（临床用血科室和输血科）的监管。,临床输血治疗评价体系的内涵,临床输血治疗评价,体系的内涵,目标：安全、合理、有效,临床医生和输血科工作人员共同参与,临床医生,临床专家、医务管理、护理和输血科工作人员（可以胜任者）,输血后评价 输血有效性,输血病历评价,护士职责评价,输血治疗全过程的符合性、合理性、安全性和及时性,输血前评估,输血适宜性,输血前评估,输血前评估 输血适宜性 输血是临床医生决定的治疗措施，应当以临床医生为主体，输血科工作人员辅助评估。,评估的方式 不同医院可以不同，可以以纸质,表格形式,，可以是计算机,软件,形式。,具体策略,依据不同的血液成分（红细胞、血浆、血小板和冷沉淀）建立不同的标准（适应证）,每种成分依据不同的临床情况（科别、疾病类型、患者年龄、性别、心肺功能、心脑血管状况、出血情况、并发症情况,:,例如感染、脾脏肿大及实验室检查结果等情况）建立标准（适应证）,红细胞输注指征,内科,慢性贫血,Hb60g/L,如果,100 g/LHb,60g/L,输血原因（心肺代偿功能受损、心肌缺血性疾病、年龄,70,岁及其它医师认为需要输血的原因,手工录入,）,急性贫血（急性出血）已失血量以及预计失血量,外科（创伤）,术前输血,Hb70g/L,如果,100 g/LHb,70g/L,输血原因（心肺代偿功能受损、心肌缺血性疾病、年龄,70,岁及其它医师认为需要输血的原因,手工录入,）,术后输血,Hb80g/L,如果,100 g/LHb80g/L,输血原因（心肺代偿功能受损、心肌缺血性疾病、年龄,70,岁及其它医师认为需要输血的原因,手工录入,）,术中（创伤）输血,Hb70g/L,或失血量,15002000ml,（占全身血容量,3040%,）如果,Hb70g/L,或失血量,1500ml,输血原因（贫血患者、心肺代偿功能受损、心肌缺血性疾病、年龄,70,岁及其它医师认为需要输血的原因,手工录入,）,输血后疗效评价,临床医生职责,按照输注的不同血液品种分别评价,评价方法 多次输血者按照每批次进行评估；临床情况和实验室指标改变；病程记录记载。,红细胞输注疗效评估,临床情况 缺氧症状和体征是否缓解。,实验室指标是否改变,红细胞输注疗效评估,实验室指标,Hb,和,Hct,2,单位红细胞平均可以升高,Hb,10g/L,（精确计算,A dose of 4 mL/kg raises Hb,concentration by approximately 10 g/L.,）,Physiologic transfusion triggers,乳酸水平,氧代谢和氧运输,SvO2(mixed venous O2,saturation),ScvO2,(central venous SO2),O2 extraction rate,等,心电图改变,输血治疗过程（临床部分）评价,评价频次 没有标准，可以每季度、半年进行评价。,评价方式 输血病历评价，基本可以评价输血过程（临床部分）。,评价者 由医务处牵头，最好以临床专家为主体，输血科参与。,评价内容 输血病历质量评价内容包括输血过程记录、输血后疗效评价、输血治疗同意书、输血不良反应及处理记录、输血适应症指标描述五部分内容。输血过程记录包括输注的血液成分品种、数量、输血起止时间、输血护士核对记录等内容。,评价注意事项,每次评价可以随机抽取病历（如果可能也可以全部输血病历），最好覆盖医院所有的输血科室。,评价结束，总结、比较、通报，奖惩。,日常临床输血工作的监管,定期对临床用血科室和输血科进行专项检查；,定期对输血病历检查；,护理部定期进行输血专项检查。,临床用血科室输血管理职责,执行医院统一制定的输血相关规章制度和,SOP,定期进行合理用血的评价,各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。（等级医院评审标准）,定期对临床输血工作进行检查。,输血科（血库）临床输血基本管理,制定完善的工作计划,合理的组织结构,恰当的人员工作岗位安排,健全科室管理规章制度和制定完整的,SOPs,强有力的监督,定时的检查（审核）和有效的改进措施,年度工作计划,主要业务工作目标 用血量、治疗患者例数以及各种实验例数；,需要增添的人员、人员的培训；,需要增添的设备、设备的校准、大型设备的定期维护（需要外请）等；,新开展的项目；,需要改进的流程、方法、设施等；,科研以及教学完成量等。,合理的组织结构,规模较大的输血科可以分成若干组，科主任管理各组组长，例如，临床供血组，实验组，治疗组，质控组等。