重症肠内营养.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者的肠内营养,谢磊,一项中国肠外肠内营养协会,(CSPEN),的调查数据表明：即使在中心城市的大型医院，约,15%,的营养不良风险病人，不能得到营养支持,科室,营养不良（）,营养不良,风险（）,营养支持 （,-3,天）,营养支持 （,5,天）,营养支持比例（）,普通外科,12.4,29.2,13.2,26.4,39.6 (+10.4),胸外科,15.1,42.0,9.8,20.1,29.9 (-12.1),呼吸,20.5,37.9,5.2,7.7,12.9 (-25),消化,27.2,46.8,10.8,21.9,32.7 (-14.1),肾科,30.0,43.0,1.2,4.6,5.8 (-37.2),神经科,11.3,37.8,4.0,7.3,11.3 (-26.5),平均,18.7,38.6,8.0,16.0,24 (-14.6),中国营养不良及治疗现状,*,摄入减少：,不愿进食,不能进食,进食不消化吸收,*,需要增多：,组织生长,感染控制,器官功能修复,机体复原,危重患者的营养,-,摄入减少，需要增多,.,分解代谢,合成代谢,.,营养物质代谢障碍,糖、脂、蛋白质代谢紊乱,危重患者的营养,-,利用障碍,营养评定,血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值,半衰期 营养不良参考值,白蛋白,20,天,35g/L,转铁蛋白,8,天,2.0g/L,前白蛋白,12,天,0.2g/L,视黄醇结合蛋白,12,小时,0.1g/L,营养状态的评定（,1,）,目前没有一种体征或血清学指标作为,判断营养不良的“金标准”。,临床上常常结合病史和体征进行判断。,体重（,BMI,）是营养评定中最简单，直接而又可靠的指标。,6,个月内体重下降超过,10%,，为营养不良的高危病人。,营养状态的评定（,2,）,体重指数（,BODY MASS INDEX,，,BMI,）,:,BMI=,体重,kg/,身高,2,(m,2,),蛋白质热量营养不良（,Protein Energy Malnutrition,，,PEM,）,等级,BMI,正常,18=BMI25,蛋白质 热量营养不良,I,级,17.0-18.0,蛋白质 热量营养不良,II,级,16.0-16.9,蛋白质 热量营养不良,III,级,16,营养状态的评定（,3,）,危重患者的营养支持,-,陷阱多多,血糖高,呼吸负担过重、应激加重、细菌繁殖、脂肪储存,血脂高,氧弥散障碍、免疫下降、糖利用障碍,热卡多,黄疸、肝脂变,营养过多,欧阳彬,王吉甫,.,外科危重患者的营养支持,中国普外临床杂志,1996,11(4):193,危重患者的营养,-,陷阱多多,进一步消瘦，伤口不愈,内脏蛋白减少，器官功能下降,免疫降，感染增多,吻合口瘘，术后并发症增加,营养不良,欧阳彬,王吉甫,.,细胞因子抗体及地塞米松对小鼠,CLP,模型心肌细胞,ATP,含量的影响,.,中山医科大学学报,2000,21(6):442,危重患者的营养支持,-,举足轻重,提高免疫力,减少并发症,促进疾病恢复,维护重要器官功能,降低死亡率,营养合适,问题？,热卡到底给多少,?,怎样顾及各衰竭的器官功能,?,肠外或肠内营养途径的选择,?,营养制剂怎样选择,?,特殊营养素是否有作用,?,危重病人营养支持指导意见,2006,年,5,月,中华医学会危重病分会,危重患者营养五大进展,肠内营养地位大回归,肠内营养制剂大发展,代谢支持取代,静脉高营养，,强化胰岛素控制血糖,谷氨酰胺双肽,肠内营养,糖,脂肪,蛋白质,营养经肠道消化吸收,自控需要，且营养素更全面，减少代谢并发症,增加门脉血流，改善腹腔脏器灌注,促进胃肠道激素释放，增加胆囊收缩，减少肝胆并发症,维护肠道粘膜机械、免疫、生物及化学屏障，减少感染发生率,费用较肠外营养低,1920