消化道重建技术规范胃final.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃切除术重建技术,1,2,3,4,5,组织特性和组织愈合机制,重建的基本原则,吻合方式、技术要点、陷阱与对策,常见并发症、影响因素、预防与处理,手术展示,胃的组织特性,黏膜,黏膜下层,肌层,浆膜,含有丰富的血管、淋巴和胶原蛋白，是胃肠道吻合的关键部位,胶原纤维是维持消化道强度的主要成分,。,结构稳定，不被一般蛋白酶水解，只能被胶原酶水解，其合成和降解的平衡,决定了消化道吻合愈合的强度,1,2,。,1,黄从云，彭淑牖,.,肠道吻合愈合研究进展,J.,国外医学外科学分册,.2005,32(2),：,114-119.,2,刘俊峰，白世祥,.,消化道吻合口的愈合过程,J.,医学理论与实践,.1991,4(6),：,4-6.,组织愈合分期,1,桥本一郎 中西秀树 創傷治癒血管新生基礎医学,2006,，,219(7),：,497-501,凝血、止血、炎性渗出、中性粒细胞浸润、炎性细胞释放多种炎性因子、组织生长因子,成纤维细胞增殖，胶原蛋白分泌，,型胶原蛋白增加明显，毛细血管再生，微循环建立,肉芽组织的重塑阶段,1,刘俊峰，白世祥,.,消化道吻合口的愈合过程,J.,医学理论与实践,.1991,4(6),：,4-6.,粘膜的修复是由上,皮细胞增殖覆,盖完成。,浆膜层和肌层通过纤,维化修复愈合,周围腺体扁平上皮覆盖,，,变成立方和柱状上皮,，,向腔面突起形成腺体,1,胃吻合手术的组织愈合,胃肠道吻合部位的愈合主要在富含血管淋巴管网，血流量丰富及大量胶原蛋白（,型,68%,、,型,20%,、,型,12%,）存在的黏膜下层进行。,1827,年,Lembert,曾提出吻合三原则,：,1,.,黏膜与黏膜缝合不,愈合,2.,黏膜与浆膜缝合愈合不,充分,3,.,浆膜与浆膜缝合愈合佳,。,胃吻合手术的组织愈合,胃肠道吻合中,层层对合吻合,至关重要，黏膜下层的愈合扮演着重要角色,手工吻合的创伤愈合,从愈合方,式比较，,层,层对合的,Gambee,比,Albert-,Lembert,吻合方,法更理想。,对端缝合,内翻缝合,1,3,吻合后的初期，吻合部位的结合力是依赖于缝合线的张力,术后,7,天胃肠道吻合部位的初期愈合基本完成,2,3-5,日后成纤维细胞增殖，毛细血管及膜上皮新生，胶原蛋白的产生增加,4,重塑期，保持着组织间结合力，进行的组织生理性的具有收缩功能的修复愈合,器械吻合的吻合口愈合与手工缝合相似，吻合器会造成组织压榨，血管网络破坏、微小循环障碍。但随着夹置的浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位的血管再生，跨越吻合口的血行再建（,5-7,天），由炎症期过渡到纤维化期、成熟期，,21,天完成血管网络的重建和胃肠壁各层的连续性。,内翻吻,合,类似,Albert-,Lembert,法,通过压榨组织中尚存的血运，浆膜退缩以及金属钉孔破损浆膜的部位的血行再生重建后开始愈合过程，,延,长愈合时,间,避开异常状态下的肠道部位实施吻合，如水肿、炎症,外翻吻合,外翻部位黏膜脱落后进入愈合过程,外翻吻合的浆膜层缝合是有助于自然生理的愈合过程,器械吻合的创伤愈合,1,2,3,4,5,组织特性和组织愈合机制,重建的基本原则,吻合方式、技术要点、陷阱与对策,常见并发症、影响因素、预防与处理,手术视频展示,胃切除,术重,建经历了,130,余年历史,1881,年,1885,年,1881,年,1893,年,1896,年,Billroth,远,端胃切,除,B-I,式重建,Billroth,&Von Hacker,胃大部切除,/B-II,式重建,Roux,创,建,Roux-en-Y,重建术式,Schlatter,全胃切除,食管空肠吻合重建,Volcker,近端胃切除,食管胃吻合重建,胃切除术后重建的发展历史,胃肠重建的基本理念,最大限度的减少影响吻合愈合失败的因素，,严格的围手术期管理非常重要,1,遵循,Halsted,的,外科六原则,2,吻合技术的提高，可降低,吻合口出血、漏、狭窄等并发症的发生,3,缝合材料及吻合器械的正确选择,4,吻合技术,吻合技术的缺陷可直接引发吻合口出血、漏、狭窄等并发症,吻合缝合的不完善与操作部位及组织的解剖学特征相关联，,如：水肿、