,规模较小的输血科（血库,),由于工作人员较少，可以分工作岗位。人员最好工作岗位轮换。,质控组工作职责,临床输血和血液治疗疗效评估,各种试验、试剂、设备、耗材、原辅材料等质控,室间质评,恰当的人员安排在恰当的工作岗位,工作岗位设置,不同工作岗位的工作人员要求,不同工作岗位安排合适的人员,健全各项科室管理规章制度,科室的规章制度是科室科学管理的基本要求，是保障各种管理和业务工作顺利完成基本条件。科学管理的基本要求是用制度管理，规范工作人员的行为，客观、公正，避免人为或主观管理出现的偏差。规章制度本质是规定工作人员应当做些什么，不应当做什么。,制定完整的标准技术操作规程（,SOP,）,SOP,阐明了输血科（血库）或医院输血服务部门准备为患者或临床医生提供的每个过程、试验或服务并以文字形式书写的程序。,SOP,的本质是规定工作人员应当怎么做。质量标准或指导方针是以,SOP,为基础的最低可以接受的准则和要求。制定完善的输血科（血库）所有工作的,SOP,并严格执行，才可能达到临床输血相关的质量标准。,监督,监督的必要性,监督内容,监督方法,监督必要性,有完善的规章制度和完整的,SOPs,，如果工作人员不执行，形同虚设，就不能使输血科各项工作顺利完成，因此做为管理者应当进行必要的监督管理。,监督主要内容,是否遵纪守法,是否遵守各项规章制度,是否执行,SOPs,年初工作计划执行、完成情况,监督方法,分级监督,组长应当负责监督本组工作人员；科室主任负责监督组长是否按照岗位职责进行监督和管理，也可以监督科室其他员工；,定期和随机检查相结合,监督检查科室任何岗位工作人员的工作和遵守规章制度情况。,临床输血质量管理,质量的基本定义,质量控制,质量保证,质量管理体系建立,质量基本定义,反映实体满足明确（法律法规、标准、合同）和隐含（顾客的期望）需要的能力的特性总和。,(ISO),Quality,Totality of characteristics of an entity that bear on its ability to satisfy stated and implied needs.(ISO),执行,质量,计划,检查,改进,/,改善,持续不断的,改进过程,计划,持续改进的,Deming,循环,质量控制,质量控制定义,检查适当环节，以确保过程、程序、产品满足质量要求。（,QMP,）,为达到质量要求而采取的作业技术和活动。（,GMP,）,质量保证,质量保证定义（,ISO,）,为了提供足够的信任表明实体能够满足质量要求，而在质量管理体系中实施并根据需要进行证实的全部有计划和有系统的活动。,质量管理,质量管理定义：,就质量问题对一个组织进行指挥和控制的协调活动。,包括：,质量控制,质量保证,质量策划,质量改进,质量管理体系,质量管理体系定义：,制定质量方针和质量目标并使之得以实现的体系。,ISO9000 GMP,质量方针定义：,由组织最高管理者发表的该组织总的质量宗旨和方向。,质量管理体系要素,供,应,商,顾,客,输入,输出,培训（,资源管理,）,组织管理（,管理职责,）,质量体系标准,文件化,评价（,测量、分析和改进,）,过程,质量体系,建立质量体系的依据和,标准,中华人民共和国献血法,刑法,医疗机构临床用血管理办法,临床输血技术规范,全国临床检验技术操作规程,消毒技术规范,医疗废物管理条例,医疗事故处理条例,全血及成份血质量标准,输血医学常见术语,ISO9000,质量管理体系要求,GBT19001 ,质量管理体系 基础和术语,GB/T19000-2008/ISO9000,体系文件,管理职责,以顾客为关注焦点,质量方针,策划,质量目标,质量管理体系策划,职责、权限与沟通,职责和权限,管理者代表,内部沟通,管理评审,总则,管理评审输入,管理评审输出,文件化,临床输血有关文件,依据,ISO9000,文件分类,质量手册,程序文件,作业指导文件（标准操作规程,SOPs,）,质量记录表单（,医疗文书）,质量手册,质量方针,质量目标,组织结构：组织内部的机构设置（影响到质量各个管理、执行和验证职能部门的职责、权限及其接口和联系方式）、职责和相互关系,质量管理体系要素描述,质量方针的确立,-,体现组织的质量宗旨和方向,-,反映医生、用血者的期望和需求,*,（包括对持续改进质量管理体系有效性的承诺；为组织提供制定和评审质量目标的框架,),-,途径恰当,质量方针,不断完善和改进质量管理体系，始终坚持质量第一。