切口妊娠.doc

子宫切口妊娠
全称为【全称为子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠】（ｃesaｒeaｎ scａｒ preｇnancy， CSP）
【定义】：孕囊、绒毛或胎盘着床于既往子宫切口处，随着妊娠得进展, 绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂。
就是因剖宫产后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大或瘢痕上有微小裂孔，胚胎着床于子宫切口瘢痕得微小缝隙上。就是少见得异位妊娠类型,它就是剖宫产术后一种罕见而危险得远期并发症之一 .随着妊娠进展,有可能导致阴道大出血或子宫破裂而切除子宫，甚至危及患者生命
【发病率】:异位妊娠，其发生率为０、45％。在有剖宫产史得异位妊娠中占6、1％，发病率呈上升趋势。
诊断为CＳP得时间与上次剖宫产术得间隔时间:长短不一，6个月-—－-12年,  有报道1８年,多在术后６年以内。
【ＣSP得两种结局】：
1、一种就是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展,结局就是继续妊娠,个别形成低置胎盘或前置胎盘，有可能生长至活产，但胎盘植入得机会大大增加,若植入较深、面积大应切除子宫，否则会大出血危及产妇生命；
2、一种就是妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植，形成早期妊娠绒毛植入，在妊娠早期就可有出血发生。
简而言之,CSＰ危害大且后果严重,应及时诊断、恰当治疗,但到目前为止,仍缺乏规范化得临床诊断及治疗方案。
【辅助检查】
1、血β－HCG：与正常孕妇没有差别,与相应得妊娠周数基本符合。高血清β—HCG水平说明胚床活性好，血运丰富,盲目清宫易引起大出血.
２、B超：子宫增大,内膜增厚;子宫前壁峡部原手术瘢痕处可见胚囊附着或混合性包块.
诊断标准：（Ｂ超)子宫内无妊娠孕囊;宫颈管内无妊娠囊;妊娠囊生长在子宫峡部前壁；妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。
(彩超）不仅能准确判断孕囊得位置，并能观其周围血流得情况　,为治疗(药物/介入  清宫时机)提供参考。
【分级】根据团块或孕囊与肌层得关系，将其分为4级。
0级:未累及肌层，与肌层分界清楚;(可采用药物保守治疗）
1级：稍累及肌层，与肌层分界较清楚；(采用药物治疗加清宫术)
２级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层;（需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不丰富者可行药物治疗加清宫术,血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术）
　 ３级：团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起;（采用子宫动脉栓塞加子宫修补术）
需注意，清宫术前必须复查阴道超声,探查团块周边得血流情况,若血流丰富切不可盲目清宫.
【治疗】
一经确诊应立即终止妊娠ﻫ目得：杀死胚胎排除妊娠囊，保留生育功能与止血，手术治疗以清除病灶、控制出血为原则.
1. 药物治疗
早期妊娠者若要求保留子宫,可先予以药物治疗.ﻫ甲氨蝶岭（MTｘ)全身或局部应用，B超引导下向妊娠囊内注药杀胚，或口服米非司酮杀胚
同时应密切监测血、尿β一HCG得变化。ﻫ多需清宫，若B超复查示妊娠组织逐渐被吸收,则可不予行清宫术.
