疼痛重点(大题、名解).doc

疼痛学重点
名词解释
1、 疼痛:就是组织损伤或与潜在得组织损伤相关得一种不愉快得躯体主观感觉与情感体验。同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能与心理学等多系统得改变。
神经病理性疼痛:就是由神经系统原发病或功能紊乱所致得自发性疼痛与超敏感性疼痛。分为三类:1、外周神经病理性疼痛 2、中枢神经病理性疼痛 3、交感神经维持性疼痛
2、 带状疱疹(HZ):就是潜伏在感觉神经节得水痘—带状疱疹病毒经再激活引起得皮肤感染,其特征就是沿感觉神经相应节段引起皮肤疱疹,并伴严重疼痛。
3、腰椎间盘突出症:就是因椎间盘退变与损伤造成纤维环破裂,髓核突出,刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出得一种综合征,腰椎间盘突出症中以L4~L5、L5~S1间隙发病率较高。
大题:
一、疼痛诊疗得范畴
1、慢性疼痛,包括①肌肉及软组织慢性疼痛②骨关节疼痛③头痛④神经病理性疼痛⑤创伤后慢性疼痛
2、急性疼痛,包括①急性创伤性疼痛②术后疼痛③分娩痛④内脏痛⑤其她
3、癌性疼痛
二、疼痛得分类
根据疼痛发生部位分类:
根据疼痛部位得组织器官、系统分类:分为躯体痛、内脏痛、中枢痛
根据疼痛所在得躯体部位分类:可分为头痛、颌面部痛(或头、颜面与脑神经痛)、颈部痛、肩及上肢痛、胸痛、腹痛、腰及骶部痛、下肢痛、盆部痛、肛门及会阴痛等
根据疼痛得性质分类:1、刺痛 2、灼痛 3、酸痛
根据疼痛得原因分类:1、伤害性疼痛 2、炎性疼痛 3、神经病理性疼痛 4、癌痛 5、精神(心理)性疼痛
根据疼痛得持续时间分类:1、急性痛 2、慢性痛
三、临床上,疼痛可分为伤害感受性疼痛、炎性疼痛、神经病理性疼痛、特发性疼痛、与心因性疼痛以及功能性疼痛等
①伤害感受性疼痛:就是伤害性刺激引起得短暂疼痛,可以引起自主神经反应与回缩反射,就是十分重要得生理性感觉。
②炎性疼痛:包括关节炎性疼痛与术后疼痛,就是组织损伤与炎症引起得自发性疼痛与超敏感性疼痛。
③神经病理性疼痛:就是由神经系统原发病或功能紊乱所致得自发性疼痛与超敏感性疼痛。分为三类:1、外周神经病理性疼痛 2、中枢神经病理性疼痛 3、交感神经维持性疼痛
④特发性疼痛与心因性疼痛得实例就是肌筋膜疼痛综合征与躯体形式得疼痛障碍。
⑤功能性疼痛:就是由正常神经信号得异常中枢处理所致得超敏感性疼痛。
四、疼痛患者得体格检查
㈠头面部检查
㈡颈项部检查:①椎间孔挤压试验②臂丛神经牵拉试验③压顶试验④引颈试验
㈢肩及上肢检查:①杜加征,也称搭肩试验。让患者将手搭于对侧肩上,如果肘部不能接触胸前臂,则为阳性,见于肩周炎与肩关节脱位。②雅格逊征③屈肌紧张试验④密勒征⑤拇指屈收试验
㈣胸、背、腹部检查
㈤腰、骶、臀部检查:俯卧位:①梨状肌紧张试验②股神经紧张试验:检查者一手固定俯卧位患者得盆骨,另一手握踝,上托大腿后伸(膝关节伸或屈),如出现大腿前方放射痛,即为阳性,表示股神经根(L2~L4发出)有受压可能③伸腰试验④腰大肌痉挛试验⑤跟腱反射 仰卧位:①屈颈试验②直腿抬高试验:患者仰卧,两下肢伸直,检查者一手扶患者膝部使腿伸直,另一手握踝部徐徐上举,若上举达不到正常高度(70~90度),并出现腰痛与同侧下肢放射痛,为阳性。多见于腰椎间盘突出症③直腿抬高加强试验④仰卧挺腹试验⑤梨状肌紧张试验(内旋髋试验)⑥盆骨分离及挤压试验⑦“4”字试验(盘腿试验)⑧膝腱反射⑨足背伸肌力与伸拇肌力⑩足趾、足背及小腿得感觉⑾下肢病理反射
㈥髋与下肢检查:①大腿滚动试验(高芬征)②“4”字试验③欧伯试验④浮髌试验⑤膝关节分离试验⑥麦克马瑞试验(半月板弹响试验、回旋研磨试验)⑦足内外翻试验⑧跟骨叩击试验⑨跖骨头挤压试验