管壁厚度等,吻合口出血是常见问题，出血部位应加针缝合或者,Lembert,拆除,2-3,针后，,全层,Albert,缝合，再,Lembert,缝合止血,准确适量的组织对合，适宜的缝针缘距、间距，可靠适度的结扎,会降低手术的风险,吻合口组织挫伤、血运不佳、吻合口张力、吻合口血肿，缝合不完善，缝合线割裂伤等均是导致吻合口漏的要素,吻合、缝合时应注意准确判定吻合部位的血液循环状态，保证血运良好条件下吻合,吻合口狭窄的原因主要有两种情况：膜性狭窄和疤痕性狭窄；可通过提高吻合技术来预防和降低发生率,缝合材料选择,理想的胃肠吻合缝线材料应该能提供吻合部位组织愈合过程中所需张力，且具有较好的组织相容性，不利于细菌生长；对组织的切割力小，易于操作。,针线一体的缝线,胰腺组织质软而脆，针线一体组织损伤小，避免针眼瘘的发生,可吸收，组织相容性好的缝合材料,水解吸收，并,减少因炎症反应对胃肠组织愈合过程中粘膜下层胶原纤维代谢的影响,针线一体,丝线穿针的针眼对胃肠道软组织损伤较大，易导致局部缺血坏死，形成吻合口溃疡或瘘,选择不利用细菌定植生长的缝合线,丝线易于将细菌带出胃肠道而引起局部感染，形成窦道或局部脓肿，因丝线长期存留而不易愈合,1,2,3,4,5,组织特性和组织愈合机制,重建的基本原则,吻合方式、技术要点、陷阱与对策,常见并发症、影响因素、预防与处理,手术视频展示,外科医生应根据个人经验、病人情况和各术式的特点来选择重建方法,常,见吻合术式,近端胃切除术后重建,远端胃切除术后重建,全胃切除术后重建,食管胃吻合,Billroth,I,Billroth,II,Roux-en-Y,Roux-en-Y,适应症,主要,针对,贲门部,2cm,以内的早期癌，胃切除范围,1/3,以下，能保存,2/3,以上残胃,者。,特点,操作简单、安全,对消化道生理功能影响小,能够进行内镜检查和治疗,缺点：,经常发生返流性食道炎,近端胃切除：食管胃吻合,充分游离食道下缘，注意保留迷走神经。,胃切除范围的确定：胃小弯侧应在病变远侧的,2cm,以上切断，胃大弯侧要在胃短血管和胃网膜左血管之间切断。,食管切除范围：一般切除距离贲门,2-3cm,左右食管。,食管胃吻合技术要点,a,食管胃吻合完成图,推荐食管胃吻合口,设置在胃前壁小弯侧,食管胃吻合技术要点,b,手工缝合（端侧吻合）,c,器械吻合（端侧吻合）,前壁全层,Albert,缝合,后浆肌层,Lembert,缝合,选择可吸收缝线（,3-0,或,4-0,）,1,吻合器尖端在残胃小弯侧内,2cm,，,断端,2cm,处贯穿与食道钉钻头连接,推荐食管残胃前壁吻合,1,Tjandrawinata,R.,M.,Irie,and K.Suzuki,Twenty-four hour flexural and shear bond strengths of,flowable,light-cured composites:a comparison analysis using,Weibull,statistics,J,.,Dent Mater J,2007.,26,(4):589-97.,1,Deguchi,Y.,T.,Fukagawa,S.Morita,et al.,Identification of risk factors for,esophagojejunal,anastomotic leakage after gastric surgery,J,.,World J,Surg,2012.36(7):1617-22.,吻合器大小要合适,有研究显示食管与胃肠吻合时使用,25mm,的吻合器能减少术后并发症的发生,1,。,缝合方法要正确,运针应对食道轴斜缝，,保证黏膜及黏膜下层缝全。,吻合口张力较大，可进行减张缝合,浆肌层应加固缝合，减少张力和出血。,食管胃吻合陷阱与对策,防止反流的技术处理,His,角和假穹窿的成形；保留膈肌食管韧带；,膈肌脚的固定；保留迷走神经，不做幽门成形。