儿童糖尿病酮症酸中毒护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿童糖尿病酮症酸中毒护理查房,儿内科,了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识,分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例,掌握糖尿病酮症酸中毒的护理和急救,护理查房目的：,掌握糖尿病酮症酸中毒的健康教育,掌握胰岛素笔的使用注意事项,病例介绍,治疗及急救措施,护理诊断及相关措施,健康教育,查房内容,疾病相关知识,糖尿病酮症酸中毒,全球,每年有65000儿童确诊为1型糖 尿病（T1DM），是儿童最常见的内分泌疾病之一，其中多达 80%的儿童表现为糖尿病酮症酸中毒（DKA）,1,1 吕文山，崔岚巍.儿童和青少年 1 型糖尿病流行病学及治疗研究进展 J.国际儿科学杂志，2014，41（12）：127-130.,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）：,指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群。,是小儿糖尿病最严重的合并症，其病死率为 1%15%,2,。,2,卢贤秀.22 例小儿糖尿病酮症酸中毒临床急救及护理措施 J.中外医学研究，2013，11（12）：125-126.,概念：,什么是糖尿病酮症或酮症酸中毒？,体内胰岛素严重缺乏,葡萄糖不能作为能量被利用产生高血糖,人体自动分解脂肪产生能量,脂肪分解产生酮体,酮体不断蓄积，发生酸中毒,酸性产物,酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的,PH,值就会下降（,7.35,），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒,酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由,-,羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质,病因：,急性感染,治疗不当：自行减少或停用胰岛素,饮食失调及胃肠道疾病,各种应激状态，外伤、手术、精神刺激、心梗或脑梗等,10%30%,可无明显诱因,DKA,临床表现：,一般症状,典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降(即,“,三多一少,”,),约40糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态,体格检查时除见体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征,。,体重,减轻,多尿,多饮,多食,消化系统症状 食欲不振、恶心、呕吐。,呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深快，呈库斯莫氏（,Kussmonl,）呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。,神志状态,有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷。,脱水症状,脱水量超过体重,5,时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重,15,以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。,特殊表现,腹痛（特别是儿童）：少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。,低热,白细胞升高,血糖,明显升高，多在,16.750.0mmol/L,血酮,定性强阳性，定量,5mmol/L,，有诊断意义,血气分析,pH40ml/h,，补；尿量,40ml/h,，不补,3,）治疗前高于正常或尿量,30ml/h,，不补,4,）酮症酸中毒纠正后口服数日,注意！,开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。,因此,补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。,4.,补碱,PH7.1,或,CO,2,CP10mmol/L,补碱用,5,NaHCO,3,。