五、36页测量表自己瞅瞅
六、疼痛得药物治疗(41页)
⑴非甾体抗炎药:①阿司匹林,适应证:伴有炎症反应得轻度或中度疼痛,为治疗风湿热得首选药物。不良反应:a、胃肠道反应 b、过敏反应 c、肾损害 d、肝损害 e、水杨酸反应 禁忌症:严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏症、血友病、有出血史得溃疡患者
②吲哚美辛(消炎痛)适应征:关节炎、解热。不良反应:a、胃肠道反应 b、神经系统损害 c、肾损害 d、各型皮疹 e、造血系统受抑制而出现再生障碍性贫血 f、过敏反应 。禁忌症:活动性溃疡病、溃疡性结肠炎、癫痫、帕金森病及精神病、肝肾功能不全等
③布洛芬④双氯芬酸钠⑤酮洛酸:适应征:术后剧痛或癌症晚期疼痛、急性肌肉骨骼疼痛⑥美洛昔康,适应征:类风湿关节炎、疼痛性骨关节炎得症状治疗⑦塞来昔布,适应征:各种急慢性疼痛,不良反应:上腹部疼痛、腹泻、消化不良⑧帕瑞昔布⑨氟比洛芬酯:术后镇痛
⑵糖皮质激素类药:慢性炎症性疼痛、抗炎与免疫抑制①地塞米松,不良反应:长期或大量使用可致肥胖、高血压、胃与十二指肠溃疡、骨质疏松、水钠潴留、精神异常②泼尼松龙,适应征:炎症性疼痛、免疫性疼痛③甲泼尼龙④利美达松⑤曲安奈德 超长效得激素
⑶阿片类镇痛药,中枢性、麻醉性镇痛药①吗啡,适应征:胆绞痛、心源性哮喘、止泻、麻醉与手术前给药。不良反应:呼吸抑制、平滑肌得激动作用、急性中毒、成瘾性与耐受性。中毒得症状:昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、两侧对称,或成针尖样大,血压下降、发绀、尿少、体温下降、皮肤湿冷、肌无力。纳洛酮拮抗。②哌替啶,适应征:适用于各种剧痛,内脏绞痛与阿托品配伍。不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛得治疗。③芬太尼④羟考酮⑤布托啡诺
⑷类阿片类镇痛药:曲马多
⑸抗癫痫药:神经病理性疼痛。①卡马西平②加巴喷丁③普瑞巴林,用于治疗糖尿病性神经痛与带状疱疹后神经痛
⑹抗抑郁药:慢性疼痛得抑郁症病人①阿米替林②多塞平③氟西汀④帕罗西汀
⑺局部麻醉药①利多卡因 400~500mg②布比卡因150mg③罗哌卡因200mg④氯普鲁卡因
⑻其她①神经破坏药②骨骼肌松弛药③可乐定④氯胺酮⑤维生素 维生素B12主要用于神经性疼痛⑥胶原酶多用于经保守治疗无效得椎间盘突出症⑦高乌甲素:非麻醉性镇痛药,镇痛作用强
七、神经阻滞治疗
并发症:局麻药中毒、神经性休克、出血、神经或周围组织损伤、感染
禁忌症:组织部位得感染、炎症或全身感染、出血倾向、对所用药物有过敏史、条件不足
⑴眶上神经阻滞:适用于眶上神经痛、额部带状疱疹后神经痛及该范围癌性疼痛。
⑵眶下神经阻滞:同(1)(上变为下)
⑶上颌神经阻滞:同上、上颌神经痛、术后疼痛、创伤疼痛、放疗后疼痛
⑷下颌神经阻滞:同上、下颌神经各支分布区域疼痛、外伤性疼痛、放疗后疼痛、
⑸舌咽神经:舌咽神经痛、肿瘤转移性疼痛、
⑹半月神经节:同①,三叉神经痛、面部带状疱疹、面部外伤痛、放疗后疼痛、伽马刀治疗或颅内血管减压术后顽固性疼痛
⑺星状神经节
⑻肋间神经
⑼椎旁神经
⑽腰交感神经
⑾后面得神经阻滞自己个儿综合以上适应征蒙！
八、带状疱疹(HZ)及带状疱疹后神经痛(PHN)得临床特点:
HZ好发于春季,多数患者患区剧烈疼痛,随后出现皮肤疱疹,少数患者可先疱疹后疼痛,HZ临床过程可分为:前驱期、疱疹期、恢复期、后遗神经痛期
PHN患者在急性期HZ过后受累区残留有剧烈疼痛,性质多样。多伴有痛觉过敏与疼痛异常。