为临床提供输血技术指导和优质服务，为患者提供符合国家标准的血液和血液成分，确保输血和血液治疗及时、安全、有效。,输血科（血库）质量目标,登记、记录漏记率,0.1%,ABO,及,RhD,血型鉴定差错率为,0.01%,交叉配血符合率为,99.99,配血标本交接、留样标本差错率为,0.1%,意外抗体筛查率为,99.9,各种试验报告单合格率,99.99,输血不良反应率,1%,血液治疗患者不良反应和并发症,1,，死亡率,0.1%,室间质评成绩合格,100%,血液报废率,0.1%,程序文件,一般程序文件都是指管理性的，是质量管理体系文件中独立的部分、不涉及纯技术性的细节。,书面的程序文件内容包括：目的、适用范围、职责、工作流程、相关文件和术语、支持性记录表格目录。,程序：,为进行某项活动或过程所规定的途径。,输血科标准操作规程（,SOP,）,标本接受操作规程,具体试验的操作规程（血型鉴定、抗体筛查及交叉配合试验、血型参比试验、分子生物学试验、器官移植有关试验、亲子鉴定有关试验）,血液贮存、发放操作规程,血液治疗有关的操作规程,特殊成分制备,操作规程（基因治疗、,DC,疫苗制备等）,自身输血操作规程（三种类型）,输血不良反应调查和处理操作规程,仪器设备使用、维护、校准、检定操作规程,设备、环境等消毒处理操作规程,记录,为完成的活动或得到的结果提供客观证据的文件。,质量管理体系 基础和术语,GB/T19000-2008/ISO9000,意义：可重复性和可追溯性；提供客观证据,资源管理,物质资源管理 设备、设施、物料等,人力资源管理 能力、数量、岗位、培训等,测量、分析和持续改进,监控与持续改进,实验室质量评价（,内部质量控制和外部质量评价,(EQA),）,审核,持续改进,审核（,quality audit,）,审核定义,为获得,审核证据,对审核对象进行客观的评价，以确定满足,审核准则,的程度所进行的系统的、独立的并形成文件的过程,(ISO 2000),为确定活动是否符合所确立的质量体系,标准,而进行的系统的、独立的并形成文件的,检查,活动。（,QMP,）,审核证据定义,与,审核准则,有关的并且能够证实的记录、事实陈述或其他信息。,审核准则：,用作依据的一组方针、程序或要求（包括国家的法律法规、规范、标准等）,用作与审核证据进行比较的依据,审核的类型,质量管理体系审核,有效性审核,识别和纠正不合格项,符合性审核,对质量管理体系执行情况的审核，是否符合：临床输血采用的法律法规、标准,/,规范的要求；质量体系文件的要求。,审核过程,审核策划 审核计划、审核表、审核人员,审核实施 文件审核和现场审核,审核报告 审核中的审核发现（不合格项）的统计、归纳、分析、评价。对审核对象的质量活动及结果做综合评价，与受审核方共同制定纠正措施和实施方案。,跟踪审核,临床输血监控和评价主要指标,临床科室相关主要指标,不清晰的,/,不完整的申请表,标本采集核对情况,输血病历中缺少,输血知情同意书,的份数；缺少输血过程记录份数；,输血疗效的评估执行情况,输血前护士没有进行床旁核对例数；输血过程监控情况,合理用血评价制度执行情况 不符合输血指征的例数,输血不良反应登记、记录和报告,在相关记录（标本采集、血袋回收、处置等）中发现的差错例数,医护人员是否进行临床输血相关培训,输血科（血库）相关主要指标,质量体系文件制定的充分性、适宜性、符合性,订血数量和临床使用符合性,报废的血液数量,ABO,、,RhD,鉴定。交叉配血试验等所有实验是否严格执行,SOP,相关设备管理（储血设备）,特殊情况下的血液使用（相容性输血）,紧急输血情况下，血液供应及时性,紧急情况下有无自行采血及,数量，是否符合卫生部,临床用血管理办法,规定,血液治疗治愈率、好转率,相关记录中发现的差错例数,输血不良反应登记、分析和上报情况；输血后传染病例数,工作人员培训,持续改进,组织应利用质量方针、质量目标、审核结果、数据分析、纠正和预防措施，持续改进质量管理体系。,质量管理体系 基础和术语,GB/T19000-2008/ISO9000,：,2005,对质量改进规定了一套完整的方法。首先应当,分析和评价现状,，以识别需要,改进区域,；确定,改进目标,；寻找可能的,解决方法,，以实现这些目标；,评价这些解决方法,并作出选择；实施选定的解决方案；,测量、验证、分析和评价实施的结果,，以确定这些目标已经实现；正式,采纳更改,。,Quality is a journey,not a destination,Thank you,Q&A,