,防止胃管被缝扎,切断食管前将胃管退回至食管近端,吻合结束后再将胃管伸入,放置吻合口下方,10-15cm,处,远端胃切除后重建,Billroth,I,Billroth,II,Roux-en-Y,吻合口数量,1,1,2,食物径路,符合生理,不符合生理,不符合生理,残胃炎和反流性食管炎发生率,高,低,低,残,胃癌,发生率,高,低,低,吻合口溃疡,较高,低,高,内镜探及十二指肠乳头的可能,容易,较困难,困难,十二指肠残端,瘘,无,高,低,吻合口瘘发生率,高,低,低,远端胃切除术后重建三种术式比较,Billroth,I,技术要点,a,胃与十二指肠后壁,Lembert,缝合,b,胃与十二指肠后壁,Lembert,缝合,c,残胃缝合部分与十二指肠缝合,远端胃切除,B-,重建（手工缝合）,a,胃与十二指肠前壁的全层缝合,b,胃十二指肠前壁的浆肌层缝合,c Jammer,Ecke,缝合,Billroth,I,技术要点,远端胃切除,B-,重建（器械吻合）,（,1,）十二指肠残端荷包缝合，置入钉砧头固定；,（,2,）胃侧插入自动吻合器，后壁近大弯侧刺出，与十二指肠砧头连接、击发；,（,3,）其后距此,3-4cm,处直线切割缝合器，切除胃断端浆肌层，,3-0,吸收线，间断缝合浆膜层（图,a,、,b,）。,陷阱,注意吻合口张力,胃十二指肠端端吻合形成的吻合口张力小,1,。,吻合口张力过大，术后吻合口瘘风险增加,2,器,械吻合后必要时可进行手工缝合加固,“,叹息角,（,Jammer,Ecke,）”,吻合口瘘的好发部位,术中需要加固缝合,Billroth,I,陷阱与对策,残胃十二指肠应大弯侧吻合,尤其是器械吻合，防止大弯侧囊袋状的扩张影响胃的排空。,胃,十二指肠吻合口轴线与胃小弯轴线夹角,近乎直角为宜。采用,28,或,29mm,的圆形吻合器，术后吻合口狭窄、水肿和胃排空延迟发生减少,3,。,1,Nardi,M.,D.,Azzarello,R.,Maisano,et al.,FOLFOX-4 regimen as fist-line chemotherapy in elderly patients with advanced gastric cancer:a safety study,J,.,J,Chemother,2007.,19,(1):85-9.,2 Hoya,Y.,N.,Mitsumori,and K.,Yanaga,The advantages and disadvantages of a Roux-en-Y reconstruction after a distal,gastrectomy,for gastric cancer,J,.,Surg,Today,2009.,39,(8):647-51.,3 Kim,K.H.,M.C.Kim,and G.J.Jung,Risk factors associated with delayed gastric emptying after subtotal,gastrectomy,with,Billroth,-I anastomosis using circular stapler for early gastric cancer patients,J,.,J Korean,Surg,Soc,2012.,83,(5):274-80.,Billroth,II,技术要点,远端胃切除,B-,重建（手工缝合）,Braun,吻合,是防止输入袢综合征发生和十二指肠液的胃反流的手术操作。,手工法，,3-0,可吸收线，,Albert-Lembert,缝合,远端胃切除,B-,重建（器械缝合）,器械吻合，闭合切割器，空肠间侧侧吻合，浆肌层,3-0,可吸收线缝合,1,Braun,吻合是必要的,4,5,6,仔细检查吻合口有无活动性出血,横结肠系膜裂孔和间隙的关闭能防止内疝形成,胃管应放置在吻合口下方，以便早期发现术后吻合口出血,吻合口长径是小肠径的,1.5-2,倍为佳，防止倾倒综合征,注意胃断端切线方向，避免空肠输出袢开口过高,2,3,Billroth,II,陷阱与对策,Roux-en-Y,吻合技术要点,远端胃切除,Roux-en-Y,重建（手工缝合）,胃与空肠采用近端对大弯侧吻合，手工缝合，后壁,Albert-Lembert,缝合，前壁,Gambee,缝合,远端胃切除,Roux-en-Y,重建（器械吻合）,器械吻合可采用与,B-,式同样处理方法，也可以残胃大弯侧与空肠侧侧吻合,空肠空肠吻合采用闭合缝合器空肠侧侧吻合，其后浆肌层缝合,Roux-en-Y,吻合技术要点,远端胃切除,Roux-en-Y,重建（系膜裂孔处理）,肠系膜的间隙关闭和固定,结肠后者横结肠系膜裂孔与胃壁缝合固定，结肠前或后者都要关闭小肠系膜,1,1,Iannelli,A.,E.,Facchiano,and