治疗:急性期HZ得治疗原则:抗病毒、镇痛、抗炎、保护局部皮肤、防止继发感染、预防后遗痛。A、药物治疗:阿昔洛韦、泛昔洛韦、糖皮质激素等。b、神经阻滞 c、局部治疗 d、VZV疫苗与血清抗体
PHN得治疗则应在对患者进行全面评估得基础上,采取个体化得综合治疗方案。a、药物:一线有三环类抗抑郁药、抗癫痫药,阿片类镇痛药、局部用药、神经修复调节药、神经营养药、其她。b、神经阻滞 c、神经毁损 d、物理疗法 e、心理疗法 f、其她 g、预防
九、复杂性区域疼痛综合征(CRPS):因局部损伤引起得伴随病理性疼痛、运动功能低下、皮肤血运影响、组织营养不良等一系列改变。分两型,CRPSⅠ型、CRPSⅡ型
临床表现:两型均以感觉神经、自主神经与运动神经功能异常得三联征为其特征,可伴有骨骼与营养改变、血管舒缩功能异常。
CRPSⅠ型:症状:a、烧灼样疼痛 b、感觉神经症状 体征:a、运动功能障碍 b、发汗功能障碍 c、皮肤营养障碍 d、血管舒缩功能障碍
分期:急性期、营养障碍期或缺血期 、萎缩期
CRPSⅡ型:症状:a、疼痛 b、痛觉过敏与痛觉异常 体征:a、自主神经功能紊乱 b、营养性改变 c、可有相应神经受损得表现
十、糖尿病性神经病变临床表现
以周围神经病变多见,有单发性神经炎与多发性神经炎两类。前者一般不对称,后者以对称性、多发性末梢神经炎多见。主要临床表现为感觉障碍、运动障碍、自主神经功能障碍。
十一、颈椎病得分型
神经根型(最常见) 1、症状:发自颈部、通过肩部向上臂、前臂与手指得发射痛,受压明显得还可出现疼痛区域得麻木。2、体征:肩关节上举受限、肌肉痉挛性收缩,有麻木感得区域可以出现感觉减退,受累神经支配区域得肌力也可出现减退,早起腱反射亢进,后期则减弱或消失。 3、特殊检查:a、臂丛牵拉试验阳性b压头试验阳性4、X线5、肌电图
脊髓型1、症状:走路不稳,双足有踩棉花样感觉,四肢麻木,大小便困难,除四肢症状外,往往有T1以下得皮肤感觉减退、胸腹部发紧。2、体征:四肢肌张力升高,下肢明显,多为双侧,有时上肢得突出症状就是肌无力与肌萎缩,并有根性感觉减退,而下肢肌萎缩不明显。主要表现为肌痉挛、反射亢进,出现踝阵挛与髌阵挛。3、特殊检查:X线、MRI
椎动脉型1、症状:头痛与眩晕可同时出现、视觉障碍、突然摔倒,发病时患者意识清晰。2、体征:可有颈动脉压痛点3、特殊检查:引颈试验、旋颈试验4、X线
交感型 1、症状:a头部症状b眼耳鼻喉部症状c胃肠道症状d心血管症状e面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒、或发热,有时感觉疼痛、麻木,但就是又不按神经节段或走行分布。2、体征:颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围得软组织压痛。
十二、颈椎病得治疗:1、一般治疗2、药物3、颈椎牵引疗法4、物理治疗5、注射疗法6、介入治疗7、手术治疗
十三、肩周炎临床表现:1、症状a肩部疼痛,昼轻夜重b肩关节活动受限c怕冷2、体征:a压痛,冈上肌腱、肱二头肌长/短头肌腱及三角肌前后缘均可有明显压痛b活动受限,以外展、外旋、后伸最明显c肌肉痉挛与萎缩
治疗:1、锻炼与理疗2、药物3、局部注射4、肩关节松解5、手术
㈠、臭氧介入治疗得适应症,禁忌症,并发症、
(1)适应症:A持续得下腰痛与(或)根性疼痛,经保守治疗2个月无效。
B、 支配区得麻木或感觉迟钝,轻度得肌肉萎缩及明确得根性刺激体征。
C 、影像学证实:a与症状相关得小到中型得腰椎间盘突出外科术后复发得残余椎间盘与(或)纤维增生性瘢痕。
(2)禁忌症:同胶原酶化学溶解术。
(3)并发症:A穿刺相关并发症 神经损伤、硬膜囊损伤、出血、感染等。
B臭氧注射相关并发症 近年来有少量文献报导 出现腹胀、脑血管气栓、注射后疼痛等并发症。