s,静脉输液,1960s,糖脂双能源,进食,1980s,代谢支持,1970s,静脉高营养,1990s,肠内营养,回归,2000s,肠内营养,大发展,发展的足迹,肠外营养狂热期,肠外营养疑惑期,肠内营养回归期,肠外和肠内营养地位的变化,肠内营养：,为尽一切可能去利用的营养途径,肠外营养：,营养不良，又不能进行肠内营养的病人,实行肠外营养,肠内外营养：,单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养,静脉补液：,营养良好，,7-10,天内能恢复正常饮食的病人，补液即可,神经疾病,肿瘤,胃肠道,儿科,老年,已经存在营养不良,将要发生营养不良,牙科,/,五官科,肠内营养适应症,营养不良,大手术后,昏迷,吞咽困难,叶某,男,25,岁,警察,诊断,：,刀伤,(,腔静脉、门静脉 胰腺,),腔静脉堵塞,左胸腔积血（沙布填塞）,创伤性胰腺炎,腹腔感染（开放引流）,脓毒血症,感染性休克,肠麻痹,急性肾功能衰竭,ARDS,中毒性脑病,多发创伤,.,尽早利用肠道,.,尽可能利用肠道,.,维护肠道细菌屏障,.,减少肠道营养并发症,.,合理选用肠道营养制剂,怎样实施肠道营养,尽早利用肠道,大创伤、手术、感染或休克复苏后,24-48,小时内,2.,尽可能利用肠道,鼻胃管,鼻空肠管,胃造瘘,空肠造瘘,PEG,胃,/,小肠,PEG,胃,空肠细针穿刺造口术,EPJ,nasogastric,肠内途径选择,鼻空肠管,鼻胃管,鼻胃管，鼻空肠管,胃造瘘，空肠造瘘,经皮内窥镜留置胃管，空肠管,鼻胃管,鼻空肠管,胃减压空肠管,肠内营养（,EN,）,短期,(30,天,),鼻肠管,PEG,经皮内窥镜胃造口术,NCJ,空肠细针穿刺造口术,内窥镜可能,需要剖腹手术,or,内窥镜不允许,短期,长期,周围静脉,中心静脉,经口营养不足,or,不可能,营养途径选择,肠外营养（,PN,）,营养输注方式选择,推注,重力滴注,连续泵喂养,小肠内喂养,:,始终采用泵喂养方式,!,推注式喂养,如胃液抽取量,=,推注量,采用连续泵喂养方法,泵连续喂养,如胃抽取液量,=,大于输注速率量,2,倍,减少输注速率,or,改胃管喂养为空肠喂养,检查胃残留物,营养途径选择,3,.,维护肠道细菌屏障,肠道内细菌：,黏膜深层双歧杆菌、厌氧乳酸杆菌（原籍菌）,黏膜中层类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌、优杆菌,黏膜表层需氧的大肠杆菌和肠球菌（外来菌）,益生菌,的作用,（双歧杆菌 乳酸杆菌）,1,、调整菌群失调,2.,粘着致病菌，防止致病菌侵入,3,、刺激黏膜屏障功能,4,、调整免疫功能,益生素,的作用,（膳食纤维、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖）,1,、营养结肠黏膜,2.,改变肠腔内环境，减少致病菌生长,3,、有益正常菌群生长,4,、调整免疫功能,菌群失调，,真菌感染,生态营养：,Econutrition,益生菌,(Probiotics,),及益生素（,(Prebiotics,),5.,合理选用肠道营养制剂,医院自制膳食,不适合进行管饲,易堵管,营养成分、含量不均衡,制做费时费力,费用问题,卫生问题,标准膳食,(,整蛋白，多聚合,),个体化膳食,（满足肝病、肾病、肺病、应激、肿瘤、烧伤等需要）,小分子量,（要素膳食，预消化）,*,在严重感染病人，不推荐使用高精氨酸的免疫调节配方,个体化肠道营养制剂,-6/,-3,热氮比,膳食纤维,（短链脂肪酸）,缓释淀粉,和果糖,谷氨酰胺,MCT/LCT,糖脂比,特殊配方,2.5:1,(,瑞能,),100:1,(,瑞高,),瑞先,瑞代,瑞能,瑞代,1.44 g%,(,瑞高,),43:57,(,瑞高,),35%MCT,（瑞先,瑞素,）,28,：,55,（瑞能）,功用,抑制肿瘤生长,烧伤,大便成形，,结肠营养,糖尿病,肠道粘膜营养,应激及肝病,呼衰,普通配方,5:1,2,00:1,无,无,0.8g%,只含,LCT,6：4,或,7:3,肠内营养产品选择路径,是否营养可以完全通过肠道给予？