J.,Gugenheim,Internal hernia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity,J,.,Obes,Surg,2006.,16,(10):1265-71.,Roux,袢长度不宜超过,50cm,胃空肠吻合采用端端吻合,空肠离断部位血管的处理,结肠后系膜裂孔关闭,Roux-en-Y,吻合陷阱与对策,过长：,Roux,潴留综合征,过短：返流性残胃炎、食道炎,保证胃和空肠排出在同一直线上,减少胃内食物潴留机会,保证吻合部肠管的血运良好,同时要保证系膜无张力,缝合在吻合口上方残胃上,Roux-en-Y,法在全胃切除后重建的比例约,占,70-80%,。,特点,吻合口少,操作,简便,吻合口,漏风险,低,反流性食管炎少,摄食,良好，生命质量,佳,全胃切除,Roux-en-Y,吻合,Roux-en-Y,吻合技术要点,全胃切除,Roux-en-Y,重建（器械吻合）,Roux-en-Y,吻合技术要点,全胃切除,Roux-en-Y,重建（手工吻合）,机械吻合食管空肠时，应注意勿将空肠系膜侧的肠壁夹入,Roux-en-Y,吻合陷阱与对策,TIPS,食管空肠吻合后，空肠残端不宜保留过多,术后食管空肠吻合口附近应常规放置引流,1,2,3,4,5,组织特性和组织愈合机制,重建的基本原则,吻合方式、技术要点、陷阱与对策,常见并发症、影响因素、预防与处理,手术视频展示,吻合方法不当、吻合技术缺陷、病人全身情况、术后处理欠妥等均可引起吻合口狭窄、出血、瘘、十二指肠残端漏、,Roux,潴留综合征等并发症。,最常见的并发症：,吻合口出血,吻合口瘘,吻合口狭窄,常见并发症,临床,表现,引流管或胃管引流出鲜血，并呈进行性发展。出,血量大时,可伴有面色苍白、,脉搏加快、血压下降等失血性休克表现。,主要原因,吻合口周围的大血管、肠系膜缘的血管未予结扎止血；,术,中发现吻合口附近的出血未充分止血；,器械吻合时缝合钉对组织的压榨及刺破血管；,吻合口浆肌层加固时缝合过深刺破,血管。,吻合口出血,吻合前检查有无活动性出血,必要时缝扎粘膜下血管。,吻合后仍应检查出血点,前壁吻合完毕后，仔细检查有无出血点,。必要时可行手工缝合预防吻合口出血。,器械吻合压榨满意再吻合,击发前建议等待,15s,，组织压榨满意后再吻合,；退,出吻合器后，仔细检查吻合口有无出血。,吻合口出血的预防,解剖清楚，血管结扎充分,必要时缝扎粘膜下血管。尤其是空肠,，一般不,需切断支配血管，因此血供较丰富。,吻合口出血的处理,先经胃管注入去甲肾上腺素和冰盐水,血红蛋白下降过快，输血,内镜检查出血点，可内镜下止血夹夹闭,治疗无效,二次手术,吻合口瘘,是,吻合口处组织壁缺损从而在胃肠腔内外产生的异常通道,1,。国外文献报道,吻合口瘘总体,发生率为,2.1,%,2,。,1,Rahbari,N.N.,J.,Weitz,W.,Hohenberger,et al.,Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum:a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer,J,.,Surgery,2010.,147,(3):339-51.,2,Deguchi,Y.,T.,Fukagawa,S.Morita,et al.,Identification of risk factors for,esophagojejunal,anastomotic leakage after gastric surgery,J,.,World J,Surg,2012.,36,(7):1617-22.,3,Markar,S.R.,M.,Penna,V.,Venkat,-Ramen,et al.,Influence of circular stapler diameter on postoperative stenosis after laparoscopic,gastrojejunal,anastomosis in morbid obesity J.,Surg,Obes,Relat,Dis,2012.8(2):230-5.,吻合口瘘,吻合器应用和外科医生的手术经验可减少并发症的发生,3,。