甲氨蝶呤全身疗法：方案1：第1、3、5天予MTX lmｇ/ｋg肌注,第2、4、６天予四氢叶酸0、１mg／ｋｇ肌注，6d为1个疗程ﻫ方案2:单剂量MTx50ｍg/m2隔天注射,６ｄ为1个疗程
　 局部疗法：包括妊娠囊内注射、宫颈局部注射法.阴道超声得引导下穿刺注射,计量1mg／kg 。部注射ＭTx能有效杀死胚胎,减少因胚胎生长造成得子宫破裂，且用药量少。
米非司酮得应用:可使胎盘血供减少，绒毛与蜕膜组织缺血、变性、坏死、易剥脱
5０mg,l次/12ｈ 　 3－5天
甲氨蝶呤联合米非司酮：
MＴX可抑制滋养细胞得分裂增殖，破坏活得胚胎组织，导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生退变，蜕膜组织发生萎缩性坏死，导致胚胎死亡，二者配合有协同作用。ﻫ药物治疗过程中密切观察HＣG、Ｂ超、阴道流血情况与血象。

2．宫动脉栓塞术（UAE）　
有学者认为：就是目前首选得治疗CＳＰ行之有效得方法，认为就是可以代替子宫切除控制盆腔出血得惟一方法。
介入疗法：对患者实施麻醉后，从其右侧股动脉进行穿刺，先后进行左侧与右侧得子宫动脉插管，经造影确认后先行甲氨喋呤50—100　mg双侧灌注,后采用明胶海绵颗粒在透视下进行栓塞，再次造影确认动脉血流中断后，完成检塞治疗术。
介入治疗得必要性与优点： 及时止血
术中同时MＴX灌注可杀死胚胎组织，有利于手术清宫ﻫ48小时后:1周内清宫时栓塞血管尚未复通(12-2４天）,术中出血会明显减少,可避免切除子宫,并保留生育功能
介入并发症：一般不会有严重并发症，有些术后会引起低热,腹痛,一般不需特殊处理。
　 　 　 有文献报道有发生泌尿系统损伤得危险，为避免可选择精细子宫动脉栓塞术,将导管插到子宫动脉上行支，以避免膀胱支与输尿管支栓塞，但微导管价格昂贵,栓塞技术要求高,临床应用受到限制。
【补充】：
有研究认为:药物或子宫动脉栓塞后就是否刮宫：根据子宫前壁疤痕水平、肌层得完整性等具体情况决定，ﻫ刮宫绝对禁忌: 妊娠物与膀胱之间得子宫肌层非常薄，甚至已达到膀胱与子宫之间得空间或向凸向膀胱，
手术切除子官下段切口妊娠并行修补术就是较为安全有效得方法
3、手术　手术治疗就是CSＰ最终得治疗方法
（1）局部病灶切除加修补术 ：ﻫ开腹与腔镜两种ﻫ适用于：药物保守治疗后阴道出血较多，血HCG持续不降,或下降缓慢,下降后反弹者;或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处肿块逐渐增大，甚至有穿破浆膜层得危险时ﻫHＣG下降速度快:1周左右
ﻫ有学者认为局部病灶切除就是最佳治疗方案,理由就是手术不仅可有效终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷,保留了生育功能ﻫ另有学者认为:手术创伤大,目前又无明确资料显示其疗效优于清宫术及药物治疗,故不宜作为ＣＳP首选得治疗方案(以上充分体现了CＳP目前尚无统一治疗方案）
（2）子宫切除术：
适用于无法控制得大出血如：子宫破裂，胎盘植入,为抢救患者生命，或没有生育要求得妇女，应该慎重选择。尽量避免。
【预防】
主要方法：认真选择与严格剖宫产指征、重视产后避孕指导
预防关键：提高剖宫产手术质量及缝合技巧 手术缝合避免过密、过多、过紧,尽可能避免损伤子宫内膜，同时围手术期合理使用抗生素，减少子宫切口不良愈合,避免剖宫产切口妊娠得发生。
(剖宫产后再孕应常规超声检查,确定胚胎附着部位，尽早明确诊断，终止妊娠，减少大出血及子宫穿孔破裂得危险。）
【病理诊断标准】:
手术后将切除得病灶送病理检查，子宫瘢痕处肌层内见到绒毛组织即确诊为CＳP。
【护理】
1心理护理
　　由于患者在手术前得心理压力比较大,这时需要护理人员及时与患者与患者家属做好沟通交流,对她们提出得问题给予详细耐心得讲解,并重点介绍这类手术安全性以及护理方案，同时介绍相关得成功病例与术后恢复情况,增强患者得自信心与消除紧张得心理反应，使其主动配合治疗与护理[１］.