,当,PH,7.2,或,C0,2,CP,13.5mmol/L,时停止补碱。,5.,抗感染,消除诱因是很重要的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因此即使未发现明确的感染灶，病人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。,6.,监测,严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志的变化,监测血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量,监测电解质，根据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量,7.,积极治疗各种并发症,休克,肺水肿,心肌梗塞,肾衰竭,脑水肿,病例介绍,治疗及急救措施,护理诊断及相关措施,健康教育,查房内容,疾病相关知识,病例介绍：,患儿，余某某，女，,10,岁。,主诉：头晕、乏力,2,天，频繁呕吐半天。,现病史：患儿于,2016,年,6,月,2,日无明显诱因出现乏力，伴头晕，偶有头痛，伴嗜睡，诉口有异味，在当地医院治疗未见好转，,6,月,4,日下午开始出现频繁呕吐,4,次，为胃内容物，,6,月,5,日,02:20,急来我院就诊，急诊以,“,呕吐待查,”,收入院。,既往史：既往体质差，近期小便偏多。,查体,：,T,不升,HR 152,次,/,分，,R 26,次,/,分,BP 81/64mmHg,嗜睡状态，重度脱水貌；皮肤弹性差；面色口唇苍白；双侧瞳孔对光反射迟钝；咽部充血；口腔有异味；双肺呼吸音粗；四肢肌张力正常。,辅助检查（急查）,：,动脉血气分析,：,K,+,：,5.8mmol/L,，,PH,：,7.05,，,PCO,2,：,8mmol/L,，,PO,2,：,138mmol/L,血糖,27.6mmol/L,，复查血糖为,28.4mmol/L,，追问病史中患儿近期消瘦,明显，有多饮多尿表现。,血生化,：,Na+,：,134.0mmol/L,血常规,：白细胞：,29.13,10,9,/L,尿常规,：尿糖,:,弱阳性,尿酮体,:(+),初步诊断,：,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）、休克,病例介绍,治疗及急救措施,护理诊断及相关措施,健康教育,查房内容,疾病相关知识,病情进展及诊疗救治,6.5 02:30,T,：不升,HR:152,次,/,分,R:26,次,/,分,BP:81/64mmHg,患儿因,“,头晕、乏力,2,天，频繁呕吐半天,”,入院。入院时患儿未嗜睡状态，双眼瞳孔扩大，对光反射迟钝，重度脱水貌，咽充血，口腔有异味，双肺呼吸音粗，肠鸣音正常。立即予休克体位、给氧、上心电监护，头偏向一侧，保持气道通畅，记,24h,出入量，告病危。完善相关检查；立即建立两条静脉通路，遵医嘱给予补液扩容抗休克、护心护肝等治疗。,NS 200ml ivgtt,GS 500ml+10%Nacl 20ml,10%kcl 10ml ivgtt,GS 100ml+CP 0.5g ivgtt qd,GS 100ml,T.A.D 0.6g ivgtt qd,6.5 03:30,血气分析,PH,：,7.05,，,PCO,2,：,8mmol/L,，,PO,2,：,138mmol/L,，血糖,27.6mmol/L,，复查血糖为,28.4mmol/L,，追问病史中患儿近期消瘦明显，有多饮多尿表现。诊断糖尿病合并酮症酸中毒明确。,立即停用所有含糖液体，改生理盐水输注，测血压正常后予小剂量胰岛素持续静脉泵人，患儿渐转清醒。密切监测血糖变化，,根据结果调整胰岛素用量,。密切监测体温变化及白细胞计数，根据结果使用抗生素治疗。,NS 100ml+RI 12.5U 20ml/h,静脉泵入,NS 150ml+,无菌用水,150ml ivgtt,NS 50ml+5,NaHCO,3,20ml ivgtt,6.6 09:20,T,：,37.4 HR:99,次,/,分,R:20,次,/,分,BP:106/65mmHg,患儿神清，精神食欲好转，尿量恢复正常，无脱水征。今停病危，告病重，停氧气吸入，停泵入胰岛素，给予诺和笔皮下注射速效及长效胰岛素，监测三餐前后及夜间、凌晨血糖情况，,根据结果调整胰岛素用量。警惕低血糖。,门冬胰岛素,3U,皮下注射 三餐前,地特胰岛素,5U,皮下注射 每晚,10,点,测末梢血糖,q8h,6.,14,09:,00,T,：,37.,0,HR:99,次,/,分,R:20,次,/,分,BP:10,7,/6,8,mmHg,患儿精神,、,食欲,、睡眠均可,，,大小便正常,，,生命体征平稳,。