㈡ 射频介入治疗得适应症与禁忌症。
(1)适应症:a腰椎间盘突出症 经保守治疗3个月以上无效得慢性下腰痛与(或)有下肢根性症状得患者,纤维环撕裂或包含性间盘经椎间盘造影诱发阳性结果得患者。
b 颈椎间盘突出症 c神经性疼痛d神经病理性疼痛。
(2)禁忌症: 严重椎管狭窄;突出物明显钙化;x线检查显示椎间盘低于正常高度三分之一;椎间盘突出伴游离;有明显进行性神经症状或马尾症状;合并精神或严重心理障碍。具有以上情况之一,则不宜行该治疗。
㈢神经射频介入治疗得注意事项:1、射频热凝毁损完成后,退出射频针,嘱患者留院观察2小时。
2、可能会有个别患者发生术后出血应密切观察患者。待完全停止出血后才能出院。3术后两周患者可能出现不适感。4少部分患者术后会有感觉缺失。
㈣胶原酶化学溶解术得作用机制,适应症与禁忌症,并发症。
(1) 作用机制 :当外源性胶原酶以酶原得形式大量注入病变得椎间盘,便被其中得酶激活物激活。胶原酶被激活后作用于胶原分子得全部3条α-链,据氨基酸端四分之三处将胶原分子水解为四分之三与四分之一两个片段,使之溶解度增加,易解链变性被其她蛋白酶水解,最终降解为相关得氨基酸,被血浆中与吸收。由于椎间盘得总体积明显缩小,从而使突出物减少或消失,对神经组织得压迫得以缓解或消除,临床症状得以消失或改善。
(2) 适应症:a典型得根性痛 b受累神经皮肤节段感觉异常 c神经牵拉征阳性 d 神经物理学检查:可有肌萎缩、肌无力、感觉异常、反射改变。eCT 或MRI检查为阳性结果并与临床症状体征有一至性f 病程达2周以上经三个月以上保守治疗无效或经保守治疗有效,但每年发作两次以上者g经外科手术治疗后再发根性痛,经影像学诊断具有溶解适应症。
(3)禁忌症:过敏体质者,有明显脊髓损伤或马尾神经损伤表现者,有代谢性疾病未控制者,椎间盘炎或椎间隙感染者,有心理或精神障碍者,骨性椎管狭窄或椎间孔狭窄者,后纵韧带骨化黄韧带肥厚者,椎间盘钙化或游离者,孕妇或14周岁以下得儿童,重要脏器功能不全者,凝血功能障碍者。
(4)并发症:a药理相关因素 药物过敏反应、腰腿疼痛一过性加重、尿潴留与肠麻痹及术后神经根损伤等。b操作相关因素 血管神经根损伤、胶原酶误注入蛛网膜下腔及椎间隙感染等c术后脊柱失稳性腰腿痛。
㈠心理治疗得治疗方法及内容
1行为治疗,许多慢性患者常表现为与疼痛相关得行为,通过各种各种方法,消除患者原来得条件反射,建立新得条件反射与健康得行为。更强条患者得自我调节。
如不敢活动、禁止等。实通过分析患者得某些思想、在治疗过程中
2心理动力学疗法,实在治疗过程中,通过分析患者得某些思想、感情与问题,引到患者认识导致这些症状得原因,使患者产生顿悟,获得生活与抗病得勇气,从而使症症状消除与缓解。慢性疼痛不已单独使用可结合其她疗法。
3支持疗法,通过以示对患者得同情与关系难为鼓励与支持,使患者对意识产生信任感与树立信心愿意听从医师得劝说与指导,重新树立起自尊心与自信心。
真刀疗法得适应、禁忌、注意事项
适应;1)各种损伤所指得得软组织秥连或骨刺形成及由此产生顽固性疼痛。2)慢性肌肉韧带劳损得疼痛3)滑囊炎腱鞘炎引起得疼痛4)非脑源性得外伤性及痉挛及基金张引起得不就是与功能障碍。5)肌肉韧带骨化引起得疼痛6)因其临床症状得四肢关节骨刺
禁忌1)发热或局部全身感染着2)施术部位有难以避开得重要血管与重要脏器者3)有凝血功能障碍或有其她出血倾向者4)严重高血压糖尿病冠心病或重要脏器功能不全者5)定位定性不准者
注意1)必须明确诊断2)严格掌握禁忌与适应证3)bx具备扎实得解剖知识与熟练得操作技,防止误伤上N、A与健康组织4)bx严格无菌,防止感染,5)治疗前必须严格检查针刀防止刀刃或折断6)预防患者晕针7)注意术后出血8)防止术后重新粘脸
㈡偏头痛鉴别、特点
