混合痔中医病历模板.docx

混合痔中医病历模板
姓名: 　 　性别: 　 年龄:　　 籍贯:　
职业:　 　 婚姻:　 民族:汉族 入院日期:　２０14－1０－14
家庭住址: 　 　 　　 　 　 　 　　 病史采集日期:2０１4-1０-14
联系人: 　 与患者关系: 　　 　病史诉述者:
联系人电话:－ 　 　联系人地址:同上 　 可靠程度:可靠
　 　　主诉: 便后肛门肿物脱出伴便血间作２年,加重2个月。
现病史:患者２０１２年因大便干燥后出现便后肛门肿物脱出,大便带血,每逢大便干燥时加重,未曾诊治。今年８月开始症状加重,伴肛门坠胀感,曾自购马应龙膏外用,病情无明显缓解,为求彻底根治,现收入我病区。入院时症见:大便带血,色鲜红,量中等,肛门坠胀,脱出物较大,质地柔软,便后可回纳。有排便不尽之感,精神可,纳可,二便调,睡眠可。　 　
既往史:便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余,今年8月开始症状加重,伴肛门坠胀感,曾自购马应龙膏外用,病情无明显缓解,无糖尿病,否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史,无药物食物过敏史,无输血及献血史,预防接种随当地进行,于系统回顾未见异常。
　个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫水疫源地接触史,无放射性物质长期接触史,无烟酒等不良嗜好。
　 婚育史:适龄婚配,爱人已故,夫妻关系和睦,　无近亲结婚史,育2儿3女,均体健。
家族史:父、母、１哥2弟均体健,否认家族中有遗传及传染病史。
中医望闻切诊: 　 神色形态:神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。
  声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。  　皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。
  舌象:舌质红,苔黄腻,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。
  脉象:脉滑。  头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬。
  胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无癥瘕痞块,无青筋暴露。
  　 腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形、不肿,爪甲润泽。  前后二阴及排泄物:肛门肿物脱出。大便黄而干伴便血,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰。 　 　　 　 　体格检查
　T:３６、5℃ 　 　 P:80次/分　 R:1８次/分 　 BＰ:120／80mmHg
发育正常,营养中等,扶入病房,自主体位,查体合作。神清,精神差,全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径约３mm 对光反射灵敏,眼震(-),眼球无突出,双眼球运动自如。耳鼻无畸形,无异常分泌物。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗压痛,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征(－),气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两侧呼吸运动度一致,触诊语颤对称,无胸膜摩擦感,叩诊两肺均呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,未触及震颤,无抬举性搏动,心浊音界无扩大,心率8０次／分,律齐,A２>P2,心尖部可闻及ｓm3/6级吹风样杂音。 腹平坦,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。腹部无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音４次/分,肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢无畸形,关节活动疼痛,双下肢无水肿。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查:
视诊:肛缘EＫ位3、7、11点可见赘物。
指诊:肛缘EＫ位３、7、11点可触及柔软肿物,指套有血迹粘附,未触及异常硬物性肿物。
镜诊:粘膜暗红,肛缘ＥＫ位3、7、11点粘膜隆起明显,其中１1点粘膜糜烂。
辅助检查
心电图(2014-１0-14):1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤
入院诊断
中医诊断:混合痔
　 湿热下注
西医诊断:混合痔 　 　
　 　　 　　 　 　 　实习医师签全名:ｘ　x x
　 　 　 　 　　 　住院医师签全名:ｘ x　x
2014-10-14-10:00 　 　　 　　首次病程记录
　 患者,性别,汉族,以“便后肛门肿物脱出伴便血间作2年,加重2个月“为主诉,于今日1０:0０收入病房。
病例分析
　　 1、患者 　便后肛门肿物脱出伴便血间作2年,加重２个月。
　 　2、主要临床变现　 　大便带血,色鲜红,量中等,肛门坠胀,脱出物较大,质地柔软,便后可回纳。
　 　 3、既往史 　便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余,今年8月开始症状加重,伴肛门坠胀感,曾自购马应龙膏外用,病情无明显缓解,无糖尿病,否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史,无药物食物过敏史,无输血及献血史,预防接种随当地进行,于系统回顾未见异常。
　 4、查体
T:36、５℃ 　 　P:80次/分 　 Ｒ:18次/分 　　 BＰ:120/80mmＨｇ
　 发育正常,营养中等,扶入病房,自主体位,查体合作。神清,精神差,全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径约3ｍm 对光反射灵敏,眼震(-),眼球无突出,双眼球运动自如。耳鼻无畸形,无异常分泌物。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗压痛,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征(－),气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两侧呼吸运动度一致,触诊语颤对称,无胸膜摩擦感,叩诊两肺均呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,未触及震颤,无抬举性搏动,心浊音界无扩大,心率８0次/分,律齐,A2>P２,心尖部可闻及sm３/6级吹风样杂音。腹平坦,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。腹部无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分,肛门外生殖器参考专科检查。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢无畸形,关节活动疼痛,双下肢无水肿。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。
　 　　5、辅助检查　心电图:１、窦性心律 　２、不完全性右束支阻滞　３、心肌损伤
初步诊断及诊断依据　
　 中医诊断:混合痔(湿热下注)
西医诊断:混合痔
中医辨病辩证依据:
　患者长期大便干燥,排便时导致肛内肿物外脱,便后可自行回纳,肛门灼热,重坠不适,使有排便不尽之感,便血色鲜,量中等,舌质红,苔黄腻,脉弦数均佐证为湿热下注型。
西医诊断依据:
患者既往有便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余,今年８月开始症状加重,伴肛门坠胀感,曾自购马应龙膏外用,病情无明显缓解,现症状大便带血,色鲜红,量中等,肛门坠胀,脱出物较大,质地柔软,便后可回纳。
鉴别诊断
中医鉴别诊断:
　 1、肛周直肠脓肿:有肛门周围局部持续性跳痛,排便时加重,可有畏寒,发热等表现。 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　
　　　2、肛裂:排便时疼痛,出血,便秘时加重,直肠指诊会引起剧烈疼痛。
西医鉴别诊断:直肠癌:排便习惯异常,粪便性状异常,有梗阻表现。
诊疗计划　
　 　 　 1、给予完善相关检查
　 　 　 2、流质饮食,定时排便。 　　 　 　　 　　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　　 　3、给予抗炎,止血以及能量支持等综合治疗。
　 　 　 4、中医治则:清热利湿,凉血止血。
　 　 　 方药:龙胆泻肝汤、五神汤或脏连丸加减。
　 　　 龙胆草１５、柴胡15、泽泻10、车前子1５、木通１０、
　 　 　 生地黄15、当归10、栀子10、黄芩10、地榆炭１0、
　　　 　 　　 槐 花10、甘草１5等。
　　 用法:日一付,水煎服。
　 　 中成药:痔康片、麻仁润肠丸等。
　　　 　　 　 　　 　 　　 　　　 　　 实习医师签全名:ｘ ｘ　ｘ
　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 住院医师签全名:x　ｘ　x