,EN+PN,需要降低呼吸商？,存在血糖管理问题？,选用通用型营养产品,是,瑞能,低蛋白血症风险？,有水分摄入限制,?,（如心肺功能不全，颅内高压等）,浓缩纤维型产品,长期使用有血脂代谢异常的隐患,?,糖尿病专用型产品,瑞代,高脂低碳水化合物型产品,是,是否肌体有特殊营养代谢需求？,选用特殊疾病型营养产品,否,否,瑞先,高氮型产品,瑞高,糖：葡萄糖、果糖、转化糖、缓释淀粉,脂肪乳：长链,中长链,：,用于肝病及应激状态,氨基酸：复方氨基酸,支链氨基酸,：,用于肝病及应激状态,必需氨基酸,：,用于肾病,营养制剂,含膳食纤维标准膳食,-,对能耐受的患者长期使用,不含膳食纤维标准膳食,-,术前诊断,-,术后开始进食,-,下消化道的狭窄,疾病特异型膳食,-,糖尿病、肿瘤、烧伤、肝病、肾病等专用,小分子饮食,(,要素膳,),-,严重消化不良,-,长期,TPN,后开始实施肠内营养,营养制剂的选择,6.,减少肠道营养并发症,厕所使用中,开始喂养速度太快,无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！,对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养速度应更慢,应采用喂养泵持续喂养！,腹泻的原因及处理,食物的组成,采用含膳食纤维肠内营养！,长时间禁食后，缓慢增加肠内营养中膳食纤维量,采用正常或低脂肪含量的膳食配方,！,膳食不耐受,改变处方组成,膳食中脂肪含量过高,腹泻的原因及处理,喂养速度太快,降低喂养速率！,改变喂养类型,(,从重力输注改为喂养泵输注,),减少总液体量,建议降低输注速率，输注时间,12-24,小时以上,腹泻的原因及处理,血糖控制不良的糖尿病患者,:,优化血糖浓度,!,采用喂养泵持续喂养,!,采用糖尿病配方,!(,低碳水化合物，高膳食纤维,),甲状腺疾病患者,:,基础疾病治疗,!,采用含膳食纤维肠内营养,!,代谢紊乱,?,低钠血症,:,肠内营养配方中钠含量较低,每天在肠内营养中添加,-1,茶钥的食盐,实验室指标控制,!,低白蛋白血症,(3.5 g/dl):,营养不良患者经常发生,!,采用高蛋白肠内营养配方,!,采用喂养泵进行持续肠内喂养,实验室指标,?,腹泻的原因及处理,排泄药物,(,部分是出自于患者本身要求,),抗生素,(,细菌过度增殖,),使用益生菌，增加膳食纤维,(e.g.pectine.),如有可能，建议使用含膳食纤维的肠内营养,!,-,如果可能，请不要使用以下药物,:,山梨醇,镁制剂,乳糖,或,高渗透压,药物,充分稀释分散药物,!,药物治疗所致,?,腹泻的原因及处理,腹泻的治疗,减慢输注速率，采用输注泵,降低渗透压,(,用水对肠内营养配方进行稀释,),建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方,检查血钠浓度,检查食物温度,抗生素诱发的肠炎,?,条件性药物,?,X-ray,肠炎,?,卫生,?,(,操作系统，食物，水,),便秘,原因,?,肠内营养中缺乏膳食纤维,?,采用富含膳食纤维的肠内营养,长时间禁食后或长期,TPN,后，在开始实施肠内营养时建议先采用低膳食纤维的肠内营养，然后再缓慢在肠内营养中逐渐增加膳食纤维的含量,应关注配方中液体量的多少,!,含膳食纤维的肠内营养仅含约,75-80%,的游离水,(e.g.1000 ml,食物,=750-800 ml,游离水,),便秘的原因及处理,液体量提供不足,?,增加液体的提供,!,正常液体需要,:,大约,30 ml/kg,体重,/,天,液体需要增加情况,:-,发热,-,环境温度高,-,持续呕吐,-,服药,(e.g.,利尿剂，钾,),液体平衡,注意：,1000 ml,的肠内营养不等于,1000 ml,液体,!,便秘的原因及处理,药物所致？