,血糖控制良好，家属要求出院。根据患儿平常的饮食习惯和运动量，给患儿制定饮食计划和运动疗法，教会家属独立进行血糖监测,、,胰岛素的注射及预防低血糖的自救措施后给予办理出院手续。,病例介绍,治疗及急救措施,护理诊断及相关措施,健康教育,查房内容,营养失调,低效性呼吸型态,(,深大呼吸,),焦虑,知识缺乏,有并发低血糖的危险,护理诊断,护理诊断,营养失衡：低于机体需要量 与胰岛素分泌或作用,缺陷引起电解质紊乱有关,护理目标,食欲改善，血糖控制在理想范围内,护理措施,1,）监测并记录患儿的进食量,2,）遵医嘱给予糖尿病饮食，确定病人的热量需要，制定病人饮食计划,3,）鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲,4,）必要时遵医嘱静脉补充胃肠外营养,护理评价,6,月,6,日患者食欲较入院明显改善，血糖控制在理想范围内,护理诊断,低效性呼吸型态,(,深大呼吸,),与酮症酸中毒有关,护理目标,患者酮症酸中毒纠正，呼吸平稳,护理措施,1,）,严密观察患儿的呼吸频率、节律、深浅度的变化，监测血氧饱和度，做好护理记录,2,）持续吸氧，密切观察患者紫绀有无改善,及时调整氧流量，注意保持呼吸道通畅；,3,）暂禁食,护理评价,6,月,6,日患者酮症酸中毒纠正，呼吸平稳，行糖尿病饮食,护理诊断,焦虑 与担心疾病预后有关,护理目标,焦虑症状减轻或消失,护理措施,1,）宣教疾病相关知识,2,）观察患儿及家属情绪反应，及时予心理支持,3,）介绍成功病历，帮助树立战胜疾病信心,4,）对患者取得的成功给予赞扬和鼓励,5,）及时反馈病情好转的信息，帮助患者树立对待疾病的信心,护理评价,6,月,7,日焦虑缓解，积极配合治疗。,护理诊断,知识缺乏 与缺乏与疾病相关知识有关,护理目标,患者掌握疾病的知识与自我管理的方法,护理措施,1,）宣教疾病相关知识,2,）饮食宣教，根据自身情况选择合适的食物，达到使血糖平稳的效果,3,）运动宣教，选择恰当的运动强度，适量运动,4,）加强用药指导，指导胰岛素的用法用量,5,）规律监测血糖，及时了解病情,护理评价,6,月,12,日患者基本掌握疾病知识，能口述自我管理的方法,护理诊断,潜在并发症：低血糖反应,护理目标,能够预防低血糖反应或发生时能够及时处理,护理措施,1,）密切监测血糖变化,2,）遵医嘱正确注射胰岛素,3,）告知低血糖反应的诱因，指导其了解低血糖反应的症状及处理措施,4,）随身应备急救卡及糖果等食品，以防发生低血糖是可以及时自救,护理评价,6,月,12,日基本了解低血糖反应症状，住院期间未发生低血糖反应,疾病相关知识,治疗及急救措施,护理诊断及相关措施,健康教育,查房内容,患了糖尿病该怎么办？,“,五驾马车,”,治疗缺一不可：,饮食控制,、,合理运动,、,药物治疗、,血糖监测,、,自我管理教育,39,1.,饮食指导,计划饮食，控制总,热量,患,儿多为低年龄，自制性差，饮食控制,，是,缓解症状的捷径。在短期内酮症,酸中毒,得以,纠正。,要鼓励,患儿早进食，但须计划饮食量：饮食总热量分配,碳水化合物,50%,、蛋白质,20%,、脂肪,30%,，全日热量分,三餐,，早、中、晚分别占,1/5,、,2/5,、,2/5,。,餐,前,30 min,要查一,次微量,血糖，,;,空腹血糖,11.1,mmol,/L,，临床要注意减少,主食,的摄入,量，,特别是要严格分配晚餐热量，,饮食,定量定时，患儿不额外增添食物，并限制纯糖及,饱和脂肪酸,的摄入量，详细记录饮食,量。,【3】,3,付晓杰.研究儿童糖尿病酮症酸中毒急救与护理J.糖尿病新世界，201,5,，,23,（,6,）：,169,-1,71,.,总结几句话,2,.,合理运动,有氧运动,消耗葡萄糖、动员脂肪、调整心肺,运动的类型,无氧运动,氧气不足使乳酸增加，导致气急、肌肉酸痛等,运动的时间,从第一口饭算起餐后,1,小时左右,早餐后运动效果最好,晚餐后运动,消耗多余能量,晨练不宜过早、不宜空腹,运动强度和频率,每周,35,次，每次,30,分钟左右的中等强度运动,进行中等强度运动时心率应该达到最大心率的,60%70%,自我感觉：周身发热、微微出汗，但不是大汗淋漓,建议测算运动时的,脉率,=170-,年龄,3,.,药物治疗,注射胰岛素需要注意什么？,提高自我管理技巧：,定期监测血糖，不随意停药，在保证血糖达标的前提下尽量减少胰岛素剂量,根据血糖情况加餐或分餐,注射胰岛素后勿忘记或延误进餐,注射方面：,注射预混胰岛素时应充分混匀，直到药液呈均匀白色雾状为止,注射完毕一定要拔下胰岛素注射笔上的针头，盖上笔帽，集中带回医院处理,注射部位注意轮换,胰岛素的储存方式,冷藏,2-8,C,25,C,以下室温,(28,天,),避免过冷或过热,应注意不能放在冰箱冷冻室内！