1特点:a头痛为多发性,间歇期无症状b 头痛多为一侧性,也有两侧同时出现,疼痛常局限于额部颞部及枕部,也可放射至颈部肩部c疼痛开始时或严重疼痛者多呈搏动性剧烈疼痛,然后转为持续性钝痛d有先兆症状得头痛出现可有先兆症状:视野缺损、闪烁暗点、躯体感觉减退、乏力、眼肌麻痹、面瘫、眩晕、出汗等舒马曲坦就是中重度偏头痛发作得首选药,中度、重度选麦角新碱
2鉴别:a丛集性疼痛:30-50岁,男多于女,刀挖样疼痛、搏动样疼痛。好发于眼眶、眶上、颞部,持续三小时以内,一侧得结膜充血、流泪流涕、前额部出汗(闪烁性暗点等)、瞳孔缩小。治疗常用曲普坦制剂(皮下注射》口服)抗抑郁药、抗焦虑药、吸氧。b紧张性疼痛:各年龄段,特别就是中年以后,男=女。束紧样、压迫样疼痛。好发于两侧头部,持续数小时到7天,肩部僵硬、头部肌肉紧张、头晕,治疗用肌松药、头痛体操。c、偏头痛:20-40岁,女多于男,搏动性跳痛,多为一侧头痛,数小时至数日,对光与声音敏感,恶心呕吐部分由一过性前兆,常用曲普坦制剂nsaids(轻症)
㈢丛集性疼痛得诊断标准与治疗。
1诊断:a至少有五次a-d标准得头痛发作b剧烈得单侧眼眶、眶上、与(或)颞部头痛,未经治疗持续15-180分钟c头痛伴有头痛侧得至少下列一项体征:同侧结膜充血与(或)流泪,同侧鼻塞与(或)流涕,同侧眼睑水肿,同侧前额与面部出汗,同侧瞳孔缩小与(或)眼睑下垂,躁动或不安宁d发作频率:从隔日一次到每天8次。
2治疗:以预防为主,常用得预防用药有维拉帕米如效果不佳则选用锂剂、麦角新碱、加巴喷丁等,急性发作期选用下列措施:a氧气疗法以面罩吸入100%得氧气,流量为7-10升|分,吸入10-15分钟后以60%-70%得疼痛症状可缓解。b药物治疗:舒马曲坦皮下注射用于急性发作期,阿米替林、碳酸锂、美西麦角、维拉帕米、尼莫地平用于慢行丛集行头痛得预防与治疗c神经阻滞疗法采用泼尼松龙加局麻药,行枕下注射,或枕大神经、枕小神经、眶上神经阻滞,颞浅动脉旁阻滞,痛点阻滞与星状神经节阻滞。
㈣三叉神经痛得临床表现、伴随症状、鉴别诊断、药物治疗
1临现:a疼痛部位, 疼痛在三叉神经分布区,单侧性,以第二支》第三支》第一支,右侧多于左侧。b疼痛性质,阵发性骤起骤停如刀割、针刺、撕裂、烧灼或电击样疼痛,剧痛持续数秒到1-2分钟,但有时可持续数小时至数天。发作频率不定,因病情发展而增多c发作时间,间断性发作,间歇时间可以就是数月或数年。复发多在面部得相同部位而且有扩散得趋势d诱发因素扳机点常位于同侧上下唇、鼻翼旁、牙龈等处,轻轻触摸或牵拉扳机点可激发疼痛发作e扳机点,受到非有害刺激可诱发疼痛。
2伴随症状:痛苦表情,皱眉咬牙,用手掌压颜面部,或突然停止说话、进食等活动,多次发作者可致皮肤增厚、粗糙、眉毛脱落并伴面肌与咀嚼肌阵发性痉挛、结膜充血、流泪及流涎。患者得情绪应激常会增加发作频率与疼痛得程度。神经检查一般无异常体征,少数有面部感觉减退。
3鉴别诊断:a继发性三叉神经痛,除了三叉神经分布区疼痛症状外多为持续性或阵发性加重,病人可有相应分布区感觉减退,角膜反射及听力减退,咀嚼肌力下降或萎缩
b舌咽神经痛 发作性疼痛,为针刺样、通电样疼痛,夜间痛约占半数,多见于吞咽食物时痛,发作时有唾液与泪腺分泌、发汗少数可出现晕厥c不典型面瘫疼痛常累及颈部皮肤呈持续性烧灼痒痛,无间歇期,无扳机点,多为双侧伴有自主神经症状d颞下颌关节病变,伴有关节功能障碍,在颞下颌关节处有压痛,无扳机点e丛集性疼痛,在鼻周周围,伴有流泪,鼻塞,流涕,脸红等症状,无扳机点多在夜间发作。
4 药物治疗:对首发病例与病史短症状轻得患者应首先考虑药物治疗。抗惊厥药如卡马西平就是治疗三叉神经痛得常用与有效药物。卡马西平需要长期服用,在治疗得第一年每月进行血常规检查一次,以后每三个月检查一次,如果红细胞、白细胞、血小板明显减少,应当停药,停药后可以很快恢复正常。血常规异常多发生在治疗后得前三个月。其她还有苯妥英钠、加巴喷丁、奥卡西平等。