,机械吻合完成后，立即检查上下吻合环是否完整，可疑处加固缝合，并妥善放置引流，必要时可放置空肠营养管。,若发现吻合环不完整，或怀疑吻合口漏时，应用肠钳夹闭吻合口远端胃腔后，经胃管注入美兰，检查吻合口有无蓝色渗出。,出现吻合口瘘,禁食,生长抑素,加强营养,抗感染,引流通畅,等待瘘口愈合,引流不畅,B,超或,CT,引导下穿刺引流,仍不改善,外科引流,吻合口瘘的处理,临床,表现,饱,腹感、吞咽困难、进食受限等,1,主要原因,膜,性,狭窄,：,吻合形式与操作所致，是手术操作可控的原因。,翻,入过多、过度缝合、扭曲、血运障碍、血肿、感染、器械吻合时追加,缝合。,疤痕,性,狭窄,：,在吻合口瘘后发生的机会,高,吻合口,瘘、溃疡、过度肉芽肿、放射治疗、吻合口复发,癌。,1 Kim,D.H.,C.A.Oh,S.J.Oh,et al.,Circular stapler size and risk of anastomotic complications in,gastroduodenostomy,for gastric cancer,J,.,World J,Surg,2012.,36,(8):1796-9.,吻合口狭窄,1 Yu,S.,K.,Jastrow,B.Clapp,et al.,Foreign material erosion after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass:findings and treatment,J,.,Surg,Endosc,2007.,21,(7):1216-20.,2 Sacks,B.C.,S.G.,Mattar,F.G.,Qureshi,et al.,Incidence of marginal ulcers and the use of absorbable anastomotic sutures in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,J,.,Surg,Obes,Relat,Dis,2006.2(1):11-6.,3 Ruiz de Adana,J.C.,A.Hernandez,Matias,M.Hernandez,Bartolome,et al.,Risk of,gastrojejunal,anastomotic stricture with multifilament and monofilament sutures after hand-sewn laparoscopic gastric bypass:a prospective cohort study,J,.,Obes,Surg,2009.19(9):1274-7.,4 Vasquez,J.C.,D.Wayne,Overby,and T.M.Farrell,Fewer,gastrojejunostomy,strictures and marginal ulcers with absorbable suture,J,.,Surg,Endosc,2009.23(9):2011-5.,术后,缝合材料,吻合前,鼓励患者尽早开始进食，利用食物体积，扩张吻合口,选择可吸收缝线，减少术后吻合口炎症发生率,1-3,。推荐,3-0,多股编织缝线,4,（如抗菌薇乔,3,），使用针体纤细，针形为,1/2,弧的小圆针，最大限度减轻缝针对周围组织的损伤。尽量选大口径吻合器。,吻合前注意胃壁血供情况。若发现残胃残端血供不良，颜色发暗，应果断切除该部分，重新设计吻合口部位。,吻合口狭窄的预防,吻合口狭窄的处理,内镜下分次,球囊扩展吻合口,内镜下切开,吻合口狭窄处,1,少数患者需要手术,多数患者可治愈,1 Muto,M.,Y.,Ezoe,T.Yano,et al.,Usefulness of endoscopic radial incision and cutting method for refractory,esophagogastric,anastomotic stricture(with video),J,.,Gastrointest,Endosc,2012.,75,(5):965-72.,专家手术视频展示,手,术视频,中华医学会外科学分会,撰写小组（排名不分前后）,组长：季加孚,成员：胡,祥,、,孙益,红、陈凛,Thanks!,