,4,.,血糖监测,血糖仪操作流程：,手指消毒,插入试纸,2.Title,准备采血器,（,1,）,（,2,）,（,3,）,（,4,）,（,5,）,（,6,）,采 血,用试纸头接触,血液自动吸血,5,秒显示,结果,低血糖的危害：,性格变异、精神异常、痴呆,心律失常、心梗、脑梗,低血糖昏迷过久可致死亡,低血糖,高血糖,高血糖的危害：,糖尿病急性并发症，来势凶险,糖尿病慢性并发症，致死致残,血糖控制到多少才合适？,理想,尚可,差,空腹血糖（,mmol/L,）,4.4,6.1,7.0,7.0,非空腹血糖（,mmol/L,）,4.4,8.0,10.0,10.0,糖化血红蛋白（,%,）,7.5,空腹血糖莫过七餐后血糖莫过十糖化蛋白三月查切记不要超过七,5,.,自我管理,低血糖,非糖尿病患者：,血糖,2.8mmol/L,（,50mg/dl,）,糖尿病患者：,血糖,3.9mmol/L,（,70mg/dl,）,什么是,低血糖,？,胰岛素用量过大或在注射胰岛素后作用最强的时间内，如没有按时和定时进餐，或增加活动量后可引起低血糖,。,低血糖的症状,出汗,发抖,不友好,心慌,头痛,焦虑,饥饿,急躁易怒,低血糖的处理,先测血糖；,无法测定血糖时暂按低血糖处理,立即食用,15g,含糖食品,（葡萄糖为佳）,测血糖一次,15,分钟后,血糖,3.9mmol/L,症状未解除,迅速至医院就诊,并注射葡萄糖,重复一次,血糖,3.9mmol/L,，,症状好转,，,离下一餐至少还有,1,小时,还需要吃含,15g,碳水化合物,和蛋白质的食物,长期持续的低血糖,(6,小时,),将导致脑组织不可逆的,损害和功能丧失,低血糖的预防,养成良好的生活习惯,制定合理的血糖控制目标,加强血糖监测,外出随身携带预防低血糖的食物及急救卡,频发低血糖时及时就医,我的姓名,:,紧急联系人姓名,:,电话,:,地址,:,我患有糖尿病，若发现我神志不清或行为异常，可能是低血糖反应。我若能吞咽，请给我一杯糖水、果汁或其他含糖饮料,(,已随身携带,),。若,15,分钟内尚未恢复，请送我到医院并通知我的家人。若我昏迷不能吞咽了，切勿喂我食物，并请立即送我到医院及时通知我的亲人，谢谢您的热情帮助！,为了血糖达标，患儿及家属应做到的是,平衡膳食，选择多样化，控制总热量，少食多餐,进行适度运动，养成良好的习惯,根据医生的建议注射胰岛素或服用药物，将血糖 血压、血脂控制在目标范围内,定期监测血糖、血压、血脂,学习糖尿病知识，掌握低血糖的预防与,急救措施,讨 论,1.,提问,：,使用血糖仪时采集血样有哪些注意事项？,注意事项,血样采集：,用酒精消毒或用温水洗净手后采取血样，待完全干燥后方可采血。,选择手指两侧部分采血，这样采血疼痛减轻，血量充足。,每次不要在相同部位采集血样，以避免手指溃烂或皮肤变粗硬。,采末梢血检测（切忌用静脉血）。,保证足够的吸血量。,采血时不要过度挤压创口。手指取血正确方法是：从手指根部朝指尖方向挤血，切不可掐指尖取血，这是因为血液分为血清和血浆，掐血会导致血清多，使测量值偏低。,要确定试纸插到位，用力插试纸时，注意不要损坏或折弯试纸。试条插入后,2,分钟内完成操作。,2,.,提问,：,使用血糖仪时挤不出血怎么办？,原因及对策,1.,末梢循环差：可嘱病人温水洗手，下垂手臂等。,2.,采血深度不够：注意穿刺力度及角度,3.,挤血的技巧没掌握：采血前将手臂下垂,1015,秒，使指尖充血，待进针后，轻轻推压手指两侧血管至指前端三分之一处，让血慢慢溢出即可。过分挤压会挤出组织液，使测量结果假性偏低。,3,.,提问,：,皮下注射胰岛素时能不能用碘型消毒剂？,对局部皮肤应用酒精进行消毒，注意不能用碘型的消毒剂，因为胰岛素中的氨基酸遇到碘后，会发生变性，从而影响胰岛素的剂量和效果。,4,.,提问,：,胰岛素笔的注射部位有哪些？怎样真正做到皮下注射？,胰岛素注射部位的选择,腹部,在距肚脐,2.5,cm的两侧的一个手掌距离内注射,.,越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层,大腿外上侧,只能由前面或外侧面进行大腿注射,内侧有较多的血管和神经分布,手上臂外侧,臀部外上侧,人体正面,人体背面,注射时要捏起局部皮肤，垂直或者是倾斜,45,度进针，,5mm,针头不需捏起皮肤注射，真正做到皮下注射。,保证皮下注射，避免误入肌肉层,正确捏起皮肤的方法：,用拇指和食指捏起皮肤,不正确捏起皮肤的方法：,用多个手指捏起皮肤可能,会捏起肌肉层,谢谢聆听！,