1、腰椎间盘突出症得分型:
膨出型、突出型、脱垂型、游离型、Schmorl结节及经骨突出型
2、腰椎间盘突出症得临床表现:
症状:⑴腰痛 ⑵坐骨神经痛①机械受压学说:机械压迫神经根就是引起坐骨神经痛得主要原因②化学性神经根炎学说:就是引起坐骨神经痛得根本原因③自身免疫学说⑶股神经痛⑷骶神经痛(马尾综合征)
体征:⑴腰椎侧突畸形⑵腰部活动受限⑶直腿抬高试验及加强试验阳性⑷神经系统表现①感觉异常②肌力下降③反射异常
特殊检查:X线平片、CT、MRI、电生理检查(肌电图)
3、腰椎间盘突出症得治疗:
⑴保守治疗:限期绝对卧床、骨盆牵引、糖皮质激素硬膜外注射、传统中医治疗、腰围固定保护与腰背肌锻炼 ⑵微创治疗:常用得技术包括射频热凝、等离子消融减压、激光汽化减压等 ⑶手术治疗:就是传统得后路开放手术,摘除髓核。主要适宜纤维环完全破裂、髓核脱垂、游离型椎间盘突出或马尾神经受压较重以及出现明显得肌力下降者,经严格保守治疗无效也可以考虑实行髓核摘除术。
4、膝关节骨性关节炎得临床表现、诊断、治疗
㈠临床表现:①症状 主要就是膝关节疼痛,初期轻微钝痛,以后逐步加重,活动时加剧,休息后好转。疼痛受周围环境温度变化得影响,大多喜热畏凉,关节僵硬不灵活,活动时有弹响与摩擦声。骨关节炎伴有滑膜炎时,关节内有积液,关节肿胀明显,疼痛加重。
②体征 关节主动或被动伸屈活动时疼痛,不同程度得活动受限,关节间隙压痛,磨髌试验阳性,关节腔有积液就是浮髌试验阳性,晚期关节周围肌肉萎缩,严重时出现关节畸形
③X线检查 早期无明显变化或仅表现为髁间隆突变尖。晚期关节间隙狭窄,关节边缘骨赘形成,骨端变形,关节面不平整,软骨下骨有硬化与囊腔形成。
④实验室检查 一般都在正常范围内。关节液检查可见白细胞增高,偶见红细胞。
㈡诊断:根据年龄、病史、膝关节疼痛得特点与体征,结合X线检查得影像学改变特点比较容易诊断,但须除外关节结核、肿瘤、风湿、类风湿等其她病变。
㈢治疗:骨关节炎随年龄得增长,结缔组织进行性退变,一般来说病理学改变就是难以逆转得,但适当得治疗可以延缓病变得发展或阻断恶性循环,缓解或解除疼痛,改善或恢复正常活动。
包括 一般治疗、药物治疗、痛点局部注射、物理治疗、关节腔内注射、手术疗法
5、跟痛症得临床表现
①跟骨痛②跟腱止点痛③足心痛跟下脂肪纤维垫炎
6、类风湿关节炎得诊断与鉴别诊断、辅助检查、治疗
临床主要表现为手与足得持久性系统性多关节炎
㈠诊断:主要依靠临床症状,典型表现为多关节得疼痛、僵硬、肿胀。①晨僵至少1小时,持续至少6周。②至少有3个或3个以上得关节肿胀持续至少6周。③腕关节、掌指关节或近侧指间关节肿胀6周或以上。④对称性关节肿胀。⑤手得X线片应具有典型得类风湿关节炎改变而且必须包括糜烂与骨质脱钙。⑥类风湿结节。⑦类风湿因子阳性。具备上述4项即可确诊。
㈡鉴别诊断:①脊椎关节病 强直性脊柱炎、银屑病关节炎、赖特综合征等。②感染性疾病 急性风湿热、细菌性心内膜炎、淋病性关节炎、病毒感染等。③代谢性疾病 甲状腺疾病引起得关节炎、痛风、假性痛风等。④结缔组织病 急性复发性血清阴性对称性滑膜炎、皮肌炎、硬皮病、系统性红斑狼疮等。⑤其她 淀粉样变性、血管免疫母细胞淋巴结病、口服避孕药引起得关节炎、结节病等。
㈢辅助检查:实验室检查①血常规:病情严重者,红细胞与血红蛋白有轻度或中度降低,贫血多数为正细胞色素型。②血沉与C反应蛋白:活动期升高,缓解期降低。③类风湿因子:75%得患者中可检测到为阳性,且滴度在1:80以上。④核抗原抗体:可检测到为阳性。⑤抗环瓜氨酸肽抗体:可测定为阳性。 影像学检查:MRI就是目前检测关节及软组织破坏程度得最好方法,可早期发现关节、软组织及软骨等得破坏。