,(e.g.,鸦片制剂,其他精神类药物,etc.),与医生一同检查药物的使用状况,!,采用富含膳食纤维的肠内营养,!,喂养泵控制的连续管饲喂养,!,充足的液体供给,!,如果无法改换药物，采用泻药与促进胃动力药物,!(,如,:,镁剂,)(,如,:,西沙比利、吗丁啉,),便秘的原因及处理,.,原 因,误吸,吞咽困难,?,抬高床头部位,!,(,约,30,45,),持续喂养过程中或推注后持续,3060,分钟,吸除正常唾液,!,，清洁口腔,!,误吸的原因及处理,意识障碍,?,抬高床头部位,!(,约,30,45,),采用泵动力输注的连续管饲喂养方式,!,采用空肠喂养管,!,e,.g.Jet PEG(,空肠喂养同时胃肠减压,),定期对护理队伍及家庭成员的培训,!,误吸的原因及处理,管道移位,?,(,常发生于鼻胃管,),鼻管,:,定期检查鼻管位置,!,Jet PEG:,仔细移动喂养管,!,切勿发生扭转,!,误吸的原因及处理,水肿,液体平衡,!,-,心脏与肾脏功能的不全,:,原发疾病的治疗,!,由医师安排决定是否需要限制液体的摄入,!-,限制水,-,更换高浓度的配方,-,使用利尿剂,代谢紊乱,低白蛋白血症,:,使用高蛋白的肠内营养,!,电解质紊乱,?,每天检测血清电解质直至稳定状态,!,快速，过量体重的增加,?,改变肠内营养配方,or,减慢输注速率,提高电解质,代谢紊乱的原因及处理,脱水,?,液体平衡,!,液体提供至少达到,30-40ml/kg,体重,!,以下状况液体需要会增加,:,发热,环境温度高,神经系统功能紊乱,etc.,丢失,?,瘘,腹泻,呕吐,?,利尿剂的使用,?,如有可能应避免,代谢紊乱的原因及处理,血糖问题,?,定期血糖的检查,!,采用糖尿病型特殊,EN,配方,采用喂养泵,!,根据医师要求检查所使用的抗糖尿病药物,!,如有可能，应调整剂量,!,代谢紊乱的原因及处理,喂养管并发症,局部问题：,皮肤与穿刺部位,管道堵塞：,管道阻塞,管道损坏：,材质缺陷，磨损,管道移位：经鼻管，小肠管，球囊置管,“,固定盘植入,”,：内固定盘植入组织内部,液体药物优先,!,每天上午、中午、晚上,服用125片药,怎样通过管道提供药物,喂 养 管 道 直 径,外径,内径,Charriere=,外径,1 CH=1/3 mm,15 CH=5 mm,PVC,聚氨酯,硅胶-,kautschuk,聚氨酯管道：,在相同的外径条件下最大的内径,将所有药物分开,压碎,溶解,or,稀释,!,分别给予药物,给药后用,20ml,水冲洗管道,不要,将药物与肠内营养彼此混合,!-,改变生物利用度,-,管道阻塞,-,微生物污染,用药前,才将药物压碎,警告,:,药物与食物存在相互作用,怎样通过管道提供药物,用10,ml,注射器，用温水进行管道冲洗,!,用可乐、含消化酶的酒、酸性果汁或含维生素,C,的溶液进行冲洗,-,等待数分钟,-,吸出液体,-,重复数次,直至冲洗干净为止,将胰酶胶囊,(,如,:,得美通,),溶解于碳酸氢钠,(8.4%),中，并进行冲洗,(,仅在医师允许下使用,!),怎样通过管道提供药物,柠檬片剂与粒剂,如果浓度过高将损害粘膜组织，溶解于,50-90 ml,水中,薄膜片剂,/drag,es,可以,因为能分解成碎片并溶解,硬凝胶胶囊,打开并溶解于,10-15 ml,水中,软胶囊,刺破，或将整个胶囊溶解于温水中,抗胃酸药物,特别注意事项,延迟性药物,大多不适用,!,起始剂量太大,咨询药剂师,!,怎样通过管道提供药物,减少肠道营养并发症,抬高床头,30-45,C,，减少吸入性肺炎的发生,加用胃动力药胃复安,（,10mg QID,）,或吗叮啉,(10-20mg/d),使用空肠营养管或胃减压空肠营养管代替胃管,控制营养液速度、浓度和温度,营养中常见原则错误,忽视术前营养，依赖术后营养,忽视肠内营养，依赖静脉营养,不观察并发症,不监测营养效果,Thank YOU!,