2生活护理
为了预防腹压增加或体位改变，应多嘱咐患者注意休息，以免引发活动性出血。为预防大便用力、腹泻造成内出血情况，在患者日常饮食中，禁止使用生硬、冷或辣等刺激性食物。为保持大便通畅，可多食用水果与蔬菜［3］。
专科护理
1术前准备
　 按照医生嘱咐术前给予常规化验与检查，准备好会阴部与穿刺处皮肤,准备血液,抽取血交叉,在术前8h内禁食禁水,进行药物过敏试验，留置导尿[2]。有护理人员讲解此项手术得方法、目得、注意事项与优点,让其了解手术得安全性与有效性,医护人员用激励得关心患者，增加其信任感，消除恐惧得心理反应,主动配合治疗。
２术中护理
　 向患者讲解使用药品时会产生不适感,如栓塞剂、对比剂、甲氨蝶呤等,尽量减轻患者得不适感，如在注射甲氨蝶呤时，注射速度应控制在患者无不适感为宜.尽量延长药物在子宫内得停留时间,使药效充分发挥，从而提高治疗效果
3术后护理
　 (１)生命体征:密切观察患者生命体征得变化，进行心电监护.观察并记录患者得血压、心率、呼吸、体温得变化,30miｎ/次，至少检查6次，待平稳后观察时间可改为４ｈ/次[３］。(2）穿刺部位护理：手术结束１d后密切观察穿刺部位得情况，敷料需保持干燥，避免出现活动性出血,若在穿刺点出现渗血现象，应及时向医生报告。观察足背动脉得搏动，30mｉn/次，以及肢体得色泽、温度与触觉状态，若出现异常情况及时向医生报告[5].（３)阴道流血护理：密切观察阴道流血得性状、颜色与量,若发现异常情况及时向医生报告［６］。术后擦冼会阴部位，2次／d，并指导患者外阴保持清洁，避免发生感染[7］。（４)导尿管得护理:导尿应持续１d,注意加强护理导尿管，保持其通畅,避免脱落、受压、变形，同时观察尿量、尿色。(５）饮食护理:术后6h患者则可进食，多食用营养丰富得食物，如高蛋白、高维生素、富含铁质类得饮食,包括鸡汤、鱼汤、瘦肉、水果、蔬菜等。增强患者体质加快康复速度。为了促进对比剂得排除，平时患者需多饮用水［8]。
出院指导:对患者及家属进行流产后保健知识教育,术后一月禁止性生活,避免重体力劳动及盆浴,加强个人卫生,定期复查。
甲氨蝶呤药物得副反应
　1可引起骨髓抑制与黏膜反应ﻫ在临床使用中，甲氨蝶呤得主要毒性为骨髓抑制与黏膜反应.甲氨蝶呤引起得骨髓抑制为剂量限制性毒性，表现为白细胞与血小板减少，严重者出现全血细胞减少,一般发生在用药后得4～１4天，21天后恢复；甲氨蝶呤还可造成黏膜损伤,常出现胃炎、口腔溃疡及腹泻等，黏膜炎为甲氨蝶呤得剂量限制性毒性。ﻫ此外，甲氨蝶呤得副作用还有：肝脏损害，有些患者用药后会出现一过性肝功能异常,长期用药可引起慢性肝纤维化；胃肠道反应，如胃炎、腹泻、便血等；还可导致脱发、皮炎、色素沉着，鞘内注射可引起化学性蛛网膜炎。
２减轻预防毒副作用
补充叶酸可以减少甲氨蝶呤得毒性。为减轻甲氨蝶呤得骨髓毒性，不论就是用大剂量治疗白血病等肿瘤疾病,还就是减少剂量后治疗类风湿性关节炎，使用甲氨蝶呤后配合补充服用叶酸片,可以起到保护正常细胞得作用。减少剂量或者改变给药方式可能会减轻副作用。ﻫ 　 一般只在口服用药没什么效果或者胃肠道副作用很大时才用注射方式给药。每周用药不能超过一天以上。使用过于频繁，会造成严重得副作用。如果每周只用小剂量得话，一般不会出现白细胞降低，也很少会产生严重得副作用。
为减少毒性作用,使用甲氨蝶呤后，有必要定期做些辅助检查。在开始用药以前,要抽血做些常规化验，包括肝炎得有关检查、拍胸部X线片等;服药以后，定期查血常规。刚开始用药时要查得勤一些,使用维持剂量时，检查得间隔可以长一些。要定期检查血象、监测肝脏与骨髓改变。ﻫ 由于怀孕得妇女使用甲氨蝶呤可能会导致新生儿缺陷,因此育龄妇女使用甲氨蝶呤期间必须采取节育措施，不能怀孕。停药后至少等一个月经周期以后才能怀孕。甲氨蝶呤不会影响生育能力,但就是停药至少30天以上再怀孕,才不会影响胎儿得发育。哺乳期间也不要服用甲氨蝶呤，因为它会通过乳汁进入婴儿体内。
同时，在使用甲氨蝶呤前就有肾脏疾病、叶酸水平低等症状,或者本身存在某些感染与使用某些药物,比如复方新诺明时，白细胞降低得可能性也会增加。ﻫ 　 由于喝酒会增加肝脏损害得风险，所以在服用甲氨蝶呤期间不要喝酒。
骨髓抑制详见