㈣治疗:Ⅰ、一般治疗:适当休息、加强营养、加强锻炼,维护关节功能。Ⅱ、药物治疗:①非甾体抗炎药 包括布洛芬、萘普生、双氯芬酸等②缓解病情抗风湿药 包括甲氨蝶呤、环磷酰胺等③糖皮质激素④中药制剂⑤生物制剂 Ⅲ、外科治疗,可考虑手术 Ⅳ、心理与康复治疗
7、纤维肌痛综合征得临床表现、诊断、鉴别诊断
㈠临床表现:①共同表现:常有焦虑、抑郁、感觉异常、主观肿胀、肠道刺激症状、雷诺现象、精神变化等,25%以上得患者以感觉异常、主观肿胀为最常见。②广泛性疼痛与压痛③特异性表现:睡眠异常、疲劳、晨僵。
㈡诊断标准:①持续3个月以上得全身性疼痛,身体得左右侧、腰得上下部及中轴骨骼等部位同时疼痛时才认为就是全身性疼痛。②用拇指按压身体左右同一解剖部位18个(9对)压痛点中至少有11个出现疼痛。这18个(9对)压痛点部位就是:枕骨下肌肉附着处、斜方肌上缘中点、第5~7颈椎横突间隙得前面、冈上肌起始部,肩胛棘上方近内侧缘、肱骨外上髁远端2cm处、第2肋骨与软骨交界处,恰在交界处外侧上缘、臀上象限,臀前皱襞处、大粗隆后方、膝内侧脂肪垫关节折皱线得近侧 同时具有上述2项条件者,可诊断为纤维肌痛综合征。
㈢鉴别诊断:应与精神性风湿痛、慢性疲劳综合征、风湿性多肌痛、类风湿关节炎、肌筋膜疼痛综合症等疾病鉴别。
㈣治疗:患者教育、体育锻炼、药物治疗(抗抑郁药——阿米替林或氟西汀、抗惊厥药——加巴喷丁、中枢性骨骼肌肉松弛剂——环苯扎珠、α2肾上腺素能激动剂——可乐定与盐酸替扎尼定、镇痛药及非甾体抗炎药——可卡因或美沙酮或芬太尼等、镇静催眠药——地西泮等)、其她治疗(星状神经节阻滞、外周神经阻滞、痛点阻滞等)
8、肌筋膜疼痛综合症得临床表现、诊断、治疗
㈠临床表现:①局部肌肉痛,慢性持续性酸胀痛或钝痛。②缺血性疼痛③固定压痛点或扳机点
㈡诊断:依据临床症状与体征,美国得诊断标准如下:①肌腱得附着点或肌腹上有固定疼痛区与压痛点。按压痛点可引发区域性得不按神经根感觉分布得分散痛。②气温降低或疲劳时疼痛加重。③增加肌肉血流得治疗可使疼痛减轻。④排除局部占位性或破坏性病变。
㈢治疗:①一般治疗,注意休息、保暖、戒烟酒、适当得体育锻炼②病因治疗,去除病因③改善患部血液循环,可采用伸展运动、按摩、热疗等④消除扳机点,应用微创技术松解局部粘连⑤抗抑郁治疗。
9、强直性脊柱炎得临床表现、辅助检查、治疗
易感:HLA-B27
㈠临床表现:早期常有下背痛与晨起僵硬,活动后减轻,并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。Ⅰ、关节病变,多数首先侵犯骶髂关节,以后上行发展至颈椎 ①骶髂关节炎:表现为反复发作得腰痛,腰骶部僵硬感,间歇或两侧交替出现腰痛与两侧臀部疼痛,可放射至大腿,无阳性体征,直腿抬高试验阴性。直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛。②腰椎病变:下背部与腰部活动受限。体检可发现腰椎脊突压痛,腰椎旁肌肉痉挛;后期可有腰肌萎缩③胸椎病变:表现为背痛、前胸与侧胸痛,最终发展成驼背畸形。④颈椎病变:颈椎部疼
痛,沿颈部向头部、臂部放射。头部活动明显受限。⑤周围关节病变:多发生在大关节,下肢多于上肢,此外耻骨联合也可受累。Ⅱ、关节外表现 ①心脏病变:以主动脉瓣病变较为常见,当病变累及冠状动脉时可发生心绞痛②眼部病变:结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎③肺部病变:少数AS患者后期可并发上肺叶斑点状不规则得纤维化病变,表现为咳痰,气喘,甚至咳血,并可能伴有反复发作得肺炎或胸膜炎④神经系统病变:脊髓压迫症:AS后期可侵犯马尾导致马尾综合征,表现为下肢或臀部神经根性疼痛⑤肾及前列腺病变
㈡辅助检查:①实验室检查②影像学检查:X线检查对AS得诊断有极为重要得意义,约98%~100%得病例早期即有骶髂关节得X线改变,就是本病诊断得重要依据。
㈢治疗:①一般治疗,患者教育,康复体疗②药物治疗:非甾体抗炎药治疗、缓解病情得药物、生物制剂、糖皮质激素、注射疗法、物理治疗、手术治疗。
10、痛风就是长期嘌呤代谢紊乱与(或)尿酸排泄减少所致得一组代谢性疾病,痛风得临床特点为高尿酸血症、反复发作得急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎与关节畸形,累及肾脏引起慢性间质性肾炎与肾结石等。
11、癌痛得WHO“三阶梯”治疗、给药原则
①轻度疼痛:应用“第一阶梯”镇痛药物,以非甾体抗炎药(阿司匹林)与对乙酰氨基酚为主进行治疗,对炎症性疼痛、骨痛与某些内脏疼痛有效。必要时加用镇痛辅助药。
②中度疼痛:应用“第二阶梯”镇痛药物,以弱阿片类药物、可待因与曲马多进行治疗,也可并用第一阶梯得镇痛药与辅助药。
③重度疼痛:应用“第三阶梯”镇痛药物,主要就是强阿片类镇痛药物,例如吗啡、羟考酮、芬太尼与美沙酮等。
阿片类药物与非甾体抗炎药联合应用就是常用得方法。辅助药物包括抗惊厥药、抗抑郁药与抗焦虑药,适用于所有得三个阶梯,阿片类药、非甾体抗炎药与辅助药就是药物治疗癌痛得核心。
给药原则:①口服给药②按时给药③按阶梯给药④个体化给药⑤细节化给药
12、癌痛得镇痛药物副作用得防治
①恶心、呕吐:主要就是阿片类药物引起得,呈剂量依赖性与自限性。对于严重者可更换其她剂型得阿片类药物或改变给药途径,以减轻症状。常用得口服止吐药包括甲氧氯普胺、氟哌啶醇、氯丙嗪等
②便秘:就是长期应用阿片类药物得主要副作用。用药开始就需要应用缓泻剂积极预防,并需长时间使用,常用得通便药物包括润滑性药物多库酯钠、番泻叶与比沙可啶,刺激性药物酚酞含片,容积性药物植物纤维素,渗透性药物乳果糖以及大便软化剂。出现便秘后,应分析原因,针对原因联合缓泻药物积极治疗,包括应用职场栓剂与灌肠等。
③呼吸抑制:当出现呼吸抑制时,首先唤醒患者,给予疼痛刺激,可诱发呼吸。严重呼吸抑制,需应用纳洛酮拮抗。
④尿潴留:出现尿潴留后可首先应用非药物疗法,例如听流水声、会阴部热敷、膀胱部位轻度按摩、针灸等。无效时可插管导尿,如持续尿潴留则需要更换其她药物。
⑤瘙痒:可用抗组胺药,包括苯海拉明、异丙嗪等,阿片类药物轮换可减轻瘙痒发生,也可应用布托啡诺或纳洛酮治疗。基础治疗包括加强皮肤护理、穿着纯棉松软内衣等。
⑥镇静、认知障碍与幻觉:严重时需要减量或更换其她阿片类药物,也可使用小剂量中枢兴奋药物治疗。
⑦阿片类药物引起得痛觉过敏:机制不详,在停药后易发生。
13、患者自控镇痛(PCA):即疼痛刺激出现,由患者启动镇痛控制器(PCA)得给药系统。该系统有一次性手动与微电脑输注泵两种,由麻醉医师设定给药剂量与给药时间,根据患者镇痛需要以实现个体化镇痛治疗。就是手术后镇痛得常用方法,目前已广泛用于癌痛治疗。
给药途径包括静脉PCA、硬膜外PCA、区域神经阻滞PCA、皮下PCA等。
静脉PCA常用负荷剂量,成人吗啡1~2mg,芬太尼0、02~0、03mg,舒芬太尼3~5ug或曲马多2~3mg。持续剂量一般为吗啡0、5~1mg/h,芬太尼10~20ug/h,舒芬太尼0、2~0、5ug/h或曲马多2~20mg/h,冲击剂量多为一次得负荷剂量。
14、术后镇痛得意义
①减少患者术后痛苦,符合以人为本得原则。
②使患者能早期进行术后康复训练,有助于术后短期与长期康复。
③良好得术后镇痛能提高患者恢复期生活质量。
④减少术后并发症发生率与死亡率。
⑤降低慢性疼痛发生率,促进患者得长期康复。